概要 目的：鞍部結節性髄膜腫に対する外科的アプローチと手術手技を検討し，外科的治療成績の向上を目指す． 方法：1985年1月から2004年12月までに当科で外科治療を行った鞍部結節型髄膜腫47例をレトロスペクティブに解析し.CTとMRの症状から大.中.小に分類し.4種類の手術アプローチで全切除率.手術成績.合併症を比較検討する。 結果：47個の腫瘍のうち44個（93.6％）が完全切除され.3個が亜全切除であった。 全切除率は.腫瘍の大きさや手術方法とは関連がなかった（P>0.05）。 術後の回復が良好な症例は43例で.優秀率は91.5％.中等度の障害が2例.重度の障害が1例.死亡が1例で.死亡率は2.1％であった。 手術成績は.腫瘍の大きさや手術アクセスとは関連がなかった（P>0.05）。 結論：鞍部結節の髄膜腫のほとんどは完全かつ安全に切除できる。 小・中サイズの腫瘍には眼窩上キーホール法.中・大の腫瘍には片側下前頭葉または外側裂孔法.大きな腫瘍や腫瘍の視神経管に侵入したものには眼窩・頬骨法が推奨される。 どのようなアプローチをとろうとも.腫瘍を切除する手技は同じであり.腫瘍を完全に除去するための鍵となるものです。
鞍部結節性髄膜腫の発生頻度は低く.頭蓋内髄膜腫の約5～10％を占めている。 これらの腫瘍は鞍部結節部に発生し.溝を越えて眼窩下断面積で成長するため.手術がやや困難である。 1985年1月から2004年12月までに.著者らは47例の鞍部結節性髄膜腫に対して異なる外科的アプローチを用いて切除し.比較的満足のいく結果を得たので.以下に報告する。
臨床データおよび方法。
1.一般データ：男性18例.女性29例.年齢37-68歳.平均43.4歳。 期間は短いもので2カ月.長いもので3年で.平均は1年1カ月でした。
2.臨床症状：初発症状は視覚障害が39例と最も多く.次いで頭痛7例.偶発的所見1例であった。 すべての患者に視覚障害があり.その内訳は片側性視覚障害26例.両側性視覚障害21例.失明2例.光覚のみ5例であった。 視野欠損は32例で.そのうち22例は片側側頭半盲.6例は四肢半盲.典型的な両側側頭半盲は4例のみで.視野検査不能が7例.正常視野が8例であった。 27件のホルモン測定が行われ.下垂体機能低下症6件.軽度の高プロラクチン血症3件.その他は正常な内分泌機能であった。 眼底検査では.37例で片側または両側の視神経乳頭の萎縮がさまざまな程度で認められた。
全例に頭蓋CT検査を行い.1991年以降の38例にはMR検査を実施した。 腫瘍はすべて鞍部結節と中隔の硬膜の基底部に位置し，翼状突起への前方進展あるいはK動脈プールへの側方進展を認め，すべてのMRI強調画像で腫瘍の顕著な均一増強が確認された。 腫瘍は.CTとMRで決定された腫瘍の最大径によって分類された。 2cm未満の腫瘍は3例で小型.2〜4cmは28例で中型.4cm以上は16例で大型と分類された。 大・中型の腫瘍のうち23例に選択的両側頸動脈造影を行ったところ，前大脳動脈のA1，A2セグメントが隆起して後方に変位し，一部は薄く硬くなっており，腫瘍に包埋されていることが示唆された．
4.外科的アプローチ：このグループのすべての患者は.全身麻酔下で4種類の外科的アプローチを受け.マイクロサージャリー技術によって腫瘍が切除された（表1）。 片側下前頭部アプローチは13例で.そのうち10例が中型腫瘍.3例が大型腫瘍であった。 眼窩上キーホールアプローチは13例で.そのうち小型が3例.中型が10例であった。 翼状突起経由の外側裂孔アプローチは18例に用いられ，そのうち10例が大型腫瘍，8例が中型腫瘍であった。 眼窩頬骨溝外側アプローチは3例で行われ.いずれも大きな腫瘍であった。
5.統計方法：統計解析ソフトSPSS11.0を使用し.腫瘍の大きさと手術アプローチ.腫瘍の全切除と手術成績の関係をX2解析法により解析した。
結果
1.腫瘍の切除範囲：47例中.44例（93.6％）が完全切除.3例が亜全切除（図1.図2）であった。 鞍部結節の硬膜付着部は除去せず.バイポーラ電気凝固法で処理した。 表1は.サージカルアクセス.腫瘍サイズ.腫瘍切除範囲の関係を示したものである。 完全切除は，大型腫瘍では16例中14例（87.5％），中型腫瘍では28例中27例（96.4％），小型腫瘍では3例であり，腫瘍の大きさと腫瘍切除の範囲には関連がなかった（p = 0.174）。 片側下前頭葉アプローチでは13例中11例（84.6％）.翼状片アプローチでは18例中17例（94.4％）.眼窩上鍵穴アプローチと眼窩頬骨アプローチでは16例ですべて完全切除され.手術アプローチと切除範囲には関連がないことがわかった（P = 0.342）．
2.手術結果：術後順調に回復した43例.優秀率91.5％.中等度障害2例.重度障害1例.死亡1例.死亡率2.1％である。 表2は.サージカルアクセス.腫瘍の大きさ.手術成績の関係を示している。 術後の良好な回復は.大型腫瘍で14例（87.5%）.中型腫瘍で26例（92.9%）.小型腫瘍で3例（100%）に認められ.腫瘍の大きさと手術成績には関係がないとの統計結果が得られた（p = 0.236）。 片側下前頭葉アプローチ，翼状片アプローチ，眼窩上キーホールアプローチ，眼窩頬骨アプローチでは，それぞれ11例（84.6%）.13例（100%）.16例（88.9%）.3例（100%）で良好に回復し，手術アプローチと手術成績の関係は認められなかった（P = 1.000）． 術前視力低下を認めた47例のうち.34例は程度の差こそあれ視力改善を認め.9例は視力変化なし.4例は術後視力低下を認め.うち1例は視細胞失明を認めた。大型再発鞍部髄膜腫の1例は翼状片アプローチで切除されたが視床下部損傷により術後3日に死亡。生存例46例中35例は1～14.5年（平均7.3 生存者46名のうち35名が1〜14.5年（平均7.3年）の追跡調査を受け.31名が通常の仕事を再開.3名が家事のみ自立可能.1名が自立生活不能であった。 3例で腫瘍の再発が確認され.そのうち1例は再手術を行い摘出しました。
3.手術合併症：高齢者の1例は片側下前頭部アプローチで手術し.術後は覚醒していなかった。 術後に新たな精神症状が1例.一過性遺尿が2例発生したが.いずれも3カ月以内に完治した。 術後のCT検査で尾状核の頭部に小さな梗塞を2例に認めたが.いずれも無症状であった。
ディスカッション
鞍部結節は.下垂体窩の頭頂前溝と交差前溝を分けるわずかな骨の隆起である。 鞍部結節における髄膜腫の増殖は.隣接する解剖学的構造物 [1] によって制約される。すなわち.外側には内K動脈.前方には視神経.後方には下垂体茎.漏斗部およびリリエキスト膜.上方には視交叉.端板および前交通動脈がある。 このような解剖学的な設定により.術前のMRIや術中の観察から明らかなように.腫瘍は翼状片や視神経に外側または両側に拡大することができます。 視神経は視神経孔に固定されているため.腫瘍が成長し続けると角度がつき.さらにその部位が圧迫されます。 視神経は腫瘍によって非対称に取り囲まれていることもある。内K動脈は側方に移動しているが.視神経を超えるほどではない。 腫瘍自体は視神経と内K動脈の間に入り込み.動脈を取り囲むこともあるが.血管はずれたクモ膜層で覆われたままである。 視交叉の背側にある前大脳動脈は.しばしば腫瘍によって直線化され.腫瘍の3.5cmより深くなることがあります。 後方では腫瘍が翼状鞍部を越えて脚間孔に進展し.下垂体茎を変位させることがあるが.腫瘍が後床突起の上斜面や硬膜に付着することはない。
鞍部リンパ節髄膜腫の発見時の平均年齢は30～39歳で.女性が多く.このグループの平均年齢はやや高めです。 早期に視覚障害を引き起こすため.早期に発見され.ほとんどの患者さんは4cm以下の腫瘍です[2]。 鞍部結節部から後床突起の上縁まで伸びているため.長さは平均8mm（5～13mm）.幅は11mm（6～15mm）である。 このことから.1.5cm以上の腫瘍であれば.臨床症状を引き起こす可能性があると説明されています[3]。 また.小さな腫瘍が視神経孔の内側に発生した場合.視力低下の原因となることがあります。 鞍部結節性髄膜腫の視覚障害は下垂体腫瘍とは異なり.両側性の側頭半盲はまれである。
鞍部結節型髄膜腫は.二正面.一正面.眼窩上キーホール.翼状突起.眼窩頬骨アプローチなどのいくつかのアプローチで切除することが可能である。 両側下前頭部アプローチはデメリットが多く.マイクロサージャリー状態では好まれないため.断念しました。 鞍部結節性髄膜腫に対しては.Grisoliの意見に沿う形で翼状突起アプローチが望ましい[4,5]。 翼状片を切除し.側溝を広く分離することで.翼状片アプローチでは.腫瘍が形成する空間を通って前頭葉の下にある鞍上領域の腫瘍の基部に最小限の脳牽引力が到達し.内頚動脈と視神経の閉塞を回避することができます。
この方法は.（1）側溝から脳脊髄液を放出することで頭蓋内圧を十分に下げ.前頭極を切除して脳組織を過度に伸展させることなく腫瘍を顕在化できる.（2）腫瘍の後極と視神経.内頚動脈.前大脳動脈が早期に顕在化し.視神経や脳血管から腫瘍を早期に分離できる.（3）前頭葉を持ち上げると前頭静脈の圧迫と前頭葉の腫脹が回避できる.（4）嗅路の少なくとも一方は保存できるので手術後の完全嗅覚を回避できるという利点を持っている。 (4) 少なくとも嗅覚束の片側は温存して.術後の完全な嗅覚喪失を回避できること (5) 前頭洞は無傷のままであること。 唯一の欠点は.同側の視神経と視神経下十字腫瘍が直視下ではっきり見えないため.切除がやや困難なことである。
また.片側下前頭葉からのアプローチもよく行われ.①側枝プール.頚動脈プールを通り.脳脊髄液を放出し.頭蓋内圧も十分に下げることができるという特徴がある。 (ii)鞍部リンパ節から腫瘍基部への可視化が向上し.対処が容易になる。 (iii) 同側視神経の内側に残った腫瘍への対処が比較的容易であること。 デメリットは.腫瘍と前交通動脈との癒着を切り離すのが容易でないことです。 鞍部結節の小さい髄膜腫（通常3cm以下）には.眼窩上鍵穴を使用して良好な結果を得ることができる。 このアプローチの特徴は.(i)下前頭部アプローチと同様の角度と照射範囲であることです。 低侵襲で.手術の反応が少なく.回復が早いという利点があります。 しかし.次のような欠点もある。(1) 初期に脳脊髄液を放出することが難しく.設置のために腰椎穿刺を必要とすることが多い。 視神経管の開通が困難である。 特に腫瘍が硬い場合.同側の内側視神経腫瘍を処理し.前交通動脈を分離することは不便である。 大きな鞍部結節性髄膜腫に対しては.全切除率を向上させるために眼窩頬骨アプローチが必要である [4,6] 。 その他.半球間アプローチ.経鼻アプローチ.眉間キーホールアプローチ[7]なども可能なはずですが.この分野での経験が不足しているためです。 我々の統計的結果は.手術アプローチと腫瘍の全切除率は手術成績と関係がないことを示しており.症例を適切に選択すれば.いずれのアプローチでも良好な成績が得られることが示唆される。
適切な手術方法を選択した上で腫瘍を摘出する手法は同じであり.したがって腫瘍の全摘出の鍵を握るのは手術手技である[2]。 通常.利き手でない側からアクセスしますが.腫瘍の浸潤が大きい側.つまり視覚機能が大きく損なわれている側からアクセスすることも可能です。 側溝とK動脈溜りを顕微鏡下で遠位側から近位側へ開き.脳脊髄液を放出する。 K動脈のクモ膜を開くと.すぐに同側の視神経が見えるようになります。 視神経が腫瘍に覆われている場合.翼状片の正中紋を解剖学的な目印として空間的な方向性を確認することができる。 腫瘍はまず鞍部結節または翼状突起の正中線で低強度の双極電気凝固法で消化し.対側の視神経を確認し.この神経下と対側の内K動脈内側面から腫瘍を摘出します。 その後.腫瘍を交差したプールの下から対側から同側方向へ切除し.腫瘍に覆われた視神経と内K動脈を確認することができます。 その後.同側の視神経と内K動脈の下から腫瘍を摘出し.最後に下垂体茎と交差プールから別々に腫瘍を摘出します。 全体の手順が適切であれば.脳組織へのダメージも少なく.時間もかかりません。 分割切除により.内K動脈と交差するプールのくも膜の大部分が保護され.手術の安全性が高まります。 手術による分離は.腫瘍の外皮とクモ膜の間で行い.視神経.視交叉および下垂体茎の上にクモ膜の層を残すべきである。 くも膜面が十分に確認されていれば.下垂体茎を腫瘍から分離することができ.腫瘍に包埋されることはない [2] 。 術前に下垂体茎を圧迫し.術中に上下垂体動脈を電気凝固させるにもかかわらず.術後に下垂体不全が起こることは稀である。 これは.下垂体上部の動脈が下垂体および下垂体茎への主要な血液供給源ではないことに起因すると考えられる。
視機能を守るためには.視神経への直接的な操作や損傷を減らし.さらに視神経の血液供給を損なわないようにすることが重要です。 最初の腫瘍内切除は.視神経系が存在しない中心部から開始する必要があります。 視神経の下面と視交叉は.上下垂体動脈の枝から血液の供給を受けています。 くも膜下層に見られる細い血管は髄膜腫の切除時に電気凝固させてはならず.これらの血管を保護することで視機能を改善できる可能性が高くなります [2]。 この技術の適用により.90％の患者さんで視力が安定または改善し.術前の視力も比較的良好で.術後の視力回復も良好です。 腫瘍が視神経の下から視管に侵入している場合は.2mmのドリルで視管を開き.鈍器で腫瘍を除去することができる [8]。
外科的切除の難しさは.腫瘍と視神経.視交叉.前大脳動脈.内K動脈およびそれらの枝との関係であり.これらはしばしば包囲されたりずれたりする。 我々のグループでは，16例でA1および前交通動脈が腫瘍に取り囲まれていたが，14例はこれらの血管を損傷することなく切除され，2例は貫通枝の損傷により尾状核の頭部に梗塞を引き起こした． MRIでは腫瘍は内K動脈を取り囲むように小葉状に広がっており.比較的簡単に分離できた。内K動脈は後外側.前大脳動脈は後上方にあり.腫瘍の完全切除が比較的容易であったことがわかる。 一方.髄膜腫は前大脳動脈後方の第三脳室底に浸潤しており.腫瘍の完全切除は困難である。 術後の悪化は術中の前大脳動脈の重要な枝の損傷と関連するため.手術の早い段階で前大脳動脈を特定することが重要である。 鞍部結節性髄膜腫の血液供給は主に中隔動脈からで.まれに前大脳動脈の分枝も血液供給源となります。 腫瘍の側面に近い血管壁は薄くなり.動脈瘤状に拡張することもあります。 多くの著者は.腫瘍の大きさが手術の難易度を示唆する決定要因であるとみなしている [3] 。 MRI信号強度解析により.腫瘍の硬さの程度.石灰化の有無.骨棘の有無.周囲の血管が包埋されずに変位していることなどが確認され.腫瘍の硬さが示唆されています。 視管や鼻ペイ副鼻腔への腫瘍の浸潤は.侵攻性の腫瘍であることを示唆する。
腫瘍の外科的切除範囲によって.腫瘍が再発・増殖するかどうかが決まる。ciric[1]は.鞍部リンパ節髄膜腫の大きさが手術成績に影響を及ぼすことを示唆しており.腫瘍が3cm以上の患者の死亡率は42％であるのに対し.3cm未満の患者では0％である。我々のデータは.腫瘍サイズが全切除率.手術死亡率と関連しないことを裏付けてはいない。 また.手術アクセスは切除範囲と関連せず.片側の前頭葉下.翼状片.眼窩上キーホール.眼窩頬骨へのアクセス率はそれぞれ84.6%.94.1%.100%であったが.統計的に有意な差はなかった。 手術の成否は.術後の神経症状.視力.長期予後を左右する。 鞍部リンパ節髄膜腫の外科的切除の死亡率は文献上限られており.いくつかの情報源ではこれらの腫瘍について0～67％および0～25％の再発率が分析されている [1,9] 。 このグループの全切除率は92.7％で.術後視力改善68.3％.変化なし22.0％.悪化9.8％であり.Jalloの報告した全切除率87.0％（術後視力改善55％.変化なし26％.悪化19％）に比べて良好である[2]。
結論として.ほとんどの鞍部リンパ節髄膜腫は完全かつ安全に切除することが可能である。 解剖学的に重要な概念は.腫瘍が成長するにつれてクモ膜がなびくことであり.腫瘍切除時にクモ膜バリアの存在が神経血管構造を保護することである。 マイクロサージャリー治療が有効で.小型・中型の腫瘍には眼窩上キーホールアプローチ.中型・大型腫瘍には翼状突起の外側裂孔アプローチ.大型腫瘍には眼窩頬骨アプローチで腫瘍を摘出する方法があります。 全摘術は腫瘍の大きさや手術方法に左右されないが.腫瘍の特性や手術手技が重要な役割を果たす。