原因
ACL損傷は.膝を無理に過伸展させたり.無理に外転させたりしたときに起こります。
1.病態
ACL破断は.ほとんどの場合.膝の過伸展または過外転によって起こります。 単純なACL損傷は.体重をかけない状態で無理な過伸展を行うと起こる可能性があります。 ACL損傷は.膝の過伸展によっても起こり得ます。ACL損傷は大腿骨顆部付着部や脛骨付着部よりも胴部に多く.脛骨付着部損傷は時に剥離骨折を呈する。Kennedy（1974）は50例を数え.中靭帯損傷が36例（72％）と最も多く.大腿骨顆部付着部はわずか9例（18％）で脛骨付着部は3例（6％）で不明とした。 筆者は過去2年間に30以上の古いACL損傷に対して関節鏡による修復・再建を行ったが.1つの脛骨剥離骨折を除いて.すべて実質的な靭帯断裂であった。
2.クリニカル・プレゼンテーション
強い外傷を受けたときに膝関節が裂けるような音を感じ.その後脱力感.激しい関節痛.急激な腫れ.関節内に血液がたまる.関節周囲の皮下打撲などを感じる患者さんもおり.関節包の損傷や関節機能障害を示すことが多いようです。 古傷の患者さんでは.大腿四頭筋の萎縮.脱力感（ギブアップ）.ズレ.可動域の減少などがみられます。 検査では.前方引き出しテスト（ADT）陽性.ラックマンテスト陽性.軸方向移動テスト陽性を認めることがあります。
3.合併症
関節内骨折や剥離骨折は.ごく一部の患者さんに発生する可能性があります。
4.テスト
ラボラトリーテスト
関連する臨床検査はありません。
その他の補助的な検査
Lachmanテスト 患者を仰向けに寝かせ.膝を15°～20°に曲げ.足をベッドに乗せる。 片手で患者さんの大腿骨下部を.もう片方の手で脛骨上部をつかみ.反対方向に往復させる。 健常側を超える前進があれば.これはポジティブと考えるべきでしょう。 ただし.後方沈下位から正常位へ引き戻されているのか.本当に前方変位があるのかの区別には注意が必要である。 このテストの本来の目的は.ACLを明らかにするために前方変位を検出し.特にACLの前方内束損傷か後方外束損傷かの判定を容易にすることです（図1）。
膝のレントゲン写真では.内・外反ストレス検査で片側の関節腔の拡大を伴う脛骨顆間裂離骨折を認めることがあります。 セゴンド骨折が見られることもある。
MRI 急性期にはMRIで5％以上の診断確定が可能だが.慢性期には明確な徴候があるため.MRIは必要ない。
膝関節鏡検査
5.診断
外傷の病歴と明らかな膝の症状があり.X線やMRIを併用すれば.一般に診断は困難ではありません。 少数の患者では.急性の損傷痛や大腿四頭筋の保護痙攣のために前方引き出しテストが陰性であるため.後十字靭帯損傷の方法で詳述したように.麻酔下でさらなる検査が必要である。
膝の関節鏡検査で.血液の集まりを洗い流すと.ACLの破断端に出血や小さな血の塊が見つかります。 関節鏡検査では正常に見えるが長さや張力に異常がある滑膜下靭帯の損傷は.この損傷の可能性を示唆するものである。
膝のX線撮影では.脛骨顆間隆起の骨折を認め.内・外反ストレス検査では.片側の関節腔の拡大を認めることがあります。
6 処理
ACL損傷後の急性期に保存的治療を行うか.外科的治療を行うかは.これまで論争の的となってきた。 Noyesらは.多数の後期フォローアップ診察を通じて.保存的治療では.1/3が関節不安定性なし.1/3が運動時の不安定性あり.1/3が通常活動時の不安定性あり.であり.いずれも初期のACL損傷は保存的に治療できるが.ACL脛骨付着点あるいは脛骨付着点剥離の場合は しかし.十字靭帯の機能をより良く回復させるためには.早期の外科的治療が望ましいとされています。
手術以外の治療法 単純なACL断裂や不完全断裂の場合.患側の膝を30°屈曲位で長下肢ギブスで固定し.ギブス形成までの4～6週間.患側の脛骨上端を後方に押し出すように注意します。 大腿四頭筋のトレーニングは.3日間のギプス固定後.開始します。
外科的治療
大腿骨顆部付着部剥離の修復：靭帯の切断端を大腿骨上顆の内側後方に縫合し直します。 固定点が前方に偏っているのはよくある間違いで.特に前内側束は後方に縫合し.新しい縫合糸が正常な付着位置に適合するようにします（図2）。
脛骨付着部剥離の修復：脛骨上部の前内側面から脛骨顆間隆起に向かってトンネルをあけ.靭帯の断端を固定用ワイヤーで縫合し.ワイヤーをトンネルから出して脛骨上部の前内側面に固定します（図3）。 ワイヤーをピンと張り.靭帯端を骨孔の後ろに埋め込んで結紮し.患側膝を30°屈曲位で固定します。
実質靭帯断裂の修復：実質靭帯断裂の両端を下記のように処置すれば.急性期には通常放置され.大腿骨顆部の付着部に近い側の縫合糸は脛骨上部の骨孔に通した後に固定し.脛骨付着部に反する側の縫合糸は大腿骨上顆部の骨孔に通した後に固定するブネル法にて修復する。 ほとんどの患者さんは術後も不安定で.再建が必要です。
脛骨顆間隆起の剥離骨折の修復：縫合糸は腱骨付着部または骨片を通過し.前脛骨骨孔と下脛骨骨孔を通過して固定することができます（図4）。
術後管理：ロングレッグギブスで膝を20°～30°屈曲位で固定する。 大腿四頭筋の収縮を鍛えます。 剥離骨折の縫合の場合は4週間.ストップポイント剥離や中央部骨折の場合は6週間固定し.抜去後は膝を動かす練習をします。
上記の様々な方法からわかるように.ACL骨折の部位によって修復の方法が異なります。 筆者の場合.ワイヤー縫合固定によるACL脛骨付着部剥離骨折修復群では.いずれも良好な結果が得られた。 靭帯付着部剥離のワイヤー縫合修復の結果は.前者ほど良くはなかった。 その理由は.①剥離骨折の治癒が靭帯より早く.外固定時間がやや短く.関節機能の回復が早いこと.②靭帯付着部の修復が両法で異なること.の2点である。 先に解剖学で説明したように.靭帯の繊維の付着点は一定のパターンで配置されており.剥離骨折の場合.骨折の位置が変わると靭帯の付着点は元に戻るのです。 剥離骨折の場合.骨折の位置が変わると付着部が完全に正常化する。 剥離骨折の場合.直視下で正確に縫合できるが.靭帯の位置合わせや張力調整が困難である。
脛骨・大腿骨停止部の剥離骨折の場合.閉鎖は軽減できないため.早期の外科的再置換術が適応されます。
膝の連動性を伴う内側半月板断裂で.自然治癒しないものは手術で探る必要があります。
膝関節脱臼.ACL断裂にPCL.LCL断裂を合併している場合は.LCLの早期修復が望ましい。 PCL grade IIIの損傷であれば.まずPCLの再建と後外角損傷が必要で.内側側副靱帯損傷を合併している場合は保存的治療が先決である。
適応症：新鮮な傷に対する手術の適応症は
ACL修復法。
旧ACL損傷
ACLの古傷には2つの状態があります。
脛骨顆間隆起の剥離骨折で.膝関節内で前方に骨折が発生し膝の動きを妨げ.膝の伸展を制限するため.治療は外科的切開と再ポジショニングが必要である。 剥離骨折が転位部で完全に骨癒合していない場合は.骨折ノッチ部の瘢痕組織を除去し.剥離骨折を新鮮骨折と同様にワイヤーで再位置固定すると.術後満足のいく結果が得られます。 長期経過した症例では.靭帯の拘縮が多少あっても.手術中にクランプした靭帯をゆっくり牽引して関節を屈曲させることで.骨折を元の位置に戻すことが可能です。 筆者が治療した先進例では.膝の機能は優れたレベルに回復している。
古い靭帯の剥離や断裂の主な症状は.膝の不安定性で.前方直線方向または回転方向の不安定性を伴うものです。 膝の動きは正常です。
7.予後
治療後の予後は一般的に良好です。