概要：目的 四肢の軟部組織欠損に対する遊離大腿骨外側フラップ修復術の臨床成績を検討する。 方法 四肢の皮膚の軟部組織欠損を有する18名の患者に対し，欠損面積9cm×6cmから26cm×15cmのフラップグラフトを用いた治療を行った． 受血部は術前および術中に十分に洗浄し，前大腿骨外側フラップを切除し，創の修復と血管危機の管理を行った． 全18例について.6〜12ヶ月のフォローアップを行いました。 すべてのフラップは術後生存可能であり.2つのフリーフラップは術後血管クリーゼを起こしたが.探査後治療され生存可能であった。 結論 前外側大腿骨フラップはドナー部位を隠蔽でき.簡便で実用的であり.四肢の皮膚の軟部組織欠損の修復に使用でき.良好な臨床結果を得ることが可能である。 1 材料と方法 1. 1 症例データ このグループの症例は18例で.男性10例.女性8例.年齢は若い方で20歳.高い方で53歳であった。 欠損面積は最大26cm×15cm.最小9cm×6cm.受傷原因は交通事故受傷8例.重量物圧壊6例.機械絞殺4例で.骨や内部固定用プレートネジの露出が8例.腱の露出や腱の部分壊死が12例と程度が異なっていた。 1.2 手術方法 患者を仰臥位で寝かせた。 患部を徹底的に剥離し.破片や壊死した組織.無機質な組織を取り除き.患部の動静脈を露出させ.患部の血管を評価し.必要に応じて健全な血管にトリミングしました。 フラップは.受傷者の傷の大きさや形に合わせて設計されます。 前上腸骨棘と膝蓋骨の外縁を結んだ線の中点をキーポイントとして.フラップの長さの2/3は腸骨-膝蓋骨線の中点から遠い位置に.幅の2/3は腸骨-膝蓋骨線の中点より外側に設計されます。 フラップの先端として血管先端の表面突起に沿って切開し，大腿直筋と大腿外側筋の隙間を離し，大腿直筋と大腿外側筋の隙間に沿って大腿中部筋の表層に大腿外側動脈下行枝を見出す． 下行枝に沿って遠位に剥離し.第1筋皮動脈貫通部を見つけ.筋皮動脈のコースに沿ってゆっくりと筋肉を剥離し.下方に第2.第3筋皮動脈貫通部を見つけフラップへの血液供給を増加させ.フラップを所定の位置に引き戻し仮縫いし.広筋膜の一部でフラップの外側を切開し.深筋膜下で内側に剥離してフラップ遠位の血管を切断し結紮.外側回旋筋動脈の下行枝に沿って近位の血管を解放します。 フラップは深筋膜の下で内側に剥離し.結紮した血管はフラップの遠位端で切断し.血管は外側回転大腿動脈下行枝に沿って近位側に遊離させる。 フラップをレシピエント部に移植し.血管の先端を吻合し.吻合部を柔らかい皮膚組織で囲みます。 ドナー部は適宜.一期縫合や皮膚移植で修復します。 全18例について.6〜12ヶ月のフォローアップを行いました。 全18症例は6～12ヶ月の経過観察を行い.ドナー部の治癒は良好で.レシピアントフラップは生存可能で外観も満足のいくものであった。 A. Anterolateral femoral flap design; B. Free flap area 13 cm × 12 cm; exposed perforator; C. Postoperative flap grafting 3 Discussion 3.1 外傷の処置 臨床において.より良い臨床結果を得るためには.レシピエント領域の外傷の処置はフラップの生存率に直接関係する。 創部から異物.壊死した不活性組織.重度に汚染された組織を徹底的に除去し.腱を液化し.露出した骨の層を骨表面が新しくなるまでノミで削り取る。 3. 2 前大腿皮弁の血液供給 前大腿皮弁は棘外側大腿動脈の下行枝と貫通枝によって軸方向に血管が確保されており.下行枝は2～5本の貫通枝を発行して外側大腿筋と広筋膜を横切り.直接皮膚に入っています。棘外側大腿動脈の下行枝から外側大腿皮弁は筋皮弁の貫通枝59.8％と筋間皮弁40％に分けられます [3]． Luo Lixiangら[4]は.上記2種類のうち.約45％の検体に.大腿外側転子動脈下行枝の根元の高い位置.あるいは大腿外側転子動脈から直接発生し.細い外径で大腿外側筋肉の表面を伝わり.外側から上方に広筋膜を横切って皮膚に達する皮膚直接穿通筋があると示唆した。 したがって.前外側大腿皮弁の血液供給には.筋皮動脈穿通型.高位皮弁型.筋間皮弁型の3つのタイプがあります。 外側回転大腿動脈の主幹は変化が少ないが.皮弁の侵入部位は一定ではなく.高低がある。 皮弁を明らかにし選択する際には.実際のフラップの面積や形状.皮弁の太さに基づいて判断する必要がある[5]。 このグループでは.フラップが小さいので3枚を選択し.横枝から太い高位皮膚枝のみを使用した。 高位皮膚枝は直系皮膚枝が多いのでフラップを近位上方に移動し.筋大腿枝を扱わず横枝を主幹としてレシピエント部に吻合したため.明らかに血管分離の困難さが軽減し手術時間が短く.また血流も確保されるようになった。 大きなフラップでは.十分な血液供給を確保するために.できるだけ多くの血管皮膚枝を保存する必要があります。 このグループでは.横枝から発した高位皮膚枝と下行枝から発した低位貫通枝を含む10個の大きなフラップがあり.大腿前外側フラップの先端部の解剖では.横枝から発した高位皮膚枝はすべて外側大腿筋皮神経上を前方に横断し.下行枝から発した第2.第3以上の筋皮枝はすべて外側大腿筋皮神経上を後方に横断していることが判明しました。 外側大腿動脈の主幹を血管の先端として剥離すると.外側大腿神経と交差する状況を容易に形成することができる[6]。 この場合.前外側大腿皮弁を切断すると.2～3本の筋皮動脈枝を含む場合は外側大腿神経を切断しなければならない。 この場合.外側大腿神経は温存されます。 レシピエント部に2本の縫合動脈と静脈がある場合.動脈はレシピエント幹の枝である可能性があり.2組の血管はそれぞれ横枝と下枝の根元で吻合される。 受血部に吻合された動脈と静脈が1組しかない場合は.横枝の根と下枝の根を別々に剥離し.横枝の根の動脈と静脈を下枝の枝に吻合し.下枝は主幹として受血部の血管に吻合します。 3.4 術後の注意点 free flap grafting後は.細心の注意と観察が必要であり.当院では.①室温を25℃に保ち.患肢を局所的に保温し.患肢に光を当てて十分に保温し血行を良くする ②術後鎮痛によりフラップの血行に影響する痛みによる血管攣縮を防ぐ ③緩めの包帯により血行に影響する圧迫を防ぐ ④必要に応じて患部を制動または挙上して静脈還流の促進を図る ⑤術後鎮痛によりフラップの血行影響となる痛みによる血管攣縮を防ぐ という経験をしています。 術後は抗凝固薬.鎮痙薬.血管拡張薬を塗布し.血栓症を予防する ⑥ フラップの血流をよく観察し.血管クリーゼが生じた場合は.縫合の一部を除去したり.再手術して探索するなど積極的に管理する ⑦ フラップ下血腫を形成しないよう術後の排液を妨げない。