大腿骨頭壊死症の病因
大腿骨頭壊死の原因は多様で複雑であり.包括的かつ体系的に分類することは困難であり.それは病態の不明確さと関連している。 私たちは.長期にわたる理論研究と臨床治療において.10以上の共通した病因を以下のようにまとめました。
大腿骨頭壊死に至る外傷。 例えば.外部からの衝撃は.大腿骨頚部骨折.股関節脱臼.股関節捻挫.挫傷などを引き起こします。 大腿骨頭壊死を引き起こす主な要因は外傷である。 しかし.大腿骨頭の外傷性虚血壊死の発生と程度は.主に血管破壊の程度と側副血行の代償能に依存します。
薬物は大腿骨頭壊死の原因となる。 例えば.気管支炎.喘息.リウマチ.首.肩.腰.足の痛み.糖尿病.皮膚疾患などによるホルモン剤の長期使用などです。 体内へのホルモンの蓄積は.ホルモンの大量使用や長期間の使用によって起こるというのが.早くから提唱されている説です。 近年.大腿骨頭壊死の発生は.ホルモンの種類.剤形.投与経路に直接関係し.ホルモンの総投与量.投与期間には直接比例しないと考えられています。 しかし.大量のホルモン剤の長期使用や1日の過剰投与.投与量の急激な変化も.大腿骨頭壊死を起こす原因のひとつです。
(3) アルコール刺激は大腿骨頭壊死につながる。 長期の大量飲酒により体内にアルコールが蓄積されると.血中脂質の増加や肝機能の障害につながる。 血中脂質の増加により血液粘度が上昇し.血液の流れが悪くなるため.血液凝固に変化が生じ.血管の閉塞や出血.脂肪塞栓を引き起こし.骨壊死を引き起こす可能性があります。 臨床症状としては.飲酒後の悪化.アヒル歩き.心不全.脱力感.腹痛.吐き気.嘔吐などがあります。
風.寒さ.湿気は大腿骨頭壊死を引き起こす。 臨床症状としては.股関節の痛み.寒さや湿気.しゃがみにくさなどがあります。
肝臓や腎臓が不足すると.大腿骨頭壊死を起こす。 症状としては.全身の衰弱.顔が黄色い.インポテンツ.早漏.過度の夢精.精子無力症.衰弱などがあります。
(6)骨粗鬆症による骨壊死。 臨床症状としては.下肢の脱力感.疼痛.体重負荷がかけられない.易骨折性などがあります。
(7) 骨壊死につながる扁平股関節。 臨床症状としては.アヒル歩き.下肢の短さ.筋萎縮.50m付近から徐々に痛みが悪化し.機能が制限されます。
(8) 骨壊死に至る異常な骨髄増殖。 患肢の冷感.疼痛.体重負荷不能.易骨折性.著しい骨萎縮が特徴である。
(9)骨壊死を伴う骨結核。 症状は.結節検査陽性.午後の微熱.決まった場所の痛み.やせ.寝汗.脱力感などです。
(x)術後の骨壊疽。 臨床の現場では.骨移植.血管移植.骨への血液供給が不十分な場合.3年後に骨壊死が発生する。
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上記の多くの要因の中で.局所外傷.ホルモン剤の乱用.過度の飲酒による大腿骨頭壊死が最も一般的です。 共通の核となる問題は.さまざまな原因による大腿骨頭の血行障害で.骨細胞が虚血.変性.壊死を起こすことである。
大腿骨頭壊死症の主な症状について
痛み 痛みは断続的または恒常的で.歩行や活動によって悪化する場合もあれば.安静時痛の場合もあります。 痛みは主にピンと張った鈍痛や痛み・違和感で.鼠径部.内股.股関節後面.膝内側に放散することが多く.患部のしびれを伴うこともあります。
(ii) 関節のこわばり.運動制限 患部の股関節は.曲げ伸ばし.しゃがみ込み.長時間の立ち仕事.つたい歩きが困難となります。 初期症状は外転と外旋の制限です。
(iii) 跛行。 股関節の痛みや大腿骨頭の倒れ込みによる進行性の短縮性びっこ.または股関節亜脱臼の遅発性びっこ。 間欠性跛行は初期に見られることが多く.小児でより顕著に見られる。
(iv) 物理的徴候。 深部局所圧迫痛.内転筋の停止点での圧迫.4文字テスト陽性.ガンマクライスサイン陽性.A11isサイン陽性.TKdele叻テスト陽性。 外転.外旋.内旋の制限.患肢の短縮.筋萎縮.さらには亜脱臼の兆候も見られます。 時に正軸性衝動痛がある。
5.X線所見。 骨質が薄い.または中断している.嚢胞.硬化.大腿骨頭の扁平化または崩壊。
大腿骨頭壊死の初期および後期の疼痛症状について
大腿骨頭壊死症の自覚症状としては.まず股関節周囲.内股.前方.膝に痛みを感じます。 初期には漠然とした鈍痛や断続的な痛みとして始まり.活動が多くなると悪化し.安静にしていると緩和または軽減されます。 しかし.ベッドに横になっていても.疲れていても安静にしていても.常に痛みがあるケースもあるのです。 しかも.痛みは徐々に増していく。 この場合.レントゲン上では明らかな形態的異常はないものの.股関節はすでに程度の差こそあれ.機能的に制限されています。 例えば.患側の股関節の外転・回旋が制限され.その場でしゃがむことができない状態です。 漢方医学が進んだ段階では.大腿骨頭が倒れ.骨折.変形し.場合によっては股関節が亜脱臼することもあり.股関節の動きや体重負荷に直結する。 股関節の動きや体重負荷に直接関係する痛みです。 動くときは関節の骨摩擦で痛みますが.安静時に骨頭とソケットの間に摩擦がない場合は目立ちません。 そのため.歩いたり動いたりすると痛みがひどくなるが.動くと止まるか軽減される。
大腿骨頭壊死の治療法
1.保存的治療
保存的治療は.主に大腿骨頭が変形していない初期の患者に適応されます。 保存的治療はあくまで常時の看護と考えることができ.治療方法とは考えられませんので.大腿骨頭壊死症の治療において保存的治療は役割を果たしません。 その方法は以下の通りです。
(1) 外部環境から人体に悪影響を与える刺激を避けるようにする。 美しい自然環境.良好な社会環境.幸せな家庭環境は精神的な療養に適しているので.そのような環境や雰囲気を積極的に作り.自然環境.社会環境.家庭要因からの悪影響を避けるようにすることが重要である。 外来性の精神的刺激が間接的に内生因子を形成し.生体に悪影響を及ぼすことを防ぐために.家族や患者は積極的に医師の治療に協力する必要があります。 精神的負担は.間接的に生体の秩序ある生理機能に影響を与え.また.異常な感情や精神の変化により病気を悪化させ.心身の健康に影響を与える可能性があります。
(2) 体重負荷の制限.牽引によるベッドレスト.股関節ヘリングボーン石膏固定など：大腿骨頭壊死の治癒と再建を促進するためですが.体重負荷を避ける治療法だけの効果は理想的ではなく.成功率は15％未満で.主に病変部が大腿骨頭の内側にある大腿骨頭壊死に適応されます。
(3) 骨粗鬆症の予防と治療：カルシウムとビタミンDの十分な補給.カルシトニンやアレンドロネートなどの骨粗鬆症治療薬の使用。
(4) 脂質低下剤.抗凝固剤：スタチン系薬剤（ロバスタチン.フルバスタチン.アトルバスタチン等）とホルモンを併用した場合.骨壊死の発生が有意に減少したとの報告があり.スタチンは骨壊死の発生を予防できると考えられています。
(5) 理学療法：主に骨組織や細胞に熱効果や機械的ストレスを与え.電位変化やキャビテーション効果などを起こし.細胞や組織を活性化し.細胞増殖の活性化や組織の成長を促進し.局所の血液循環をよくする。 理学療法には.衝撃波.超短波.フラクショナルメーター波.電気刺激など.さまざまな治療法があります。
(6) インターベンション治療：インターベンション治療とは.内・外大腿動脈や閉塞動脈などの大腿骨頭部の血液供給動脈に血栓溶解剤.抗凝固剤.血管拡張剤.漢方薬を直接注入したり.壊死した局所に骨成長促進剤を注入してカニューレ灌流することにより.大腿骨頭部の血管拡張.脂肪塞栓溶解.大腿骨頭の微小循環阻害解除.局部血液供給の改善.新骨成長促進や壊死した大腿骨頭の修復を行うものである。
(7) 高気圧酸素療法：血液中の酸素分圧を高め.骨細胞の低酸素状態を改善することにより.大腿骨頭の修復を促進する。
(8) 幹細胞治療：骨髄間葉系幹細胞は.多方向への分化能を持つ中胚葉由来の幹細胞で.主に全身の結合組織や臓器間充織に存在し.骨髄組織に最も多く含まれています。 骨髄MSCを単離し.試験管内で培養すると.一定の誘導条件下で骨芽細胞.軟骨細胞.神経細胞.脂肪細胞.心筋細胞などに分化する能力を有している。 早期の微小循環再建を促進することで.血液供給を高め.血管再生のための微小環境を整え.大腿骨頭の虚血壊死部の早期修復に貢献します。 現在.幹細胞治療は早期の大腿骨頭壊死に対してのみ行われており.幹細胞治療の長期的な有効性については.さらなる観察が必要です。 幹細胞治療は重要な研究・応用の可能性を秘めているが.その誘導分化過程や関連メカニズムについては.さらなる研究が必要である。
(9) 漢方治療：蘇らは.Radix Rehmanniae, Cornu Cervi Pantotrichum, Fructus Lyciiを各20g.Radix Rehmanniae, Herba Cistanches, Rhizoma Boneを各15g. Radix Zedoariae, Rhizoma Yam, Epimedium, Radix Paeoniae, Radix Panax Notoginseng, Salviae Miltiorrhizae, Rhizoma Saenchonicae, Radix Astragali, Radix Angelicae Sinensis 及び Rhizoma Chuanxiongを各25g. Radix Salviae Miltiorrhizae 30g 及び Glycyrrhiza glabra 5g 使用することとした。 肝腎の虚と脾腎の陽の6種を加減し.1日1回の水煎を3～6ヶ月間服用し.効き目がある。
2.外科的治療
中・後期の大腿骨頭虚血性壊死症は手術が主な治療法ですが.手術はリスクが高い.費用が高いなどさまざまなデメリットがあり.すべての人に適しているわけではありません。 しかも.大腿骨頭は術後数年ごとに交換しなければならないので.コストを考えずとも.患者さんの体がそれに耐えられるかどうかが重要なポイントになります。
(1)骨髄コア減圧術＋単純骨移植：現在.大腿骨頭の単純な骨髄コア減圧術（大腿骨頭の崩壊を促進するため）はあまり行われず.骨髄コア減圧術＋単純骨移植が一般的で.壊死した骨を取り除くだけでなく.骨内圧も軽減し.限られた機械的支持を与えるので.かつて大腿骨頭虚血性壊死に対する治療法として流行ったことがある。
(2)骨髄コア減圧術＋血管束移植または血流を伴う骨移植：骨髄コア減圧術＋単純骨移植の方が成績が良いが.移植した骨には血流がなく.骨の大部分が壊死する可能性がある。 移植骨の血流を解消するために.死骨除去とともに.血管束移植や血管束移植付き腸骨フラップ.血管束移植付き大骨フラップ.血管束移植付き筋切開を行うことで.良好な結果を得ています。
(3) 骨切り術：原理は.骨切りによって大腿骨頭の重心線を変え.壊死した部分を体重がかかる部分からかからない部分に回転させ.修復のための条件を整えることである。 骨切り術は時代とともに改良され.その効果も向上し続けています。
(4) 骨膜移植：大腿骨頭の虚血性壊死に対して.深部腸骨血管による腸骨膜移植を考案した人もおり.確実な血液供給を受けられるので.大腿骨頭の血液循環を再建でき.骨膜内圧を根本的に軽減できます。 先端の骨膜の内層細胞は骨芽細胞に分化することができ.大腿骨頭壊死の修復に好影響を与える。
(5) 大腿骨頭表面置換術.大腿骨頭表面置換術：軟骨下骨の崩壊が高度に進行した患者さんには.大腿骨頭置換術.バイポーラ人工大腿骨頭置換術.人工股関節全置換術などが選択できますが.これらの方法は関節後期のゆるみやプロテーゼ沈下.多くの合併症を引き起こすことが多く.また.大腿骨頭表面置換術を行うことで.関節の変形が起こりにくくなります。 そのため.より良い結果を得るために大腿骨頭表面置換術の治療を行い.大腿骨頭半球置換術.両側大腿骨頭置換術.股関節全置換術に代わるものとして.特に青年期に適していると考える人がいます。
大腿骨頭壊死の予防
1.股関節の自己防衛の意識を必ず強化する。
2.歩くときは足元に注意し.特に冬場の雪や氷の上を歩くときは転倒に気をつける。
3.スポーツをする前に.股関節をよく整え.体が温まり.手足が柔軟になるのを感じる。
4.重いものを持つときは.股関節を捻挫させないようにし.無理な力仕事をしないようにする。
5.股関節の怪我は速やかに治療すること.怪我が治る前にあまり歩かないこと.股関節を繰り返し傷めないこと。
6.特定の病気.特に痛みを伴う病気の治療では.ホルモン剤を使用しないか.控えめに使用するようにしてください。
7.長時間.大量にお酒を飲む習慣をつけないようにする。
8.大腿骨頚部骨折に対して強力な内固定を行い.同時に血管先端骨フラップヘッドで骨移植を行い.大腿骨頚部の治癒を促進し.骨頭への血流を増加させて骨壊死を予防します。 術後は定期的に経過観察を行い.血流促進のためのハーブやカルシウム剤などを適切に内服して大腿骨頭虚血の発生を予防する必要があります。
9.関連疾患のためにホルモン剤を使用しなければならない場合.血管拡張剤.ビタミンD.カルシウムなどとともに.短期間・適量を原則とすること。
10.長期的なアルコール乱用の悪い習慣を変えるか.またはアルコールから断つべきです.病原性の要因との接触から抜け出して.アルコールの化学毒性を取除き.ティッシュの吸収を防いで下さい。
11.深海潜水士.高所作業者.高圧環境下での作業者などの職業的要因については.労働保護に留意して作業環境を改善し.病気になった人は作業形態を変更し.速やかに医療機関を受診すること。
12.ダイエットする必要があります：唐辛子を食べていない.過度のアルコールを飲まない.ホルモン剤を服用しない.カルシウムの摂取量を増やすために注意を払う.新鮮な野菜や果物.より多くの日光を食べて.体重負荷.定期的な活動などを防ぐには.大腿骨頭壊死の予防効果を持っています。