中国では.食生活の変化や人口の高齢化に伴い.閉塞性動脈硬化症（ASO）を中心とする虚血性疾患の発症率が年々増加しており.最も重要な健康被害の一つとなっています。 末梢動脈閉塞性疾患（PAOD）とは.主に下肢のASOを指し.そのうち腸骨動脈に約30%.大腿動脈.N動脈.遠位動脈に70%.下腿動脈単独に15%程度発生します。 下肢動脈の慢性虚血患者のうち.30％はびまん性動脈硬化症であり.放置すると四肢の壊死や感染症.さらには切断に至り.重症の場合は生命を脅かすことになる。 1889年にJassinowskyが損傷した動脈を外科的に修復し.20世紀初頭にAlexis Carrrelが血管縫合の原理を確立したことが.血管外科の発展を支えたのである。 従来の開腹修復術（OR）には.血栓内膜剥離術.パッチ血管形成術.動脈間またはバイパス迂回術.解離性外動脈バイパス迂回術などがあります。 短い狭窄や閉塞病変に対しては.血栓内膜切除術.パッチ血管形成術.インターポジションなどを行い.長い狭窄や閉塞病変でも流入・流出路が良好な場合は.動脈バイパス迂回術を行う。 腹部や腸骨動脈の広範な狭窄や閉塞病変で.流入路や流出路が悪い場合は.腋窩外動脈-大腿動脈バイパス迂回術が適応となる。片側の腸骨動脈の広範な狭窄や閉塞病変で.流出路や対側の四肢動脈が良好な場合は.恥骨外大腿動脈-大腿動脈バイパス迂回術が適応となる。下肢動脈のびまん性病変では.選択的に静脈動脈化術が適応となる。 動脈間やバイパス流に使用される材料には.伏在静脈.頭静脈.橈骨動脈.内腸骨動脈などの自己材料や.ダクロン.ePTFE（拡張ポリテトラフルオロエチレン）などの合成材料が使用されます。 膝下動脈バイパス迂回術で自家血管が十分でない患者に対して.小口径動脈バイパス迂回術後のグラフト開存性を維持・向上させるために.ePTFE素材や吻合部位を変更したり.ePTFEと自家血管を用いて複合人工血管を形成することが最近行われるようになりました。 高齢者や手術リスクの高い患者では.通常半身麻酔や全身麻酔を必要とする開腹手術.より大きな外傷.術中の側副血行路の損傷.術中出血の多さ.手術時間が比較的長いなどの要因により.周術期の死亡率や合併症率が比較的高くなると言われています。 腹部大動脈-腸骨動脈バイパス術や大腿動脈バイパス術では.動脈の直径が大きいため.流出路が良好であれば.術後の開存率は高くなります。 大腿動脈.N動脈.下肢動脈の血行再建術では.自家伏在静脈が理想的なグラフト材料ですが.文献によると5年開存率は50～70％です。グラフト材料としてPTFEを使用した場合.術後中期の開存率はさらに低く.遠位吻合が上膝下N動脈であれば70%.下膝下動脈であれば12～54%.後者は救肢率が62%となっています 後者の場合.救肢率は62％～70％です。 動脈再建後の再狭窄や迂回路閉塞のある患者さんでは.全身状態が悪いために手術に耐えられない方もいらっしゃいます。 動脈再建後の再狭窄や橋梁閉塞のある患者さんでは.全身状態が悪く手術に耐えられない場合や.病変が広範囲で再手術ができないため保存的な治療を行う場合もあります。 経皮経管血管形成術（PTA）は1964年にDotterとJudkinsによって初めて報告され.現在.下肢の短区間の動脈狭窄に対して79％の成功率を誇っている。 下肢の短区間動脈狭窄に対する技術的成功率は79％～95％に達しています。 よく知られているBASIL（bypass versus angioplasty for severe ischemia of the leg）試験の結果では.重症虚血肢の患者において.術後切断を伴わない生存率の点で.PTAと動脈バイパス迂回が同等であることが示されている。 大腿表在血管のPTAの技術的成功率は95％以上ですが.大腿Nセグメント動脈の場合.病変の長さや臨床病期によって.PTA後3年の一次開存率（プライマリーパテンシー）は30～60％と幅があります。 PTA後の動脈壁の弾性収縮は.中長期的には開存率の低下につながるため.ステント.特にニチノールステントの登場は.この欠陥を改善したものです。 現在.末梢動脈に使用されているニチノール製ステントのほとんどはメッシュ構造で.SMARTステント（Cordis社.フロリダ州マイアミレイクス）.アブソリュート自己拡張型ステント（Abbott Vascular社.カリフォルニア州レッドウッドシティ）などがあります。 とLifestent NTステント（Edwards Lifesciences, Irvine, Calif.）を使用しました。 FDAが承認した表在性大腿動脈に使用するステントには.IntraCoil（ev3.Plymouth.Minn）とViabahn ePTFEコーティングニチノールステントがあり.より広く使用されており.前向き無作為化対照試験で示されている。 Viabahn stentはPTAに比べ.技術的成功率（95％と66％）.術後1年の開存率（65％と40％）.虚血症状の臨床的改善度が有意に高かった。 Subintimal angioplasty (SIA; percutaneous intentional extruminal recanalisation) は1989年にBoliaによって最初に紹介されました。この技術は過去20年間使用され.良好な臨床結果を得ています。 また.近年はSIAの手技や特殊なカテーテルも改良され.手術の成功率も向上しています。 治療部位に応じて.大腿動脈.N動脈.足背動脈.後脛骨動脈などのアプローチを選択することが可能です。 先端が爪状で鈍的剥離が可能なFrontRunner XP慢性完全閉塞カテーテル（Cordis社）と.血管内腔下への再侵入を容易にするOutBack LTD再侵入カテーテル（Cordis社）である。OutBack LTDリエントリーカテーテル（Cordis社）やPioneerカテーテル（Medtronic社）があり.血管内超音波（IVUS）と組み合わせることで.SIA手術の成功率を向上させることができる。技術的成功率は80～90％であり，大腿動脈より足趾動脈の方が成功率が低く，術後合併症は8～17％で，ほとんどが軽症であった。 術後1年間の臨床的成功率は50％～70％で.一次開存率は約50％.四肢救済率は80％～90％である。 したがって.SIAはPAODの治療において.創傷治癒と四肢救済を促進する一時的なバイパス迂回路として重要な役割を果たすと著者らは考えている。 インターベンションは広く行われていますが.石灰化プラーク.膝下動脈病変.術後再狭窄の治療は.インターベンションの材料と技術の開発の原動力となっています。 動脈プラークに対しては.現在.凍結形成術とカッティングバルーンPTA（CB-PTA）が利用可能です。 クライオ血管形成術は.バルーン血管形成術と液体亜酸化窒素でバルーンを膨らませ.治療部位のプラークを修正し.血管弾性を低下させ.局所血管平滑筋細胞（VSMCs）のアポトーシスを誘導する冷凍療法を組み合わせた治療法である。Scientific, Natick, Mass）が.PAODの治療薬として米国FDAに承認されました。 大腿動脈およびN動脈病変を有する102名の患者を対象とした多施設共同前向き研究において.PolarCath Systemは94％の成功率を示し.9％の患者のみがさらなるステント留置を必要とし.術後3年のフォローアップにおいて70名の患者で臨床開存率が75％に維持されています。 Cochraneのシステマティックレビューでは.やはりcryoangioplastyに肯定的な意見が多かったです。 反対意見としては.CB-PTAは機械的・生物学的効果により血管壁の弾性収縮や血管障害を軽減することで再狭窄を抑制するため.長期経過観察の観点からは従来のPTAよりクライオ血管形成術が優れているとは言えないとされています。 CB-PTAは.吻合部内膜過形成.伏在静脈バイパス迂回路内の病変.線維性・石灰化病変に対してより有効である。 AngioScore, Inc, Fremont, Calif)のPAOD治療薬として使用されています。 大腿動脈以下の動脈病変128例に対してCB-PTAを評価した前向き非ランダム試験において.手技成功率は96％.周術期死亡率は2％.合併症率は9％.間欠性跛行の臨床症状を有する大腿動脈およびN動脈病変では.術後1年と2年の一次開存率は82％.大腿動脈.N動脈およびふくらはぎ病変では.その割合は それぞれ64％と52％.四肢救済率は84％と77％.生存率は93％と89％でした。 したがって.著者らは.遠位肢動脈疾患と臨床病期がCB-PTAの有効性に影響を与え.その有効性を評価するためには長期の経過観察が必要であると結論づけた。 プラーク除去に関しては.長節の動脈閉塞性病変に対して.エキシマレーザーアテレクトミーや切除型アテレクトミーが利用できるようになっています。 1980年代後半には.熱によるダメージが大きいという理由で末梢動脈への使用が禁止されたが.1994年からはヨーロッパで308nmのエキシマレーザーが下肢のASOに使用されており.その作用は組織に接触してのみ起こり.1パルスあたり10μmの組織を除去できる。さらに.紫外線により血栓の除去や血小板凝集抑制の効果も期待できる。 現在使用可能なのは，エキシマレーザープラックローテーションカテーテル（ClirPath，Spectranetics Corp，Colorado Springs，Colo）で，411の長区間表在大腿動脈閉塞病変（平均長19.4cm）の治療に91％の成功率を示し，さらなるステント留置を必要とした患者はわずか7％であった。 術後合併症は少なく，主に急性動脈閉塞症（1％），穿孔（2％），遠位動脈塞栓症（4％）であった． 術後1年での一次開存率は低いが.二次開存率は75％である。 下肢の重症虚血と長節動脈閉塞病変（平均長16cm）を有するハイリスク患者を対象とした別の研究では.術後6ヶ月の時点で93％の四肢救済率が示された。 経カテーテル的プラーク除去は1980年代初頭にSimpsonによって提案されたが，1990年代初頭にSimpson AtheroCathシステム（Devices for Vascular Intervention, Redwood City, CA）の無作為比較試験で従来のPTAと同等の効果が示唆されるまで棚上げされていた。 棚上げされた。 その後.改良型SilverHawkデバイス（FoxHollow Technologies, Redwood City, CA）がドイツで使用され.初期.中期.長期の臨床成績は満足できるものでしたが.血栓症による高度石灰化および完全閉塞の動脈病変にのみ使用されました。 SilverHawkデバイスは現在.大腿動脈.N動脈.ふくらはぎ.さらに足の動脈用に7つのサイズがあり.Keelingらによる前向き研究では.その効果は下肢の虚血や動脈疾患の重症度と関係があり.術後の開存率や肢体救命率は他の介入と同じであることが示されています。 N以下の動脈病変の結果は.1年後の一次開存率が67％.2年後の一次開存率が60％.二次開存率が91％.80％であった。 しかし.Chungらは.術後3ヶ月.6ヶ月.1年での一次開存率がそれぞれ50%.23%.10%であり.再手術で74%の四肢救済率を維持できるものの.高価で術後の再手術率が高く.シルバーホーク装置の有用性に疑問を呈した。 PAODの複雑性と治療法の多様性に鑑み.Trans Atlantic Inter-Societal Consensus（TASC）は2000年に下肢動脈病変を分類し.2007年にそれを更新して.最良の治療法を開発し.異なる治療法の術後成績をより良く評価することを目的としている。 2007年に更新しています。 現在では.TASC分類が一般的な基準となっています。 大動脈および腸骨動脈病変の場合.TASC Aには.(i)片側または両側の総腸骨動脈狭窄.(ii)片側または両側の外腸骨動脈限定短節狭窄（<3cm）が含まれる。 TASC Bには.1）腹部大動脈下部の短い狭窄（3cm未満）.3）片側総腸骨動脈閉塞.4）総大腿動脈に関与しない累積長3～10cmの外腸骨動脈の限定または複数の狭窄.5）内腸骨動脈および総大腿動脈の開口に関与しない片側外腸骨動脈閉塞.が該当する。 TASC C には.（i）両側の総腸骨動脈閉塞.（ii）総大腿動脈に関与しない長さ 3-10 cm の両側外腸骨動脈狭窄.（iii）総大腿動脈に関与する片側外腸骨動脈狭窄.（iv）内 腸骨動脈および/または総大腿動脈に関与する片側外腸骨動脈閉塞が含まれます。 (5)重度の石灰化を伴い.内腸骨動脈および/または総大腿動脈開口部に浸潤した一側外腸骨動脈閉塞症。 TASC D には.(i)腎臓内腹部大動脈閉塞.(ii)大動脈および両側腸骨動脈を含むびまん性病変.(iii)片側総腸骨.外腸骨および総大腿動脈を含むびまん性の多重狭窄病変. (iv)1 側総腸骨および外腸骨動脈閉塞. (v)2 外側腸骨動脈閉塞. (vi) 腸骨動脈狭窄と腹部大動脈瘤を伴う狭義がある場合. がある。 これらの患者はより複雑であり.ORが最良の治療法である。 大腿動脈およびN動脈の病変については.TASC Aには.（i）表在性大腿動脈の限定的狭窄（長さ10cm以下）.（ii）表在性大腿動脈の限定的閉塞（長さ5cm以下）.これらの患者には介入が望ましいとされています。 動脈.(iii) 下腿流出路の動脈状態が悪い限定的または多発性の動脈病変.(iv) 長さ5cm以下の重度の石灰化を伴う動脈閉塞.(v) N動脈の限定的狭窄がある。 TASC Cには.(i)重度の石灰化を伴う.または伴わない累積長15cm以上の複数の動脈狭窄または閉塞.(ii)2回のインターベンション後の再狭窄または閉塞が含まれます。 TASC D には.(i)総大腿動脈または表在性大腿動脈の慢性完全閉塞で.長さが 20cm を超え.N 動脈が関与しているもの. (ii) N 動脈.前脛骨動脈および近位脛骨腓腹管の慢性完全閉塞が含まれる。 このグループの患者さんには.選択的にORで治療することが可能です。 PAODの個別治療はかなり重要で.TASC分類に加えて.患者の年齢や全身状態との組み合わせで.高齢で手術リスクの高い患者でも.解剖学的構造が複合的な条件に適していれば.介入を優先することができる。 また.複雑な症例への介入を組み合わせたORのハイブリッド手術の成功は.この疾患の治療に新たなアイデアをもたらしています。