上海に親友がいるのですが.今日.彼らの部署がメディカルチェックを行い.HE4値が上昇していることがわかりました。 HE4（ヒト上皮蛋白質4）は卵巣癌の鋭敏なマーカーとして知られ.多くの研究がなされていることを知って驚いた。 しかし.私の勤める病院ではまだこの検査ができない。 上海の検診センターでこのような “高級 “検査ができるのは驚きです。 私の友人はそれほど高齢でもなく.元気にしているが.この「卵巣がんマーカー」についてはとても心配している。 またある時.私のクリニックで.65歳の女性が健康診断でCA125の上昇が見つかったが.他には何もなかったので何度も受診した。 この来院者もまた.異常に不安を感じていた。 彼女は最後に胃内視鏡検査を処方してほしいと言ったが.もちろん断ったので.ピンポンという音とともにドアをバタンと閉めて帰っていった。 もし私が優しく穏やかでなかったら.この人は医者を不謹慎だと罵ったことだろう。 ドアをバタンと閉めるのは何でもない.医者を殴るのが男というものだ。 大半の医学的検査は寿命をまったく延ばさないと言ったら.センセーショナルな言い方だろうか？ たまたま先週のBMJ誌に.『がん検診が「命を救わない」理由』と題する分析が掲載された。 著者が「命を救う」と引用符で囲んだ主な理由は.多くのがん検診は疾患特異的死亡率（すなわち.疾患による死亡）を減少させるが.総死亡率（すべての原因による死亡）は減少させないという研究結果があるからである。 例えば.がん検診に関するあるメタアナリシスでは.10件中3件はがん特異的死亡率を低下させることができたが.総死亡率は低下しなかった。 もし全死亡率とがん特異的死亡率の両方が改善されれば.全死亡率はがん特異的死亡率よりも改善されることになる。 これはなぜであろうか？ 著者らは.次の2つの理由が考えられると示唆している：研究の重み付けが十分でなかったこと.スクリーニングの下流効果が原因であること。 例えば.30年間の直腸癌スクリーニング研究では.便潜血検査は大腸癌の発生率を有意に減少させたが（128対192/10,000人）.全死亡率にはほとんど差がなかった（7111対7109/10,000人.P=0.97）。 全死亡率の差が10,000人中64人という80％の重み付けを達成するためには.サンプルサイズを5倍に拡大する必要がある。 さらに.メタアナリシスでは.便潜血検査が大腸がん以外のがんによる死亡率を有意に増加させたことから.スクリーニングの下流効果も疾患特異的死亡率の利益に部分的または全面的に影響する可能性が示唆された。 スクリーニング研究におけるこのような “標的外死亡 “は.偽陽性率や過剰診断などと関連している。 例えば.前立腺特異抗原（PSA）は相当数の偽陽性結果をもたらす。 関連する前立腺生検は.入院や死亡を含む非常に深刻な害につながる可能性がある。 さらに.前立腺がんと診断された男性のうち.診断の翌年に心臓病や自殺.あるいはがん治療の合併症で死亡する人のほうが多い。 がん検診が死亡率に及ぼす全体的な影響は.明確なエンドポイントが設定された腫瘍の検診以上に.さらなる検査.過剰診断.過剰治療によって引き起こされる害によってさらに複雑化する。 その結果.肺がんの胸部X線写真検診.神経芽腫の尿検診.前立腺がんのPSA検診など.多くのがん検診プログラムが中止された。 スクリーニング研究の死亡率への有益性は.さらに検討される必要がある。 例えば.ヘビースモーカーにおける低線量CTスクリーニングは.相対的肺がん死亡率を20％.相対的全死亡率を6.7％減少させたが.絶対的全死亡率は0.46％しか減少させることができなかった。 胸部X線検査は.特定のがん死亡率も全がん死亡率も減少させることができなかっただけでなく.肺スクリーニングが肺がん死亡率を増加させるというわずかな証拠さえある。 研究を注意深くスクリーニングした場合.CTによる総死亡率の改善は統計的に有意ではない。 さらに.CT検診による肺癌死亡以外の重篤な合併症の発生率は.全死亡の2倍以上であった。 系統的評価では.CT検診を受けた患者の生存期間は対照群より優れていなかった。 この系統的評価では.一般市民は検診の利点に過度に熱狂し.欠点を受け入れたがらないことがわかった。 この研究では.68％の女性がマンモグラフィによって乳癌の低リスクが減少すると信じ.62％が検診によって乳癌が少なくとも半分減少すると信じ.75％が10年間の検診によって乳癌の発生率が1000分の10減少すると信じていることがわかった。 しかし.乳がん検診の最も楽観的な推定値は.現在このレベルに達しておらず.コクラン・レビューによると.PSA検査は前立腺がん関連死亡率を減少させず.マンモグラフィは乳がん死亡率を減少させなかった。 医師として.がん検診の不確実性について正直かつ客観的になるべきです。 スイスの医学委員会はマンモグラフィを推奨しておらず.彼らのエビデンスによれば.マンモグラフィを受ける女性1,000人につき乳がん症例が1人増えるだけ（4人から5人へ）だが.乳がん以外のがんによる死亡は39人.あるいは40人のままである。 非乳癌死亡が同レベルにとどまるのであれば.女性は検診の是非を検討すべきである。 検診によって乳がん以外の死因が40歳まで増加するのであれば.検診を受けることは.深刻な罹患率.不安.費用を犠牲にして.1種類の死因を減らすことにほかならない。 現在までに60万人以上の女性を対象に行われた研究では.乳癌現象が全死亡を減少させるという結果は得られていない。 スクリーニングの研究は.関連する損害にほとんど注意を払っていない。 過剰診断を定量的に評価した研究は57件中7件のみで.偽陽性を報告したのはわずか4％であった。 乳癌検診の偽陽性結果は.乳癌の診断から6ヵ月後でも心理社会的苦痛と強く関連している。 PSA検診を受けた女性の60％以上.男性の12～13％が10年以上偽陽性率の影響を受けていた。 肺癌の研究（NLST）では.39.1％が少なくとも1回陽性となり.そのうち96.4％が偽陽性であった。 この研究では.肺がんと診断された患者の18％が過剰診断であった。 また.乳がん患者の3分の1は過剰診断であった。 では.検診が “命を救っている “かどうかを.私たちはどのようにして知ることができるのだろうか？ それは研究サンプルの問題である。 研究者らは.スクリーニングが全死亡を減少させることを発見するためには.大腸がんスクリーニング研究では410万人の参加者が必要であるのに対し.疾患別死亡率研究では15万人の参加者が必要であると推測している。 もちろん研究には途方もない費用がかかるが.いったん結論が出れば.経済的利益は研究にかかる費用をはるかに上回る。 政治的権利.経済的資源.公的病院は.完全な科学的調査を支援する上でしばしば障壁となる。 これらの問題についてコンセンサスを得るには.時間と労力もかかる。 子宮頸がん検診が総死亡率の減少につながることを明らかにした無作為化比較研究はないが.疫学的にはこの分野での有益性が支持されている（証拠はないが）。 大腸内視鏡検査に関する研究も同様の現象を示している。 現在の集団では.前立腺がん検診と乳がん検診の両方が減少しているが.これが検診と関係があるかどうかは不明である。 乳がんの早期発見によって進行がんの割合が減少することはない。 前立腺がんに関するメタアナリシスでは.現在検診を受けている人は検診の恩恵を受けていない可能性があることがわかった。 結論として.著者らは.多くの人々にとって.検診を減らすことが合理的で賢明であることを示唆している。 ACSOの最高科学・医学責任者が言うように.私たちは知っていること.知らないこと.そして単に信じていることを明らかにしなければならない。 個人的には.生命の謎は非常に奥深く.私たちの健康と長寿の偉大な改善の背後には多くの要因があると信じている。 個人的には.生命の神秘は広大で深く.私たちの健康と長寿の偉大な進歩の背後には多くの要因と原動力があると信じている。 現代医学の力を崇拝するのは.迷信の一種に過ぎない。 私たちは.検診やスクリーニングのコスト.影響.利益を客観的に評価し.正直に表現する必要がある。