膝の多発性靱帯損傷は.前十字靱帯（ACL）と内側側副靱帯損傷の組み合わせ.後十字靱帯と後外角損傷の組み合わせ.前・後十字靱帯と内側・外側側副靱帯損傷の組み合わせなどが多く.その診断と治療法は文献で多数報告されています。 最近.Jeffreyら[1]は.ACL損傷の外科的再建後の失敗の原因を分析し.未修復の後外角損傷が原因の一つであると結論づけた。 しかし.ACL損傷と後外角損傷の合併は稀であり.Rossら[2]は10年以上の膝靭帯損傷患者を総括し.ACL損傷と後外角損傷の合併は13例のみと診断している。 2003年12月から2004年5月にかけて.当科で治療したACL損傷に後外角損傷を併発した2症例について.以下に述べる。
代表的な事例
症例1：22歳女性.6年前に車に左膝をぶつけられた.当時は左膝が腫れて痛み.動きが制限されていた.レントゲンでは膝の骨折脱臼は見られなかった.地元の病院で6週間のギプスでの制動後に機能訓練を開始.歩けるようになった後.路面の凹凸がわかり.左膝が不安定で柔らかい脚に繰り返しぶつかっていたことが明らか.膝当てをして不安定感が少し改善.6年前からは対決系のスポーツに参加できない状態であった。 前方引き出しテスト陽性.Lachmanテスト陽性.軸方向移動テスト陽性.内側ストレステスト陽性.有意な張力.ダイヤルテスト陽性.MRIで左膝前十字靭帯と外側側副靭帯の不連続を指摘され入院した。 大腿骨外側腱を大腿骨路に引き込んで固定し.大腿骨外側ボタンを裏返して大腿骨外側腱の固定を完了した後.膝屈曲30°で腱を緊張させ.ガイドピンを介して吸収性軟組織インターフェーススクリューで脛骨外路に固定してACL再建を完了します。 2mmのKirschnerピンを上方に穿刺し.6mmの中空ドリルで腓骨頭を穿刺して半腱様筋腱を通し.その後2mmのKirschnerピンを大腿骨上顆に穿って等尺点を試験し.このガイドピンから大腿骨を穿って大腿骨チャネルに腱を導入.30°膝屈曲位で緊張させ.吸収性のインターフェーススクリューで大腿端は固定されます。 外側側副靭帯は前方に1本.N腓靭帯は後方に1本の靭帯で再建された。 リハビリテーション計画：靱帯損傷が複数あり.リハビリテーションは比較的保存的で.最初の4週間は膝伸展位でブレーキをかけ.その間に大腿四頭筋等尺運動と膝蓋骨を押す運動を強化した。 3ヵ月後には直線のジョギングが.4ヵ月後には反対方向のランニングができるようになりました。 6ヶ月の経過観察後.前方引き出しテスト陰性.Lachmanテスト陰性.内側ストレステスト陰性.ダイヤルテスト陰性と.膝の安定性は完全に回復していた。
症例2：男性.54歳.右膝上部前内側4hを自動車により受傷し入院した。 右膝の腫脹.外側関節腔の上下に皮下打撲.圧迫痛.前内側に皮下打撲と圧迫痛.浮遊膝蓋骨テスト陽性.前方引き出しテスト陽性.内側ストレステスト陽性.有意緊張.ダイヤルテスト陽性で入院。X線とCTフィルムでは大腿骨内側顆の骨折.MRIでは右膝前十字靭帯と外側側副靭帯の不連続を指摘されました。 関節鏡検査にて大腿骨内側顆の圧迫骨折，外側関節腔の拡大，N腱の断裂，外側関節包の断裂，前十字靭帯の断裂を認めた． 後外側構造は1段階で修復し，術中に外側側副靭帯，N線維靭帯，N腱，腓腹筋外側頭一部，外側関節包の完全断裂を認め，これらの構造物はAegiscom5縫合でその場で閉鎖し前十字靭帯は再建していない． 経過観察8ヶ月後.経路が不揃いの膝関節伸展位でも不安定感があり.内側ストレステスト.前方引き出しテストが陽性となった症例。
I. 傷害のメカニズム
Hughstonら[3]は.膝の外側コンパートメントに関わる不安定性の複雑な性質を最初に強調し.外側不安定性を6つのカテゴリーに分け.その中で最も研究されているのが.外側脛骨プラトーが大腿上顆に対して亜脱臼状態で後方に回転し.前内側脛骨に働く外力が損傷メカニズムとなり.後十字靭帯と後外側構造物に損傷を与える後外側回転性不安定性であり.最も多い損傷様式となる[4] 。 . 前外側回転不安定症とは.大腿骨上顆に対して外側の脛骨プラトーが前方に亜脱臼することを指し.その原因として.第1に.ACL損傷に後外角損傷を合併した場合はあまり見られず損傷メカニズムが不明なのに対し.前内側回転不安定症はACLに内側側副靱帯損傷を合併すると多くなる.第2に.ACLに慢性損傷があると外側構造の緩みが生じ.主に前ドロアテスト陽性で表れる.という2点が挙げられます。 もう一つは.ACLの慢性的な損傷に伴う外側構造の弛緩によるもので.主に前方引き出しテストや軸方向移動テストが陽性となることで明らかになる。 我々が治療した前外側回転不安定症の旧1例と新1例の分析から.外傷性の暴力が大きく.外力が前内側大腿骨顆と上大腿骨顆に作用して大腿骨が後方に移動し.その影響で脛骨が前方に移動してACLへのストレスが増加し.暴力がACLの降伏点を超えるとACLの破裂の原因となり.同時に外力により膝が内転し.暴力が大きくなると後外側構造物への N腓骨靭帯断裂後の脛骨の回旋制限の喪失などの傷害は.大腿骨が後外側の暴力を受けるとより顕著になり.脛骨の前方亜脱臼が生じてACL損傷をさらに悪化させることがある。
II.後側角の解剖学的構造
後外角の解剖学的構造は複雑で，後外角靭帯は構造的に密接に関連している．seebacherら[5]はこれを3層に分け，第1層には主に大腿二頭筋腱と腸脛靭帯，第2層には主に外側副靭帯，N腱，N腓骨靭帯，第3層には関節包と腓骨筋外側頭が入っているとした． 主な機能は.膝関節の内旋.外旋を制限し.大腿骨に対する脛骨の後方外旋を制限することです。 この3層のうち.特にN腱とN腓靭帯の重要性を理解する意味で.2層目が最も研究されています。 N筋は脛骨近位部で後方に始まり.大腿骨上顆の外側側副靭帯付着部のすぐ下で終わり.その途中にはN腓靭帯が腓骨頭部につながり.腱部は関節内を介して外側半月板に接続部を形成しているのですが.この腱と腓骨頭部にある腓骨頭靱帯の間に.脛骨筋の靭帯があります。 現在.N筋は膝の外側構造における重要な動的構造であると考えられており.N腓靭帯は大腿骨に対する脛骨の外旋を制限する。6 LaPradeら[7]は死体解剖学的研究により.後外側安定性を維持している主な構造は外側側副靭帯.N腱.N腓靭帯および腓骨筋外側頭だと結論づけている。
III. 診断と治療
前十字靭帯損傷と後外角損傷の合併の発生率は低く.Rossら［2］は10年以上の膝靭帯損傷患者を総括し.前十字靭帯と後外角損傷の合併を確認したのは13例のみであったという。 急性期の膝痛患者では.臨床的な認識不足と徴候の検出が困難なため.診断が困難な場合が多い。一方.古傷では一般的に前方引き出しテスト陽性.Lachmanテスト陽性.内側ストレステスト陽性.有意な緊張.ダイヤルテスト陽性が多く.300で明らか。 rossはMRI検査が最も感度の高い補助的検査とし.矢状面 矢状面では前十字靭帯損傷の徴候が.冠状面では後外角構造の損傷が確認できる。 両症例ともMRIで損傷部位が確認でき.確定診断に不可欠な検査であった。 臨床症状とMRI画像の組み合わせにより.ACL損傷に後外角損傷を併発した場合の早期診断が可能です。
後外角損傷を併発したACL損傷の治療タイミングは非常に重要である。 Rossら［2］は.後外角の解剖学的修復は外傷後2週間以内が最も重要であり.靭帯のin situ補強縫合固定による後外側構造の新鮮外傷は完全に治癒し安定性を回復できるが.2週間以降の直接縫合修復は不良で靭帯移植による後外角構造の再建が必要だと結論づけ.Stannardら［8］は比較した。 Stannardら[8]は.後側方複合修復と再建の効果を比較し.後側方の安定性を回復するには1段階の外側側副靭帯再建が有効であるが.後側方構造の単純なin situ修復は37％の失敗率であると結論付けた。したがって.側副靭帯とN腱の実質の断端を有する患者に対しては.側副靭帯再建を行って.側副靭帯の骨付着点を剥離して早期にin situ修復で固定した。noyesら[9]は側副靭帯再建と同時に前十字靭帯再建が必要だと述べた。 Noyesら［9］は.外側側副靭帯の再建と同時に前十字靭帯の再建を要求した。前十字靭帯の修復がなければ.後外側構造の二次的な弛緩が生じるからである。 古傷の場合.手術中にACLと後外角を再建する方法はいくつかありますが[10].膝の内外旋不安定性をよりよく回復するためには.外側側副靭帯とN線維束靭帯を別々に再建するのがよりよい結果をもたらします。
膝の多発性靱帯損傷は.前十字靱帯（ACL）と内側側副靱帯損傷の組み合わせ.後十字靱帯と後外角損傷の組み合わせ.前・後十字靱帯と内側・外側側副靱帯損傷の組み合わせなどが多く.その診断と治療法は文献で多数報告されています。 最近.Jeffreyら[1]はACL損傷の外科的再建後の失敗の原因を分析し.未修復の後外角損傷が原因の1つであると結論づけた。 しかし.ACL損傷と後外角損傷の合併は稀であり.Rossら[2]は10年以上の膝靭帯損傷患者を総括し.ACL損傷と後外角損傷の合併は13例のみと診断している。 2003年12月から2004年5月にかけて.当科で治療したACL損傷に後外角損傷を併発した2症例について.以下に述べる。
代表的な事例
症例1：22歳女性.6年前に車に左膝をぶつけられた.当時は左膝が腫れて痛み.動きが制限されていた.レントゲンでは膝の骨折脱臼は見られなかった.地元の病院で6週間のギプスでの制動後に機能訓練を開始.歩けるようになった後.路面の凹凸がわかり.左膝が不安定で柔らかい脚に繰り返しぶつかっていたことが明らか.膝当てをして不安定感が少し改善.6年前からは対決系のスポーツに参加できない状態であった。 前方引き出しテスト陽性.Lachmanテスト陽性.軸方向移動テスト陽性.内側ストレステスト陽性.有意な張力.ダイヤルテスト陽性.MRIで左膝前十字靭帯と外側側副靭帯の不連続を指摘され入院した。 大腿骨外側腱を大腿骨路に引き込んで固定し.大腿骨外側ボタンを裏返して大腿骨外側腱の固定を完了した後.膝屈曲30°で腱を緊張させ.ガイドピンを介して吸収性軟組織インターフェーススクリューで脛骨外路に固定してACL再建を完了します。 2mmのKirschnerピンを上方に穿刺し.6mmの中空ドリルで腓骨頭を穿刺して半腱様筋腱を通し.その後2mmのKirschnerピンを大腿骨上顆に穿って等尺点を試験し.このガイドピンから大腿骨を穿って大腿骨チャネルに腱を導入.30°膝屈曲位で緊張させ.吸収性のインターフェーススクリューで大腿端は固定されます。 外側側副靭帯は前方に1本.N腓靭帯は後方に1本の靭帯で再建された。 リハビリテーション計画：靱帯の損傷が複数あり.リハビリテーションは比較的保存的で.最初の4週間は膝の真っ直ぐな位置でブレーキをかけ.その間に大腿四頭筋等尺運動を強化し.膝蓋骨を押さえるようにした。 3ヵ月後には直線のジョギングが.4ヵ月後には違う方向へのランニングができるようになりました。 6ヶ月の経過観察後.前方引き出しテスト陰性.Lachmanテスト陰性.内側ストレステスト陰性.dialテスト陰性と.膝の安定性は完全に回復していた。
症例2：男性.54歳.右膝上部前内側4hを自動車により受傷し入院した。 右膝の腫脹.外側関節腔の上下に皮下打撲.圧迫痛.前内側に皮下打撲と圧迫痛.浮遊膝蓋骨テスト陽性.前方引き出しテスト陽性.内側ストレステスト陽性.有意緊張.ダイヤルテスト陽性で入院。X線とCTフィルムでは大腿骨内側顆の骨折.MRIでは右膝前十字靭帯と外側側副靭帯の不連続を指摘されました。 関節鏡検査にて大腿骨内側顆の圧迫骨折，外側関節腔の拡大，N腱の断裂，外側関節包の断裂，前十字靭帯の断裂を認めた． 後外側構造は1段階で修復し，外側側副靭帯，N線維靭帯，N腱，腓腹筋外側頭一部，外側関節包は術中完全断裂を認め，これらの構造物はAegis5縫合でその場で閉鎖し前十字靭帯は再建せず，後方側副靭帯の再建は行わなかった． 8ヶ月の経過観察後.経路が不揃いの膝関節伸展位でも不安定感があり.内側ストレステスト.前方引き出しテストが陽性であった症例。
I. 傷害のメカニズム
Hughstonら[3]は.膝の外側コンパートメントに関わる不安定性の複雑な性質を最初に強調し.外側不安定性を6つのカテゴリーに分け.その中で最も研究されているのが.外側脛骨プラトーが大腿上顆に対して亜脱臼状態で後方に回転し.前内側脛骨に働く外力が損傷メカニズムとなり.後十字靭帯と後外側構造物に損傷を与える後外側回転性不安定性であり.最も多い損傷様式となる[4] 。 . 前外側回転不安定症とは.大腿骨上顆に対して外側の脛骨プラトーが前方に亜脱臼することを指し.その原因として.第1に.ACL損傷に後外角損傷を合併した場合はあまり見られず損傷メカニズムが不明なのに対し.前内側回転不安定症はACLに内側側副靱帯損傷を合併すると多くなる.第2に.ACLに慢性損傷があると外側構造の緩みが生じ.主に前ドロアテスト陽性で表れる.という2点が挙げられます。 もう一つは.ACLの慢性的な損傷に伴う外側構造の弛緩によるもので.主に前方引き出しテストや軸方向移動テストが陽性となることで明らかになる。 我々が治療した前外側回転不安定症の旧1例と新1例の分析から.外傷性の暴力が大きく.外力が前内側大腿骨顆と上大腿骨顆に作用して大腿骨が後方に移動し.その影響で脛骨が前方に移動してACLへのストレスが増加し.暴力がACLの降伏点を超えるとACLの破裂の原因となり.同時に外力により膝が内転し.暴力が大きくなると後外側構造物への N腓骨靭帯断裂後の脛骨の回旋制限の喪失などの傷害は.大腿骨が後外側の暴力を受けるとより顕著になり.脛骨の前方亜脱臼が生じてACL損傷をさらに悪化させることがある。
II.後側角の解剖学的構造
後外角の解剖学的構造は複雑で，後外角靭帯は構造的に密接に関連している．seebacherら[5]はこれを3層に分け，第1層には主に大腿二頭筋腱と腸脛靭帯，第2層には主に外側副靭帯，N腱，N腓骨靭帯，第3層には関節包と腓骨筋外側頭が入っているとした． 主な機能は.膝関節の内旋.外旋を制限し.大腿骨に対する脛骨の後方外旋を制限することです。 この3層のうち.特にN腱とN腓靭帯の重要性を理解する意味で.2層目が最も研究されています。 N筋は脛骨近位部で後方に始まり.大腿骨上顆の外側側副靭帯付着部のすぐ下で終わり.その途中にはN腓靭帯が腓骨頭部につながり.腱部は関節内を介して外側半月板に接続部を形成しているのですが.この腱と腓骨頭部にある腓骨頭靱帯の間に.脛骨筋の靭帯があります。 現在.N筋は膝の外側構造における重要な動的構造であると考えられており.N腓靭帯は大腿骨に対する脛骨の外旋を制限する。6 LaPradeら[7]は死体解剖学的研究により.後外側安定性を維持している主な構造は外側側副靭帯.N腱.N腓靭帯および腓骨筋外側頭だと結論づけている。
III. 診断と治療
前十字靭帯損傷と後外角損傷の合併の発生率は低く.Rossら［2］は10年以上の膝靭帯損傷患者を総括し.前十字靭帯と後外角損傷の合併を確認したのは13例のみであったという。 急性期の膝痛患者では.臨床的な認識不足と徴候の検出が困難なため.診断が困難な場合が多い。一方.古傷では一般的に前方引き出しテスト陽性.Lachmanテスト陽性.内側ストレステスト陽性.有意な緊張.ダイヤルテスト陽性が多く.300で明らか。 rossはMRI検査が最も感度の高い補助的検査とし.矢状面 矢状面では前十字靭帯損傷の徴候が.冠状面では後外角構造の損傷が確認できる。 両症例ともMRIで損傷部位が確認でき.確定診断に不可欠な検査であった。 臨床症状とMRI画像の組み合わせにより.ACL損傷に後外角損傷を併発した場合の早期診断が可能です。
後外角損傷を併発したACL損傷の治療タイミングは非常に重要である。 Rossら［2］は.後外角の解剖学的修復は外傷後2週間以内が最も重要であり.靭帯のin situ補強縫合固定による後外側構造の新鮮外傷は完全に治癒し安定性を回復できるが.2週間以降の直接縫合修復は不良で靭帯移植による後外角構造の再建が必要だと結論づけ.Stannardら［8］は比較した。 Stannardら[8]は.後側方複合修復と再建の効果を比較し.後側方の安定性を回復するには1段階の外側側副靭帯再建が有効であるが.後側方構造の単純なin situ修復は37％の失敗率であると結論付けた。したがって.側副靭帯とN腱の実質の断端を有する患者に対しては.側副靭帯再建を行って.側副靭帯の骨付着点を剥離して早期にin situ修復で固定した。noyesら[9]は側副靭帯再建と同時に前十字靭帯再建が必要だと述べた。 Noyesら［9］は.外側側副靭帯の再建と同時に前十字靭帯の再建を要求した。前十字靭帯の修復がなければ.後外側構造の二次的な弛緩が生じるからである。 古傷の場合の手術でACLと後外角を再建する方法はいろいろありますが[10].膝の内・外旋不安定性をよりよく回復するためには.外側側副靭帯とN線維束靭帯を別々に再建することがより良い結果をもたらします。