I. ACL損傷の概要
前十字靭帯（ACL）は.大腿骨外側顆間窩の後面から発生し.前方.遠位.内側に脛骨高原の前顆間棘に付着している関節内靭帯である。
中国では.一般人口におけるACL損傷の発生率は確実ではないが.プロの女性アスリートにおけるACL損傷の発生率は0.71％.男性は0.29％.女性は男性の2.37倍と言われている。 米国では.ACL損傷は年間8万～25万件発生しており.15～25歳の若い患者が50％以上を占めると報告されています。1996年には早くも.米国疾病対策予防センター（CDC）が.米国で約30万件のACL損傷を実施していると発表しています。 1996年.米国疾病管理予防センターは.米国では毎年約10万件のACL再建手術が行われていると発表しています。
著者らが勤務する北京大学第三病院スポーツ医学研究所では.現在.年間1,400件以上のACL再建術を行っています。 残念ながら.かなりの数のACL損傷患者が.タイムリーで効果的な治療を受けていません。 また.ACL損傷に関する臨床医の知識が一定でないことも.一部の患者が迅速かつ効果的に治療されない一因となっています。
ACL損傷は.一般的にスポーツ.特にラグビー.バスケットボール.サッカー.スキーで見られます。 膝の衝突以外では.ACL損傷の78％は非接触で.着地や急停止.激しく体をひねる動作の際に起こります。 サッカーでは.ディフェンスをずらすことや走りながらボールを蹴ることが比較的危険であり.バスケットボールでは.サイドジャンプによるターンや片足着地が比較的危険であり.スキーでは.スキー前面をブロックされたときの膝の大転子がACL損傷の典型的な非接触型メカニズムである。 急性期の怪我では.主に関節に血液が溜まることで膝が腫れる傾向があり.通常.受傷後数分から3時間以内に発生することが多いようです。 急性膝関節損傷（骨折を除く）では.膝に血液が付着した状態で来院される方の70％がACL損傷です。
ACL損傷に半月板断裂を併発する割合は約60％で.ACL損傷の経過とともに半月板損傷の割合と重症度は高くなります。 半月板損傷の初期には縫合できるものもありますが.断裂したフラップが繰り返し摩耗し.変性や自己再断裂すると.半月板の部分切除や切除の割合が高くなります。
半月板が「バレルハンドル断裂」（別名「バスケット損傷」.断裂したフラップが顆間窩の下にずれて膝が連動し.患者が「動かない」関節を訴える）を起こすこともあります 患者さんは.関節がある角度で弾性的に固定されていたり.伸展や過屈曲が制限されている「動かない」関節を訴えます。 膝外側側副靭帯損傷と併せ.損傷した側副靭帯の腫れや痛みを伴うことがあります。 内側側副靭帯の損傷は.多くの場合.内側大腿骨上顆（内側側副靭帯の付着部）の表面の腫脹と圧迫.または（および）内側脛骨結節の圧迫痛が特徴的です。
II.ACL損傷の基礎：病因と予防.症状および関連検査
1.病因と予防
トラウマ性障害の原因が語られることが少ないのは.ある簡単な理由があるからです。 しかし.スポーツ医学の理念は.ACL損傷の治療だけでなく.損傷の予防も重視すべきです。 生物学的.材料的な技術が臨床手術に完全に統合されるまでは.再建された靭帯がこれほど自然になることはないでしょう ですから.まずは傷害のメカニズムから考えてみることが.私たちの最も重要な仕事の一つです。 なぜなら.アスリートにACLを再建するよりも.正常なACLを渡す方がはるかに理にかなっているからです
上記のACLを引き起こす怪我のプロセスからわかるように.非接触型ACLの怪我には以下のような要因があります。
片足で着地し.脛骨を固定する。
膝関節の小角屈曲。
(iii) 膝関節の外反が起こる。
大腿四頭筋が力を発揮する際.Nコード筋（主に大腿二頭筋）が有効に対抗できず.脛骨が過度に前方変位してしまうこと。
したがって.ACLの非接触型損傷に対する予防策は
トレーニング選手は.着地時に40ms以上の十分な前足支持時間を確保し.脛骨が大腿骨とともに移動することで.過剰な回旋や過剰な前方変位を回避しなければなりません。
(ii) 比較的大きな膝の屈曲角度で着地し.バルジをコントロールできるようにトレーニングする。
(iii) 大腿四頭筋に対して有効な.アスリートのNコード筋（主に大腿二頭筋）のトレーニング。 もちろん.ACL損傷の予防は.まだまだ研究する価値のあるテーマであり.私たちの絶え間ない努力が必要なのです。
2.臨床症状
臨床症状は3つに分類されます。
ACL の特異的な損傷症状について.以下に詳述します。
(2）半月板.軟骨.その他の靭帯の複合損傷で.膝の痛み.飛び出し.連動性.対応する靭帯の特異的症状などを特徴とするもの（「I.ACL損傷の概要」参照）。
ほとんどの患者さんでは.膝関節周囲の筋肉.特に大腿四頭筋の萎縮が見られると言われています。
ACL損傷時の急性期症状
(1)膝の痛み.関節の内側にあり.患者さんは膝関節の激しい痛みのために動くのが怖くなることもあれば.軽い痛みのために歩いたり.少々の運動は続けられる患者さんもいらっしゃるでしょう。
(ii) 膝関節の腫れ.通常は膝関節捻挫後数分から3時間以内に発生する。
(靭帯切片が顆間窩の前方に転倒したACL断裂による膝の伸展制限と炎症性刺激。 半月板損傷により.伸展・屈曲が制限される患者様もいらっしゃいます。 内側側副靭帯損傷の複合型は.時に伸展制限を伴うことがある。
受傷時に膝関節内のわずかな動き（中にはガタガタと音がする方もいます）を感じ.受傷後1～2週間程度で歩行を再開すると膝関節のグラつきを感じ始める方がいらっしゃいます。
(5）膝の可動域制限は.通常.外傷性滑膜炎による膝関節の腫脹と疼痛によって引き起こされます。
6週間以上のACL損傷は古傷とみなされます。 古傷のACL断裂は不安定性の症状が出やすく.その程度は次の3つに分けられます。
(1) 重度不安定症：ACLに膝の筋肉の補償不良が加わり.日常生活で歩行やジョギングをする際に膝関節のズレが感じられ.通常.膝関節の大腿骨と脛骨の左右のズレとして表れます。
(2) 中等度の不安定性：ACL断裂に中等度の筋補償が加わり.加速して速く走るのが怖い.速く走ると止まったり急旋回するのが怖い.などの症状が現れる。
(3）軽度の不安定性：ACL断裂と良好な筋補償が組み合わされ.一般的なスポーツを行うことができることが示され.患者は走ること.ボールを運ぶことはできるが.ジャンプして片足で着地したり.患側下肢を使って健足でシュートを支持したり.反応速度を完了することができない（運動能力が低下する）ようなゲーム中の動作がある。 また.どの不安定性であっても.スポーツや生活の中で膝の捻挫を繰り返す傾向があることも.ACL断裂の特徴的な臨床症状であるとされています。
III.ACL損傷に対する主な治療法
ACL破断は一般的に外科的治療.すなわち関節鏡視下ACL再建術を必要とします。 現在の主流はやはり自家N腱を移植片とした関節鏡視下ACL再建術であり.これは臨床的に信頼できる成熟した技術である。 再建術に使用する自家Nコード腱は.大腿内側部の半腱様筋腱と大腿薄筋腱の2本（腱は全長とセグメントで採取）.術者は約3cmの小切開で採取を完了させます。
ACLの再建は.脛骨と大腿骨に溝を開け.関節腔と両端の溝に腱を移植してACLを置き換えます。 腱は溝の両端に内固定器具で固定されます。 腱の両端を内固定具で固定します。 この固定具は.手術の必要性に応じて.通常.吸収性釘と金属釘を組み合わせて使用します。 内固定を外す必要性は.内固定部位に異物反応があるかないかによって異なりますが.部位に痛みがなければ術後の内固定除去は必要ありません。
外科医が推奨する3-4週間の安静の後.患者さんはオフィスに戻ることができます。 リハビリがうまくいった患者さんは.1月に松葉杖歩行.2月に松葉杖をはずし.3月にスプリントをはずして通常歩行.4～5月にジョギング.術後6カ月で一般スポーツや早足.術後10～12カ月で対決型スポーツをするようになるそうです。
シングルバンドルとダブルバンドルとの臨床成績の差を懸念する患者さんもおり.シングルバンドルにこだわっていた方は今もそうですし.ダブルバンドを提唱していた方も.今も熱心に追求している方とシングルバンドル技術に回帰している方とに分かれ.臨床的にはまだ議論の余地があるようです。 筆者らは.納得できる臨床的なエビデンスが得られるまでは.当面はシングルビームでの再構成のみを行うことにしている。
IV. ACL再建手術の適応とタイミング
ACL損傷と診断された若い患者さんは.以下のいずれかに該当する場合.ACL再建が必要となります。
膝関節の捻挫を繰り返す。
(ii) 膝の不安定感（不安定感の分類は「ACL損傷の臨床症状」参照）。
(半月板その他膝の重要な安定構造物の複合的な損傷
(膝の軟骨が明らかに損傷しており.修復が必要な場合。
靭帯再建術を必要としない患者さん。
上記のような手術の適応がなく.関節の不安定性がないこと。
靭帯断裂が長年続いており.軟骨の損傷が非常に激しいため.ケースバイケースで他の治療方法が必要な患者さん。
再建手術のタイミング。
単純性ACL断裂の場合.急性期を過ぎ.関節の腫れがほぼ治まり.関節の可動性が基本的に正常であれば.手術を受けることができます。 手術が一時的に不可能な場合は.急性期を過ぎたら制動装具を外し.通常の歩行を再開し.筋力の萎縮を防ぐために熱心に練習をする必要があります。
(ii) 縫合可能な半月板損傷や修復を要する軟骨損傷との組み合わせ（医師の判断）の場合.急性期以降できるだけ早く手術を行い.半月板や軟骨の修復の機会を与えること.できれば3ヶ月以内に行うこと。
(iii)2点目では.関節包の症状がある場合は.術後の機能的な関節運動が困難にならないよう.3週間以内の手術を目指すこと。
(iv) 縫合が必要な内側および外側側副靭帯複合損傷は.2週間以内の手術が最適です。 急性期を過ぎると.上記靭帯は基本的に切断不能となり.追加再建は縫合より効果が低く.外傷性でコストが高くなります。