目的】鎖骨下動脈瘤に対する内腔治療の価値を検討する。 方法：2012年1月から2014年3月までに鎖骨下動脈瘤8例（真性動脈瘤6例，仮性動脈瘤2例）を内視鏡治療し，オーバーモールドステント5例，オーバーモールドステント＋ベアステント1例，下行大動脈ステント＋スプリング塞栓1例，多層ベアステント1例で治療した。 結果：8例とも重篤な合併症なく，平均手術時間69分，平均出血量30mlで成功裏に終了した。8例は6～26カ月，平均15カ月の経過観察を行った。7例は動脈瘤内腔の完全血栓化，多層ベアステント1例は12カ月経過観察で動脈瘤内腔にエンドリークが生じていたが動脈瘤径は増大しないことが判明した。 結論：内腔法は鎖骨下動脈瘤の治療法として実現可能な方法であり，動脈瘤の大きさや大動脈，頸動脈，椎骨動脈との空間的位置関係から総合的に手技を選択することが必要である． 鎖骨下動脈瘤（SAA）は臨床的には稀であり.治療は従来の開腹手術がほとんどである。 しかし.鎖骨の障害により.大動脈弓には動脈や神経が交差しているため.手術が難しく.手術のリスクや合併症の発生率も高くなります。 近年.エンドルーミナルの技術や材料の発展に伴い.エンドルーミナルの治療を選択するSAA症例が増えてきています。 2012年1月から2014年3月までに当科に入院したSAAは計11例で.そのうち8例は従来の開腹手術のリスクを考慮し.腹腔内治療を行いました。 1.方法 腫瘍の近位端と遠位端の間に十分なリベットの距離があったため.ラミネートステントを用いた内腔修復のために6例が選択された。 右大腿動脈を穿刺し.ガイドワイヤーとカテーテルシースを留置した。 ヘパリン5000Uを全身に静脈内投与した。 ガイドワイヤーとカテーテルは頸動脈のガイドカテーテルと併用し.鎖骨下動脈へのアクセスを選択し.大動脈弓部へアクセスした。 症例1では.血管がねじれ.動脈瘤の内腔が大きく.動脈瘤遠位端の選択が困難であったため.上腕動脈を穿刺し.ガイドワイヤーをキャプティブデバイスで捕捉してワーキングアクセスを確立しました。 症例2では.ステント内に狭窄が残存していたため.ボールエキスパンションステント（ビオトロニック8×38mm）を再挿入した。 術後は腸溶性アスピリン100mgと硫酸クロピドグレル錠（ボリバール）75mgによる抗血小板療法を行い.6ヵ月後にアスピリンに変更し抗血小板療法を継続した。 1例では.動脈瘤が大動脈に隣接していたため.左鎖骨下動脈の塞栓術を併用した胸部大動脈ステント留置術が選択されました。 右大腿動脈を剥離し.左上腕動脈を穿刺した。 ヘパリン静注後.胸部大動脈造影を行い.左頸動脈と左鎖骨下動脈の開口部を確認し.頸動脈開口部の胸部大動脈の直径を測定し.適切なオーバーモールドステントを選択した。 ステントカバーの前縁を左頸動脈の左縁に位置させ.カバーステントをリリースした。 直径8mmのスプリングプラグ2個を動脈瘤の遠位に留置した。 術後は抗血小板療法としてアスピリン100mgが投与された。 ある症例では.支配的な椎骨動脈が動脈瘤の内腔から生じていたため.椎骨動脈を閉鎖して後循環に虚血症状を引き起こすことを避けるために.多層ベアステントが選択されました。 全身ヘパリン化には5000Uヘパリンの静脈内投与が行われた。 ガイドワイヤーとカテーテルは頸動脈ガイドカテーテルと併用し.鎖骨下動脈へのアクセスを選択し.大動脈弓部へアクセスした。 画像診断で動脈瘤と近位・遠位動脈径を評価し.オーバーラップリリース用のステント（Smartcontrol 8-80mm x 2）を選択した。 術後は抗血小板療法として腸溶性アスピリン100mgとポリオワクチン75mgを投与し.6ヵ月後にアスピリンに変更して抗血小板療法を継続した。 2.結果 オーバーラップステントによる管腔内修復術6例（オーバーラップステント＋ベアステント1例）.胸部大動脈ステントとスプリング塞栓術併用1例.多層ベアステント1例であった。 周術期の死亡.急性動脈血栓症.心血管系・脳血管系の事故はなかった。 いずれの穿刺部位にも仮性動脈瘤.動静脈瘻.大きな血腫は発生しなかった。 急性上肢虚血，後循環虚血はなく，術中血管造影で動脈瘤内腔の完全血栓を指摘された7例，多層ベアステントの動脈瘤内腔の内部リークが1例で，8例の経過観察で動脈瘤破裂，手術関連死亡・障害はなく，すべてステント内はパテント化した． 1例はスプリング塞栓併用胸部大動脈留置術後左上肢の運動機能低下であり，6カ月後にほぼ症状は消失していた． 多層ベアステントを行った患者の術後6ヶ月と12ヶ月のCTAでは.内腔はまだ完全に血栓化していなかったが.動脈瘤がそれ以上拡大することはなかった。 動脈硬化.胸郭出口症候群.大動脈炎.動脈中間層の変性壊死.感染症.外傷などが関係すると考えられ.動脈硬化が多いようです。 鎖骨下動脈瘤の患者さんには明らかな症状がなく.他の検査で意図せず発見されることがあります。 頸部や鎖骨上窩に腫瘤を認め.嚥下障害や上肢のしびれ.脱力感を伴って来院される患者さんもいらっしゃいます。 血栓が形成され.外れて遠位動脈を塞ぐと上肢の虚血の原因となり.塊が破裂すると出血性ショックで生命を脅かす可能性があります。 カラードップラー超音波検査はSAAのスクリーニングに有用ですが.この検査は胸鎖関節が閉塞しているため不正確です。 動脈造影は動脈瘤と枝動脈の状態を明らかにすることができますが.動脈瘤内の壁塊の存在によって制限され.動脈瘤内腔の血流しか見ることができません。 MRAやCTAは.管腔内の流れを明確に把握できるだけでなく.動脈瘤の範囲や周辺組織との関係を正確に把握することができ.治療法を決定する際の指針になります。 SAAに対する古典的な外科的治療方針は.乳房切除術.in situまたはバイパス動脈再建術である。 しかし.鎖骨の閉塞や隣接組織との複雑な解剖学的関係から.動脈瘤が周辺組織と癒着していることが多く.SAAの分離・顕在化が非常に困難であり.局所手術スペースも狭く.手術が非常に困難であった。 腔内治療は.簡便で侵襲性が低いという利点があり.外科的手術にはないメリットがあります。 しかし.内腔治療の選択には.SAAが椎骨動脈.頸動脈.大動脈に空間的に近接していることを考慮する必要があります。 このうち6例はラミネートステントを用いた内腔修復術で.SAAの近位動脈瘤頸部が十分な状態にあり.遠位端も十分なリベッティング距離を有していたこと.術中血管造影でエンドリークもなく良好な動脈瘤封鎖と術後フォローアップでステント内開存を確認できたことから選択された処置だった。 全例において近位動脈瘤は大動脈弓または右総頸動脈の開口部から1cm以上離れており，4例では遠位リベット部を拡張するために同側椎骨動脈を閉塞した． 術中では.SAAは鎖骨下動脈の起始部に発生することが多く.動脈が蛇行していることが多いので.可能であれば柔軟なオーバーモールドステントを選択することが重要である。 支持力は高いが柔軟性に乏しいステントを選択した場合.ステントが破断して治療が失敗する危険性がある。 動脈瘤の近位頸部が限られているため.治療を成功させるためには術中の正確な位置決めが不可欠である。 腫瘍をディスプレイの中心に持ってきて.最適な投影角度を探し.局所画像を拡大し.鎖骨下動脈の開口部の位置を明確にマークします。 次に.手術中は患側の椎骨動脈をできるだけ温存し.椎骨動脈を閉鎖しなければならない場合は.手術前に鎖骨下動脈と椎骨動脈の評価を慎重に行う必要があります。 片側の比較的健康な椎骨動脈の閉鎖による神経学的合併症の発生率は8％であり.反対側の椎骨動脈が細かったり病的である場合にはより高くなる。 したがって.片方の椎骨動脈の閉鎖が必要な場合は.患側の椎骨動脈が閉塞して脳底動脈への血液供給が不十分にならないように.椎骨動脈バルーンブロックテストを完了する必要があります。 右鎖骨下動脈の起始部にあるSAAの内腔治療は.ステントの近位端によって右頸動脈の流れが遮断されないように注意しながら行う必要があります。 このようなステントデリバリーシステムは通常F8以上のシースを必要とし.上腕アクセスは穿刺関連の合併症が起こりやすいため.一般に大腿アクセスが好まれる。 また.Conformal Angiographyは.頭蓋内前後循環の補償を評価するための頭蓋内動脈造影と同様に上弓動脈にも有用である。 重度の歪みや大きな動脈瘤のスペースにより.動脈瘤の遠位端までガイドワイヤーを選択することが困難な場合.ガイドワイヤーをトラップを介して上腕動脈に導き.ステントの送達システムをサポートするために超剛性ガイドワイヤー・アクセスを確立する.二重アプローチを使用できる場合があります。 動脈瘤が大動脈弓部に近い場合.近位の動脈瘤ネック部の長さが十分でないため.従来のオーバーモールドステントを使用すると.分離が不完全なだけでなく.固定がしっかりしないため.変位を起こしやすく.治療失敗の原因となります。 この場合.胸部大動脈ステントで鎖骨下動脈の始点をカバーし.バネ性の塞栓剤で動脈瘤内腔への逆流を防ぐことができます。 鎖骨下動脈開口部の閉鎖は.椎骨動脈の急性虚血を引き起こす可能性があり.術前の後方循環の評価も必要であることに注意が必要である。 Gu Yongquanらによると.片側の椎骨動脈が優位でない場合は鎖骨下動脈を直接閉塞することができ.優位である場合は.術前に脳底動脈ループの開存を評価できれば直接閉塞することも可能である。 実際には.後循環虚血の症状をできるだけ回避するために.術前に鎖骨下動脈のバルーンブロックを完了します。 頸部や肩には代償枝血管が多いため.鎖骨下動脈閉塞後の急性上肢動脈性虚血の臨床例は稀であり.多くは上肢の脱力や脈拍喪失のみで.急性壊死は稀である。 時間の経過とともに代償能力が高まり.四肢の強さは徐々に回復することができます。 症例3は.胸部大動脈オーバーモールドステントにスプリング塞栓術を施したもので.術後に患側上肢の活動許容度の低下を認めたが.6ヶ月の経過観察で症状はほぼ消失した。 症例5は.多層ベアステントテクニックで治療した。 本症例では.椎骨動脈が動脈瘤腔に由来しており.比較的優位であったため.患側椎骨動脈の閉塞による後循環虚血が懸念されたため.多層ベアステントという概念を適用し.2本のベアステントを重畳配置し内腔治療を完了させました。 多層ベアステントは新しい技術で.動脈瘤を数層のベアステントで隔離すると.動脈瘤内腔の血流が著しく遅くなり.ほとんどの動脈瘤が経過観察中に血栓化して縮小することが臨床研究によって示されています。 多層ベアステントは.内臓動脈瘤に初めて使用され.内臓動脈を含む動脈瘤や内臓動脈に隣接する動脈瘤の治療で比較的良好な結果を得ており.鎖骨下動脈瘤にも適用され良好な結果を得ています。 多層ベアステントは.ステント内の層流を維持しながら内腔への血流を減少させることで内腔血栓を誘発し.ステントと枝血管の開存性を維持しながら内腔血栓を許容します。 実際には.ベアステントの層数は厳密には決まっておらず.DSAで内腔の血流速度が大きく低下した時点でメッシュ密度が達成されたと判断される。 血栓ができるまでの時間は.内腔の形態.内腔内の側副血行路.個々の凝固状態に関係すると思われる。 一般的には.6ヵ月後に腫瘍腔内に血流が残っている場合は.治療が失敗したと判断されると言われています。 完成品のステント（Cardiatis multilayer bare stent）は国際的に販売されているが.中国ではまだ販売されていない。 この症例では.2本のベアステントを重ねてリリースし.術中に腫瘍腔内の血流速度の著しい低下を認め.術後12ヶ月の経過観察では腫瘍腔内に血栓はなく.幸いにも腫瘍径の増大は認められませんでした。 この技術は比較的新しく.そのメカニズムに関する研究は表面的なものであり.長期的な結果には継続的なフォローアップが必要です。 結論として.鎖骨下動脈瘤に対する内腔治療は選択肢の一つであり.動脈瘤の大きさや大動脈.頸動脈.椎骨動脈との空間的位置関係を考慮してアプローチを選択する必要があります。