目的】小型鞍部結節性髄膜腫の切除における眼窩上キーホールアプローチの価値.手術手技.適応を検討することである。 方法：当科で眼窩上キーホールアプローチにより治療した鞍部結節型髄膜腫患者21例の臨床データをレトロスペクティブに解析した。 幅25～30mm.高さ15～20mmの骨孔を有する頭蓋上限定鍵穴アプローチを用いて.手術適応.手術手技.手術成績.合併症について検討した。 結果：開頭穴は小さかったが.腫瘍を除去するための頭蓋内操作のための十分なスペースを確保し.脳やその他の重要な構造物を保護した。21名の患者は.腫瘍の完全切除で20名（93.3%）.術後視力の改善で19名（86.7%）.順調に退院し.手術方法に関連した重篤な術後合併症はなかった。 結論：経験豊富な脳外科医であれば.3cm未満のほとんどの鞍部結節性髄膜腫を眼窩上鍵穴アプローチで高い全切除率.少ない手術合併症.良好な手術成績で切除することが可能である。 鞍部結節型髄膜腫は頭蓋内髄膜腫の5～10％を占め.脳神経外科の難題である。 これらの腫瘍は鞍部-結節部に発生し.溝を越え.眼窩下領域で成長するため.手術が困難である。 従来は.翼状片アプローチや片側下前頭部アプローチで切除することがほとんどでした。 近年.マイクロ脳外科手術の技術や神経画像の発達により.より完璧な治療結果を得るために.より精密で低侵襲な脳外科手術が求められています[1]。 眼窩上「鍵穴」アプローチは.ここ10年ほどで開発された低侵襲な脳神経外科技術である[2]。 2003年1月から2007年12月までに.鞍部結節性髄膜腫21例に対して.眉弓切開による眼窩上キーホールアプローチで治療を行い.満足のいく結果を得ることができた。 臨床データおよび方法 1.一般データ：男性9例.女性12例.年齢36-66歳.平均45.4歳。 期間は短いもので2ヶ月.長いもので3年で.平均は1年3ヶ月でした。 2.臨床症状：初発症状は視覚障害が最も多く.20例と偶然に見つかった1例であった。 臨床発表では.片側視力低下13例.両側視力低下8例.光覚のみの1例と.すべての患者に視力低下がみられた。 視野欠損は17例に認められ.そのうち15例は片側側頭盲.1例は四肢盲.1例のみ両側側頭半盲の典型例であった。 11名の患者にホルモン測定が行われ.3名が下垂体機能低下症.1名が軽度の高プロラクチン血症.残りは正常な内分泌機能であった。 眼底検査では.片側または両側の視神経乳頭の萎縮がさまざまな程度に認められました。 画像診断：全例に頭蓋CTおよび/またはMR検査を実施した。 腫瘍はすべて鞍部結節と中隔の硬膜にあり.すべての増強スキャンで腫瘍の明らかな均一増強が認められた。 腫瘍は.CTとMRで決定された腫瘍の最大径によって分類された。 腫瘍の大きさは.2cm未満の小型が3例.2〜3cmが中型で18例.3cm以上の大型はなかった。 4.手術方法：手術は.マイクロ神経外科の経験豊富な主任外科医によって行われました。 全身麻酔の後.まず腰椎穿刺チューブを留置した。 患者は仰臥位でMayfield社のヘッドフレームに固定され.一般に右側キーホールアプローチが用いられ.頭部は反対側に20～40°回転させ.後方に10～15°伸展させた。 前側頭線.頬骨弓.前頭隆起の外縁.眼窩上孔.眼窩上神経の位置などの重要な解剖学的ランドマークはマーカーで印をつける。 皮膚切開は通常.眉毛の外側半分で.眼窩上切欠から眼窩上神経に始まり.眉毛の外側で前頭頬骨突起の外側に終わります。 側頭線後方の側頭溝に小さな穴を開け.フライスカッターで幅25～30mm.高さ15～20mmのフリーボーンフラップを作成する。 硬膜は弧を描くように開き.基部は眼窩縁に向かって吊り下げられている。 前頭葉の基部をオートリトラクターで持ち上げ.クモ膜下腔を開いて脳脊髄液を排出します。 術中の脳圧低下が不十分な場合は.適宜.腰部プールドレナージから脳脊髄液の一部を放出することもある。 脳組織が後退した後.顕微鏡で鞍上部の構造と腫瘍組織を確認し.顕微鏡を用いた脳外科手術の手法で腫瘍を分離・摘出します。 骨フラップは1-2個のチタン製コネクティングピースで固定し.皮下と皮膚は別々に縫合した。 結果 1.腫瘍切除の範囲：頭蓋窓の範囲が狭くなったにもかかわらず.このアプローチは.操作.腫瘍の切除.脳と他の重要な構造の保護のために十分なスペースを提供しました。 このグループの21例のうち.20例（95.2％）で腫瘍の完全切除.1例で亜全摘が達成された（図1.図2）。 鞍部結節の硬膜付着部は除去せず.バイポーラ電気凝固法で処理した。 2.手術結果：本グループの全例は術後順調に回復し.平均在院日数は8.5日（7～12日）.手術による死亡例はなかった。 術前に視力低下があった21例のうち.19例（92.3％）は視力の改善度合いが異なり.2例は視力変化なし.視力低下なしであった。16例は1～4年（平均2.3年）の経過観察を行い.腫瘍の再生は見られず.全員が通常の仕事や自立生活に復帰している。 3.手術合併症：術後一時的に尿崩症が1例発生したが.3ヶ月以内に完全に回復した。 術後早期のCTレビューで尾状核の頭部に小さな梗塞が1例見つかったが.明らかな臨床症状はなかった。 術後1週間程度で術後早期の眼窩周囲の腫脹と局所のしびれが回復し.その他のアクセス関連の手術合併症は発生しなかった。 考察 鞍部結節は.下垂体窩の前頂と交差する前溝を隔てるわずかな骨の隆起である。 鞍部結節における髄膜腫の増殖は.隣接する解剖学的構造物 [1] によって制約される。すなわち.外側には内K動脈.前方には視神経.後方には下垂体茎.漏斗およびリリエキスト膜.上方には視神経交差.端板および前交通動脈である。 鞍部結節性髄膜腫の発見時の平均年齢は30-39歳で.女性が多く.このグループの平均年齢はやや高めです。 早期に視覚障害を引き起こすため.早期に発見され.ほとんどの患者は4cmより小さい腫瘍である[2]。 鞍部結節部から後床突起の上縁まで伸びているため.長さは平均8mm（5～13mm）.幅は11mm（6～15mm）となっています。 このことから.1.5cm以上の腫瘍であれば.視覚障害を引き起こす可能性があると説明されています[3]。 また.小さな腫瘍が視神経孔の内側に発生した場合.視力低下の原因となることがあります。 鞍部リンパ節髄膜腫の視覚障害は下垂体腫瘍とは異なり.両側性の側頭半盲はまれである。 Perneczky と Fries [4,5,6] は.複雑な脳深部病変を限られた皮膚切開で治療する「鍵穴」マイクロサージェリーの概念を初めて導入した。 ポイントは.頭蓋内深部の病変に対して.病変周辺の脳や血管.神経構造をあまり露出・干渉させず.限られた皮膚切開と開頭による直接的かつ正確なアプローチを選択し.外科的外傷を最小限に抑え.完璧な治療成績を得ることである。 というのは.開頭手術の大きさが鍵穴と同じという意味ではなく.特定の頭蓋内空間に鍵をかけて.最小限の外傷で開頭手術を行うことができる個別化された開頭手術のことである[7]。 眼窩上キーホールアプローチは理論上.次の構造への優れたアクセスと露出を提供する：外側裂の内側部分.前床突起.翼状突起.視神経管と鎌状靭帯.両側視神経.同側視神経管.下垂体茎.中隔.背側鞍.後床突起.両側視神経管など。 したがって.通常3cm以下の小さな鞍部結節性髄膜腫に対しては.眼窩上鍵穴を使用して良好な結果を得ることができる。 従来の開頭法と比較して.眼窩上キーホールアプローチは.（1）手術切開部が隠れる.頭蓋窓が小さくなる.側頭筋や前頭筋の神経や血液供給が十分に保護されるので.術後の回復が早いだけでなく.患者さんの美容面にも影響がない.という利点があると評価しています。 (クモ膜下腔を完全に剥離して脳脊髄液を放出するため.脳組織が自然に後退して病変の範囲が明らかになり.正常脳組織へのダメージが少ないため.外科的アプローチに伴う一部の合併症の発生を抑え.低侵襲である利点があります。 (iii)アプローチの角度や露出範囲は.下前頭アプローチと同様である。 頭蓋の開口部が小さくなるにもかかわらず.鍵穴アプローチ法では.Lindert [8]が提唱した「portal-mirror」効果の原理に従って.手術視野が深さとともに拡大し.対側の血管・神経構造まで明らかにすることができ.その重要性は私たちも手術から学びました。 しかし.眼窩上キーホールアプローチには本質的な欠点があります[9]。 主な欠点は.(i)手術の露出が限られ.術中に手術計画を変更する余地がほとんどないことです。 技術的に厳しいので.巨大な腫瘍の手術には使用しない方がよい。 微細なマイクロサージェリー専用器具や一部の特殊な器具が必要であり.そうでない場合は操作が困難である。 脳脊髄液が出にくく.腰椎穿刺チューブが必要な場合がある。 視神経管の開通は困難であり.視神経管内の腫瘍の浸潤には使用しないこと。 特に腫瘍が硬い場合.同側の内側視神経腫瘍への対応や前交通動脈を切り離すことは不便です。 これらの欠点を補うために.以下の点に留意する必要があると考える。1）マイクロサージャリー手術を安全かつ効果的に行うためには.術前の手術計画が重要である。 もちろん.正確な術前計画は.完全な診断画像が得られてからでないとできません。 キーホールアプローチには適応があり.多くの場合.最大径3cm程度の腫瘍を選択しますが.腫瘍が大きい場合.視神経管に侵入している場合.侵襲的に成長している場合は.他のアプローチを使用する必要があります。 (iii) この手技は.マイクロサージャリーの経験を持つ.よく訓練された脳神経外科医に推奨されるべきものである。 眼窩上キーホールアプローチは良好な可視化が可能ですが.腫瘍を完全に切除するためには手術手技が重要です[2]。 したがって.眼窩上キーホールアプローチの際には.以下の点に注意する必要がある。(1) 硬膜を開く前に.上眼窩縁の内層骨を削り.前頭蓋底紋を滑らかにして.手術視野と手術の妨げにならないようにする。 側溝と頸動脈プールを顕微鏡下で遠位から近位方向に開いて脳脊髄液を放出させ.脳組織が自動的に崩壊して脳牽引力が減少するようにするか.必要なら腰部プールドレーンを残して手術中に脳脊髄液を放出させることも可能である。 腫瘍を切除する際には.翼状片の正中紋を解剖学的なランドマークとして空間的な方向性を確認する必要があり.腫瘍が縮小した後に対側および同側の視神経を確認できるように.鞍部結節または翼状片の正中紋で低強度の双極電気凝固を行い.視神経に損傷を与えないように消化することが可能です。 腫瘍はまず外側神経の下と対側の内頚動脈の内側から摘出する。 これにより.腫瘍に覆われた視神経や.内頚動脈.前大脳動脈などの重要な血管神経構造を確認することができます。 その後.同側の視神経と内頚動脈の下から腫瘍を切除し.最後に腫瘍を下垂体茎から切り離してクロスプールを行います。 手術による分離は.可能な限りクモ膜下腔.すなわち腫瘍包皮とクモ膜の間に行い.視神経.視交叉.下垂体茎を覆うクモ膜層を残すことで.視神経への直接のダメージを軽減し.クモ膜層に見られる細い血管はできるだけ電気凝固させないこと.これらの血管を保護することで視機能改善の可能性は高くなります [2,10]（Phil.No. この技術を適用すると.術前の視力が比較的良好で.術後の視力回復が良好な患者の90%で視力が安定または向上しています。 また.下垂体茎は.クモ膜面がよく確認できるため.腫瘍を傷つけることなく明確に分離することができます。 術前に下垂体茎を圧迫し.術中に上下垂体動脈を電気凝固させたにもかかわらず.術後の下垂体機能不全はまれである。 これは.下垂体上部の動脈が下垂体および下垂体茎への主な血液供給源ではないことに起因すると考えられる。 結論として.眼窩上キーホールアプローチは鞍部結節性髄膜腫に対する安全で効果的かつ理想的な低侵襲手術アプローチであり.特に最大径＜3cmの腫瘍の除去に適している。 経験豊富な脳神経外科医.適切な症例選択.細心の注意を払った微小神経外科技術が.この手術の成功に不可欠です。