がん患者における不安は.正常な反応である場合と病的な場合があります。 不安の症状は.時々発生する場合と持続する場合があり.主に心理的または身体的に現れる。 患者さんは.針が怖いといった非常に特殊な恐怖心をお持ちの場合もあれば.特殊ではなく一般的な心配をされている場合もあります。 不安は.がんの診断より前に現れることもあれば.がんの診断.病気の経験.治療への恐怖の結果として現れることもあります。 これらの違いは.不安のカテゴリーを大きく規定するものではなく.正常な反応から病的なものまでの連続性を示すものである。
医師やその他の医療専門家は.不安を患者さんの死に対する恐怖や死に向かって進むことへの恐怖とすることが多い。 しかし.不安は他の多くの不安に対する反応である可能性があることを認識する必要があります。 これらの懸念は.現代の「侵襲的」な腫瘍学的治療に耐えることが困難な患者に見られるもので.がんの再発や転移に対する恐怖.がん治療に伴う痛み.コントロールの喪失.副作用.他人への依存.家族・友人・医師からも見捨てられることへの恐怖.身体の損傷やもはや無傷の身体ではないことへの恐怖.親密さに対する恐怖が含まれています。 言葉.行動.そして見知らぬ人。
がん患者さんには不安がつきものです。 報告された不安の割合は.評価対象となる患者さんの異質性によって異なります。 HADS（Hospital Anxiety and Depression Scale）を用いると.不安尺度が8以上の場合.発症率は18%から31%になります。 より控えめに見積もっても.不安尺度のスコアが11以上の人の有病率は9％から19％である。 一般集団では.通常.若い女性の方が不安を感じやすいのですが.がん患者では.年齢.性別.配偶者の有無.社会階層.教育などは.通常.不安と関連しません。
急性不安の患者は.さまざまな身体症状を呈することがある。 動悸.頻脈.収縮期血圧の上昇.胸痛など。 また.息切れや息苦しさを感じることもあります。 不安は自律神経にも影響を与え.発汗.悪寒.ほてり.めまい.ふらつきなどの症状が現れます。 また.震え.腹痛.胸やけ.下痢.過食.ガス欠など.さまざまな神経症状が現れることがあります。 急性不安発作の際にも.上記のような恐怖の表出が見られることがあります。 また.患者さんは自分自身や周囲から離れた場所で徘徊することがあります。
慢性不安は.過剰な心配や信頼できない心配.イライラ.筋肉の緊張.睡眠障害.過敏性.疲労.集中力の低下.決断の困難など.多くの長期にわたる症状によって特徴付けられます。
原発性不安障害は.がんよりも早く現れることがあり.不安に対するコンプライアンス反応.全般性不安障害.パニック障害.および心的外傷後ストレス症候群.恐怖.強迫性障害などが含まれます。 特に.がんやがん治療の経過が.患者さん特有の恐怖と重なる場合.がんによって悪化する可能性があります。 不安の種類はそれぞれ区別する必要があり.以下のようなものがあります。
1.がん診断に伴う二次的不安
正常な不安反応は.がん患者さんの病気の経過の中で.前がん検診からがんの末期まで.どの時点でも極めてよく見られるものです。 不安には.予期的なものと反応的なものがある。
がんの診断後にはあらゆる不安障害が発生する可能性があり.注射針.生検.化学療法関連の副作用.輸血に対する恐怖症が一般的です。 心的外傷後ストレス症候群は.同じ病棟に入院している他のがん患者の死を体験・目撃するなど.強い心的外傷を受けた後に発症することがあります。 パニックや全般性不安は.不安の症状が強くなりすぎて.患者の対処能力を超えてしまう場合によく起こります。
2.精神疾患による不安
不安症状は.通常.他の精神疾患を持つ患者さんに見られるものです。 うつ病の方の中には.不眠症などの不安症状が顕著な方もいらっしゃいます。 過度の罪悪感や自殺念慮など.うつ病特有の症状がある場合は.うつ病を一次診断として考慮する必要があります。 物質乱用も不安の一因であり.ニコチン.アルコール.ベンゾジアゼピンまたはバルビツール酸の離脱症状.または覚せい剤（例：コカインまたはアンフェタミン）の中毒の徴候として現れることがある。 入院直後に発症する不安は.離脱の可能性を考慮する必要があります。
せん妄の患者のほとんどは.不安の顕著な徴候や症状も示す。 せん妄の初期には.不安と誤診されることがあります。 しかし.せん妄は簡単な精神状態の検査によって.他の不安の原因と区別することができる。 せん妄の患者さんには通常.方向感覚.注意.記憶の障害.知覚障害（例：幻覚）.意識レベルの変化がみられます。
3.医学的な不安の原因
不安な症状には.医学的な原因が潜んでいることがあります。 がん患者において.コントロールされていない.あるいはコントロールが不十分な痛みは.おそらく「医学的」な不安の原因として最も一般的なものでしょう。 また.低酸素症を伴う.あるいは伴わない呼吸困難もよくある原因である。 不安症状は.肺塞栓症.不整脈.狭心症.胃食道逆流などの内科的疾患や代謝異常による急性の交感神経自律神経放電の結果として生じることがあります。 その他の医学的原因としては.感染症.中枢神経系転移.ホルモン分泌性腫瘍などがあります。
4.薬の副作用による不安
また.薬の副作用で不安な症状が出ることもあります。 がん患者における薬物誘発性の不安様反応として最も一般的なものは.落ち着きのなさやじっと座っていられないといった急性の客観的・主観的症状で特徴付けられる「静坐不能」です。 定型不能は通常.薬剤投与後数時間から数日後に進行する。 鎮静不能は.ハロペリドールやクロルプロマジンなどほとんどの抗精神病薬や.ガストロフルカン.ハロペリドール.プロメタジン.クロルプロマジンなどの制吐薬の副作用である。 オンダンセトロンやグラニセトロンなどの新しい制吐剤では鎮静が起こらないことに注意することが重要である。 特に.高用量の制吐剤の静脈内投与を受けている患者さんでは.鎮静不能になることが多いようです。 鎮静不能は.通常.ジフェンヒドラミン25～50mg（経口または静脈内）.ベンゾジアゼピン系薬剤（例：ロラゼパム2mg.1日2～3回経口）.β遮断薬（例：プロプラノロール10mg.1日3回経口）を開始用量として投与すると速やかに解消されます。 交感神経刺激薬.すなわち市販のβ-アドレナリン受容体作動薬.テオフィリン.カフェイン.その他のメチルキサンチン誘導体.抗うつ薬の副作用として.不安感.イライラ感.震えなどがある場合があります。
カフェインの過剰摂取によって生じる症状は.全般性不安障害と区別がつかず.また.不安障害を悪化させることもあります。 がんやその治療による肉体的・精神的疲労は.コーヒーなどのメチルキサンチン含有製品の摂取を増やすことで自己調節できる可能性があります。 不安症の患者には.コーヒー.紅茶.カフェイン入りのソーダ.カフェインやその他の刺激物を含む市販薬の摂取を化学化するよう求めるべきである。 多くのハーブ製品.調節剤として販売されているお茶やその他の煎じ薬の一部だけでも.相当量のカフェインや関連するメチルキサンチン誘導体.交感神経刺激薬を含んでいることは理解できるはずです。 これらの製剤の中には強力なものがあり.ごく少量でも不安を感じる患者さんがいます。
不安の治療には.支持療法.薬物療法.心理的介入療法などがあります。
5.支持療法
不安治療の初期には支持療法を行うべきである。 がん患者には予測可能な不安症状や反応性がある場合が多いため.患者が自分の感情を表現できるようにする必要があります。 医師や医療機関は.現実的な安心感を与え.誤解を正し.将来に対する非現実的な期待に対処する必要があります。 患者さんは.具体的な診断や治療だけでなく.不安を与える可能性があることを覚悟しておく必要があります。
それぞれの介入は.多すぎたり足りなかったりしないよう.慎重に評価する必要があります。 例えば.安心感や保証がなければ.多くの患者さんは最悪の結果を考え.治療を断念してしまうでしょう。 逆に.非現実的な安心感は医師の信頼感を損ない.患者さんの治療に対する自信を失わせることにもなりかねません。
睡眠不足.不適切な疼痛管理.カフェインの過剰摂取.ニコチンの離脱など.不安を増長させる要因はすべて排除する必要があります。
深呼吸.漸進的筋弛緩.および/または意図療法などの簡単なリラクゼーション法は.軽度の不安の管理に有用であり.他の心理学的または薬理学的介入と組み合わせて使用すると有用であろう。 より複雑なリラクゼーション法としては.催眠術.バイオフィードバック.観想法.ヨガなどがある。 重度の不安症の患者さんは.ストレスのためにリラクゼーション療法を十分に行えないことが多いですが.このグループの患者さんは.薬物療法で症状が緩和される場合には.リラクゼーション療法が有効な場合があります。
6.薬物治療
不安の治療に用いられる薬剤には.ベンゾジアゼピン系.非ベンゾジアゼピン系抗不安薬.抗うつ薬.抗神経薬.抗ヒスタミン薬などがあります。
(1) ベンゾジアゼピン系化合物
ベンゾジアゼピン系薬剤は.軽度から中等度の不安を有する患者さんに対する治療の第一選択薬です。 数時間から数日で効果が現れるため.急性不安の基本的な治療に適しています。 この場合.鎮静を最小限に抑えるために.クロラゼパム.アルプラゾラム.ノルエチドロンなどの短時間作用型薬剤が望ましい。 しかし.連続投与が必要な場合は.投与間隔における不安症状のリバウンドを抑えるために.クロナゼパムなどの中等度ベンゾジアゼピン系が適している。
ほとんどのベンゾジアゼピン系化合物は.肝臓で酸化により代謝される。 したがって.酸化的代謝が低下している患者さんでは.これらの薬剤はほとんど蓄積されません。 高齢者.肝機能障害や様々な疾患をお持ちの方が対象となります。 一般に.短時間作用型ベンゾジアゼピンは薬理学的に不活性な代謝物に代謝され.中・長時間作用型ベンゾジアゼピンは薬理学的に活性な代謝物に代謝される。
高齢者では.親薬とその活性代謝物の蓄積によって生じる鎮静.混乱.見当識障害に対してより敏感であるため.長時間作用型ベンゾジアゼピンを継続的に使用することは避けるべきである。 緩和ケアでは.ベンゾジアゼピンの直腸または舌下投与が.人生の最終段階に伴う不安.過敏性.興奮の制御にしばしば有用である。
ベンゾジアゼピン系に関連する最も一般的な副作用は.鎮静.疲労.集中力低下および協調性欠如などの非特異的な中枢神経系抑制関連症状です。 一部の患者.特に進行した疾患や脳障害の既往のある高齢者では.著しい錯乱などの精神的な副作用が観察されることがあります。 また.ベンゾジアゼピン系薬剤の使用により.妄想やうつ病の発生率も増加します。 また.薬物の常用により.トロルや不眠などの逆説的な多幸感が生じることがある。
離脱症状は.通常.ベンゾジアゼピンの定期的な使用を中断することによって引き起こされます。 薬物離脱は.精神病.発作様てんかん.昏睡など.新たに重篤で生命を脅かす可能性のある症状を伴うことがあります。 薬物を常用した後の離脱症状は.1週間に25％以下の割合でゆっくりと薬物の量を減らしていくことで軽減されます。
(2) 抗うつ剤
多くの抗うつ薬には抗不安作用もあり.不眠症や慢性疼痛の治療にも使用されるものもあります。 抗うつ薬には.5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）.三環系抗うつ薬（TCA）など.いくつかの種類がある。
不安の治療に用いられる抗うつ薬の最大の欠点は.薬の作用発現が遅く.症状を軽減するのに1～4週間かかることです。 すべての抗うつ薬の抗不安作用は同等である。 ほとんどが1日1回の投与で.耐性や依存性は生じなかった。 抗うつ薬のうち.SSRIは通常.最も忍容性が高いため.最初に選択されます。 TCAは副作用が大きいため.通常.使用は制限されています。
トラゾドンは.睡眠と食欲を改善するため.がん患者さんによく効きます。 本剤は.鎮静作用や静的平衡感覚をもたらすことがある。 なお.プロメタジンは筋肉注射で投与することができますが.この方法で投与すると激しい痛みを伴うため.ほとんど使用されていません。
(3) 抗精神病薬
抗精神病薬は.精神病（例：妄想または空想）の文脈における不安.せん妄に伴う不安.または非常に重度の急性不安に対して使用することができます。 通常.ベンゾジアゼピン系薬剤で不安症状が十分にコントロールできない場合に使用されます。
呼吸困難や機能障害を持つ患者において.抗精神病薬はおそらく最も安全な抗不安薬の一種である。 通常.低用量から投与を開始し.必要に応じて点滴で投与することができます。
ハロペリドールは.最も広く使用されている抗精神病薬です。 0.5mgから投与を開始し.症状がコントロールされるまで30～45分間隔で緩徐に静脈内投与する。 従って.可能であれば経口投与が望ましい。
低用量ではあるが.古い抗精神病薬（特にハロペリドール）は.いくつかの椎骨外筋膜症状（EPS）をもたらし.まれに神経遮断性悪性症候群を引き起こすことがある。
晩発性ジスキネジアは.この集団では通常短期間の使用であるため.ほとんど考慮されません。 オランザピン.リペリドン.クエチアピン.ジプラシドンなどの新薬は.古い抗精神病薬と比較してジスキネジアを生じるリスクが低いです。 また.新しい抗精神病薬では.神経遮断性悪性症候群を引き起こすことはほとんどありません。 新薬は非経口投与を目的としていないが.チーム・ベンゾジアゼピンに禁忌のある患者や椎骨外筋膜症状により従来の抗神経遮断薬の使用が制限されている場合に使用することができる。
(4) 抗ヒスタミン剤
ヒドロキシジンやジフェンヒドラミンなどの抗ヒスタミン剤は.穏やかな抗不安作用.鎮静作用.鎮痛作用があります。 これらの薬剤は.オピオイド系鎮痛剤と併用して補助的な鎮痛剤として使用すると最も効果的である。ヒドロキシジン100mgを非経口投与すると.モルヒネの鎮痛作用を増強させることができる。
抗ヒスタミン剤の抗不安作用は軽度であり.実際には衰弱した患者の混乱や錯乱を悪化させたり.促進させたりすることがあることに留意することが重要です。 これらの薬剤は.不安症の治療には推奨されません。
7.心理的介入
個人および集団の心理療法ががん患者の不安を軽減することが研究で示されています。 なお.心理的介入療法の有効性は.転移性疾患の患者さんにおいても明らかである。 この療法は.恐怖症.心的外傷後ストレス障害.パニック障害など.患者さんの死に対する恐怖を管理し.感情のコントロールを高め.対処能力を向上させるものです。
8.その他の介入
宗教的な介入は.患者さんの心の傷を軽減することができます。 医師は宗教をそのように処方することはできませんが.多くの患者は信仰やチャプレン.会衆派教会にサポートを求めて孤立しています。 病院の専属の先生も.助けを求める手段の一つです。 社会的なサポートは.教育支援組織や国や地域のがん団体を通じて求めることができます。
9.施術の概要
患者さんが自分の気持ちを話し合う機会を与えたり.様々なリラクゼーション運動を行うなどの一般的な支援策は.軽度の不安の管理に効果的です。 必要に応じて短時間作用型ベンゾジアゼピン系薬剤を処方することができる。
不安が患者の日常生活に支障をきたす場合は.他の薬理学的介入が必要な場合がある。 患者の移動能力が中程度に低下している場合は.短時間作用型ベンゾジアゼピン系薬剤を2週間まで検討する必要がある。 しかし.不安の強さが依然として強い場合は.抗精神病薬の投与を検討する必要があります。 症状が効果的にコントロールされ.患者が活動的になれば.ベンゾジアゼピン系薬剤を適宜使用することができる。
体性症状.特に動悸や振戦が優勢な場合は.トレチノインなどのβブロッカーを検討する必要があります。 また.ベンゾジアゼピン系薬剤を投与されている患者さんでは.低血圧症を発症するリスクも考慮する必要があります。
恐怖症やパニックがまだ残っている場合は.懸濁型5-ヒドロキシトリプタミン阻害薬や三環系抗うつ薬などの抗うつ薬療法を行う必要があります。 そのきっかけを特定するとともに.パニックに対処するための対処法や.恐怖症に対する行動介入を検討することが有効です。
不安が十分に管理されたら.フローチャートのトップに戻り.支持戦略とリラクゼーショントレーニングを強調することが必要である。 しかし.標準的な薬物療法が不安の制御に有効でない場合.患者は専門家の治療を受ける必要がある。
がんの患者さんには不安がつきものです。 症状は.エピソード性または持続性.主に心理的または身体的な性質.焦点化または不定形である。 不安は.がんよりも早く現れることもあれば.診断後に生じることもあります。 一次性不安障害の新発生や.がんに対する反応を示す場合もあります。 不安は.うつ病.薬物乱用.せん妄など様々な精神疾患と関連している場合があり.他の病気が原因であったり.薬の副作用であったりする場合もあります。
最初はサポート戦略とリラクゼーションエクササイズを使用して不安を管理する必要があります。 薬物療法が必要な場合は.第一選択薬としてベンゾジアゼピン系薬剤を使用し.できれば適切な場所に配置することが望ましい。 抗ヒスタミン剤は避けるべきです。
臨床症状によっては.他の医学的介入ががん患者の不安を管理するのに有用である場合がある。 非ベンゾジアゼピン系のブスピロンは.慢性的な不安やベンゾジアゼピン系に耐えられない人に有用である。 また.うつ病の症状だけでなく.パニック障害や恐怖症の症状がある患者さんには.抗うつ剤治療が効果的です。 抗精神病薬は.混乱やせん妄状態にある不安な患者や.重度の不安により日常生活に支障をきたしている患者に有効である。
結論として.不安の評価を効果的に管理することは.がん患者さんの治療全般において重要である。