I. 髄膜腫の概要
髄膜腫は.髄膜および間質性髄膜から発生する誘導体である。 硬膜線維芽細胞および軟髄膜細胞から発生することもあるが.多くはクモ膜細胞から発生し.例えば.脳室内髄膜腫は脳内の脈絡叢組織から発生するなど.クモ膜成分を含むあらゆる場所に発生する可能性がある。
髄膜腫の発生は.特定の内部環境の変化や遺伝的変異と関連している可能性があり.単一の要因によるものではありません。 頭蓋外傷.放射線被曝.ウイルス感染.両側聴神経腫の併発などの要因が考えられます。 これらの病的要因に共通する特徴は.細胞の染色体を変異させたり.細胞分裂の速度を増加させたりする可能性を持っていることである。
髄膜腫の臨床症状
無症状の髄膜腫の多くは偶発的なもので.ほとんどが良性で成長が遅く.脳組織との境界がはっきりしており.悪性のものはごく一部（約1.7％）である。50％は矢状静脈洞.他の大脳凸部.鎌状部.次に翼状片.サドルノード.嗅溝.先小脳角.小脳幕などに存在し.脳室内に発生するものは稀で.硬膜外の空間にも見られることがある。 その他のサイトも時々見かけます。 頭蓋内腫瘍の19.2％を占め.発生率は第2位で.女性：男性の比率は2：1であり.増殖の遅い腫瘍であります。
髄膜腫は.腫瘍に隣接する脳組織や構造の圧迫により神経症状や徴候を引き起こす.成長が遅い頭蓋内占有病変であり.腫瘍の位置や成長速度に直接関係するものです。 髄膜腫の最も一般的な症状は頭痛と発作で.これが最初の症状となることが多い。 腫瘍の位置によっては.視野障害.嗅覚障害.聴覚障害.四肢の運動障害も起こることがある。 髄膜腫の多くはゆっくりと成長するため.経過は長く.早期発症で平均2.5年.少数例では最大6年という報告もあります。
ほとんどの患者さんが頭痛を訴えますが.頭痛の部位と腫瘍の位置には相関がありません。 高齢者では.てんかん発作が初発症状として特に多い。髄膜腫患者の50％が発作を起こし.中心矢状静脈洞の傍神経節腫では限定てんかんが最も多い症状であり.前頭葉.側頭葉.後頭葉の髄膜腫では大発作が多く.しばしば小児の頭蓋内圧増加として現れる。
CT検査の普及に伴い.軽い頭痛で済む患者さんや.CT検査で髄膜腫が偶然発見される患者さんも少なくありません。 腫瘍の成長が遅いため.臨床症状がまだ重篤でない間に非常に大きくなることが多いのです。 頭痛は軽く.嘔吐もないのに.眼底乳頭水腫がひどく.二次的な視神経萎縮を起こすこともあります。 注目すべきは.無言部分の腫瘍が大きくなって脳組織が補いきれなくなると.頭蓋内圧の上昇を示すだけで.急激に状態が悪化したり.脳ヘルニアを発症して短期間で死亡したりすることです。
髄膜腫の診断
(1) 形態学.すなわち腫瘍の形状.位置およびその占拠効果。
(2) CTでの腫瘍の密度.MRIでの信号強度と強調表示後の性能。
1.頭蓋内CT検査。
CTの利点は.腫瘍の石灰化や骨の変化（過形成や破壊）を明確に示すことができる点である。 典型的な髄膜腫は.非強調CTスキャンでは.孤立した等輝度または高密度の占有病変として現れる。 その密度は均質で均一であり.境界が明瞭で.腫瘍内に石灰化が確認できます。 脳血管撮影では腫瘍の一部が血管に富むことを示さないが.腫瘍が著しく増強していることが明らかになった。
これは.造影剤が髄膜腫の周囲の毛細血管から直接脳組織に入り.両者の間に血液脳関門が存在しないためである。 髄膜腫の約15％は.非定型的な壊死.嚢胞性変化または腫瘍内出血を伴っている。 腫瘍の周囲の脳浮腫は.腫瘍の成長速度を判断するのに有用です。 増殖の遅い腫瘍では.浮腫は軽度か.あるいはないこともあり.血管に富む髄膜腫の周囲の浮腫はより広範囲に及ぶ傾向がある。 時に.髄膜腫の周囲に大きな浮腫が見られることがありますが.これは悪性髄膜腫や転移性脳腫瘍との鑑別が必要です。
2.磁気共鳴画像（MRI）。
MRIでは.腫瘍の60％が灰白質に等信号で.30％が灰白質に低信号である。 T2画像では.50％が等信号または高信号.40％が中等度の高信号で.混合信号の場合もあります。 腫瘍は境界が明瞭で.円形または円錐状であり.多くは縁に弧状または環状の低信号帯を有し.これが残存するクモ膜下腔（脳脊髄液）である。
腫瘍の実質部分は一様に顕著な静脈性増強が認められる。 腫瘍の基部の硬膜の増強は.髄膜腫の特徴的な特徴である硬膜の尾を形成することがあるが.髄膜腫に特有ではない。 また.転移性癌や神経膠腫など.隣接する硬膜の他の病変も同様の特徴を示すことがあります。 髄膜腫と脳の間のクモ膜下インターフェースが失われると.成長が激しくなり.外科的な全切除が困難になります。
頭蓋底.鞍部.翼状稜の髄膜腫や頭蓋外のコラテラルがある髄膜腫では.CTより鮮明な画像が得られます。 また.腫瘍が重要な血管に近いことを示す点でも.MRIはCTより優れています。
より正確な質的診断を得るためには.同一患者に対してCTとMRIの両方を実施することが最善です。 これは.髄膜腫は両方の画像で類似した症状や特徴を示すこと.また.増強のないMRIでは髄膜腫の最大10％が診断されない可能性があるためである。 髄膜腫の中にはMRIで発見できないものもある：a 浮腫を伴わず.特に上部付近を占める無症状の小さな髄膜腫.b 小さな腫瘍を見逃しがちな多発性髄膜腫.c 再発性の髄膜腫などである。 これらの欠点は.造影剤を注入することで克服することができます。
(3) その他の所見（頭蓋内侵襲.石灰化.圧迫による血管拡張など）。
髄膜腫の治療法
1.外科的治療。
髄膜腫は脳実質外の腫瘍で.92％が良性であることから.手術による全摘出が望ましく.根治手術の目的を達成するためには.原則として腫瘍と付着している硬膜.頭蓋骨の完全切除を目指す必要があります。
髄膜腫の外科的切除の評定。
Grade IV：腫瘍の部分切除.Grade V：腫瘍の生検を伴うか伴わない.開頭術と除圧術のみ。
2.放射線治療
良性髄膜腫は全摘出効果に優れていますが.増殖部位があるため.約17～50％の髄膜腫は全摘出ができません。 また.完全切除できない悪性髄膜腫も少なからず存在します。 近年.放射線手術機器の改良と症例数の多さから.特に海綿静脈洞や斜面などの特定部位の髄膜腫や.手術後の残存腫瘍に対して放射線治療が有効であることが分かっています。 悪性髄膜腫と滲出型髄膜腫は放射線治療に感受性が高く.良好な結果が得られています。 一般に良性腫瘍に対する放射線治療の有効性については.まだ意見が分かれている。
3.ホルモン療法
これらの腫瘍の治療にはホルモン受容体拮抗薬が用いられ.プロゲステロン受容体拮抗薬のミフェプリストン（mifeprinstoneRU486）は抗髄膜腫薬として用いられ.in vitroで髄膜腫細胞の増殖を抑制している。
4.遺伝子治療：まだ探索段階であり.有効性は確認されていない。
V. 髄膜腫の有効性と再発性
髄膜腫の多くは良性で治癒すれば予後良好であり.髄外腫瘍であるため術後のQOLは良好で.仕事や通常の生活に復帰できる方がほとんどですが.内側翼状稜.海綿静脈洞.斜面など手術困難部位に存在するものは予後不良で.手術死亡率が高く.術後の後遺症も多く.QOLが不良であるとされています。 また.髄膜腫の再発率は13％～40％であることが多く.Simpson grade Iの手術で治癒した患者さんでも.10D20年後の経過観察では再発率が高いため.患者さんは手術後も定期的に画像診断を受ける必要があるのです。
髄膜腫の多くは外科的な全摘出手術で治すことができ.治せない場合でも寛解期が長くなります。髄膜腫の中には再発しやすいものがあり.グレードIまたはIIの外科的切除を行った場合でも.再発率は9％～32％である。 再発の理由は2つあり.1つは腫瘍の局所浸潤です。 もう一つは.原発巣の近くに多かれ少なかれ残存している腫瘍細胞の存在です。 文献によると.良性髄膜腫は再発までに5～10年かかるが.局所浸潤性に成長する腫瘍は1年未満で再発する可能性があるとの報告がある。
再発髄膜腫の治療の第一選択は.依然として外科的切除である。 患者さんの徴候や症状.CT解析の結果によっては.再手術の判断をすることもあります。 再手術のリスクは.患者さんの年齢だけでなく.患者さんの全身状態や腫瘍の位置にも左右されます。 二次手術は必ずしも治癒するものではありません。 しかし.完全切除されていない髄膜腫や手術不能な再発髄膜腫に対しては.放射線治療が有効です。
手術をしないで治療できる髄膜腫はどんなものですか？
一般的には.診断が正しく.髄膜腫の直径が3cm以下であり.髄膜腫に伴う症状がなければ.動態観察して手術を控えることができると言われています。 最初は.前回の検査から2～3ヶ月後にMRIを再撮影し.変化がなければ経過観察を続けることが多いようです。 その後.前回のMRIから半年後にレビューを繰り返し.それでも髄膜腫の有意な増加が見られない場合は.レビューの間隔を1年に設定することができます。
腫瘍が急速に大きくなったり.髄膜腫の症状が出たりした場合は.手術が必要になります。 観察期間中に.髄膜腫が著しく大きくなる.腫瘍周囲の水腫の範囲が広がるなどの腫瘍の進行の兆候やそれに対応する症状の発現が認められた場合は.できるだけ早く手術を手配する必要があります。 鞍部結節の髄膜腫や先小角の髄膜腫などの特殊な部位では.腫瘍が小さくても視力低下や視野欠損などの症状が出る場合や.腫瘍の直径が1～2cm.あるいは数mmの場合は手術が必要になる場合があります。
手術が必要だが高齢で手術に耐えられない患者さんや.腫瘍が特殊な場所にあり手術のリスクが大きすぎて患者さんが受け入れられない場合.ガンマナイフ治療が検討されることがあります。 具体的にどのように対応するかは.臨床経験豊富な医師が判断すべき事項が多くあります。
VII.髄膜腫治療における低侵襲性の概念
近年.低侵襲手術の概念は.外科のすべての専門分野に浸透し.かなり大きな影響を及ぼしています。 現在の低侵襲の一般的なコンセプトは.小切開とランプトミーの使用です。 それが.脳神経外科における低侵襲手術の最大の目的でもあることは言うまでもありません。 しかし.脳神経外科では.不必要な術中脳損傷を減らすことが重要な概念であり.最小限の脳損傷は常に低侵襲手術の究極の目標でした。
機能領域の大型髄膜腫は.腫瘍の大きさ.豊富な血液供給.重要な非侵襲性血管の近接により.隣接する重要な機能構造を手術で損傷し.重度の障害や死に至る例があるため.常に脳神経外科の課題であった。 機能領域の巨大髄膜腫の場合.低侵襲・低侵襲のコンセプトを導入することで.治療成績を大幅に向上させることができます。
第一に.術前CTや術中ナビゲーションによる正確なポジショニングは.切開創の描出段階から手術の露出範囲を適度に確保すること.すなわち適切かつ過剰にならないことが不可欠であり.第二に.術前・術中の麻酔科医との十分なコミュニケーションと.手術中の適切なタイミングで脱水・過呼吸・血圧コントロールを行う麻酔協力は.術中の負担や術中の出血を抑えることに役立つと思われます。 持続的な脳の負担を最小限に抑える。
従来.大きな髄膜腫の手術を行う場合.出血を抑えるためにホールブロック法を採用することが多かったのですが.ブロックと腫瘍内切除で腫瘍を小さくすると.腫瘍周囲を切り離す際に周囲の脳組織への負担を効果的に軽減でき.そのためには高度な手術機器（エルマン高周波ナイフなど）の力を借りて実現することができます。 特に.逆流する静脈の保護に注意が必要です。