治療後に再び進行した肺がんは.多くの患者さんにとって克服すべきハードルです。 進行後の治療も複雑で.腫瘍の進行の仕方（局所進行か遠隔転移か）.数（少数か多数か）.大きさ.患者さんの全身状態.併発疾患の有無.以前に標準治療を使用した後の病勢コントロール期間などが治療の決定に関係します。
個々の患者の状況を考慮し.専門医のガイドラインを参考にしながら.最善の治療計画を立てるための「複数専門家チーム（MDT）」による話し合いが必要である。
肺がん一次治療後の脳転移という難しい状況に対して.MDTがどのように議論し.計画を立てていったのか.Hoさんのエピソードを交えてご紹介します。
Hoさんのお話
。
Hoさんは1年前から原因不明の咳と痰が出るようになり.咳と血が出ることを繰り返し.病院で精密検査を受けたところ.肺腺癌と診断され.両肺に複数の転移があり.手術に負けた進行した癌であることがわかりました。 幸い.彼女の腫瘍組織の遺伝子検査で.肺がん促進遺伝子EGFRのエクソン21におけるL858Rの変異が示唆されました。 これは感受性の高い変異部位である。
米国と中国の肺がんガイドラインによると.彼女の主治医はエルロチニブ（第一世代のEGFR阻害剤）による標的療法を推奨しました。 治療から3ヵ月後.再びCT検査を受けたところ.腫瘍の病巣はかなり縮小し.一部はほとんど消失していました。
ところが.その8ヵ月後にめまいを伴う頭痛が発生したのです。 医師は頭蓋MRIを提案し.脳への転移病巣が見つかり.胸部CTでは胸部の病巣は以前とほとんど変わらないことが示唆された。
<肺の病変はよくコントロールされているのに.なぜ転移したのだろう？ 薬が効かなくなったからでしょうか？
第1回MDTディスカッション：脳転移はどのように管理されるのか？
指導医は.彼女のために最初のMDTディスカッションを招集しました。
腫瘍内科医：
。
Hoさんは.肺内病変が8ヶ月間持続し.他の臨床症状はなく.局所進行性の新しい頭蓋内病変が1つありました。
標的治療後に局所進行を起こしたEGFR遺伝子変異患者さんは.元の薬剤を継続して服用し.局所治療（脳転移の単独治療など）と併用することで.腫瘍のコントロールを延長させることができます。 したがって.Hoさんに対する適切な治療は.頭蓋内転移に対する局所治療とエルロチニブの併用を継続することです。
放射線科医：
。
Hoさんのような単発の脳転移に対しては.全脳放射線治療（WBRT）と定位放射線手術（SRS）の併用が推奨されていましたが.WBRTは新たな頭蓋内病変の出現を抑制します。
しかし.最近の研究では.SRS単独でも全脳照射の副作用を抑えながら同じ生存率が得られることが分かっており.HoさんにとってSRSは外科切除の最初の評価待ちの代替治療戦略であることが分かっています。
外科系腫瘍医：
。
転移は脳の比較的表層部にあり.大きさは1～3cm程度で.Hoさんの健康状態は手術に耐えられる程度です。 手術には.1.転移を除去することで周囲の脳組織への刺激がなくなり.症状の早期改善が期待できる.2.腫瘍組織を採取して遺伝子検査を行い.将来の標的治療の準備をすることができる.3.手術により腫瘍をすべて除去し局所治癒が期待できる.などの利点があります。 国内外の臨床ガイドラインによると.外科的治療がより適切であるとされています。
最終的に.各専門医は.脳転移に積極的に介入することが彼女史にとってより有益であり.エルロチニブの服用を継続しつつ.外科的治療を行うことがより適切であるとの見解で一致したのです。
1週間後.Hoさんは脳神経外科で脳腫瘍の摘出手術を受け.成功しました。 脳転移の遺伝子検査では.L858RとT790Mの両方の変異が陽性であることが判明しました。 L858R変異はエルロチニブで腫瘍の発生を抑制できる感受性変異.T790Mはエルロチニブなどの第一世代標的薬が効かない薬剤耐性変異.第三世代標的薬のオセルチニブはこの薬剤耐性標的を特異的に抑制する薬剤であります。
ホーさんは.すぐにアキシチニブによる治療に切り替えるべきか.そうでないのか.再び悩むことになりました。
第2回MDTの議論：すぐにアキシチニブに切り替える必要があるのか？
2回目のMDTの議論：すぐにアキシチニブに切り替える必要があるのか？
担当医は.彼女のために2回目のMDTディスカッションを招集しました。
外科系腫瘍医：
脳転移の遺伝子検査では.エルロチニブ耐性をもたらす可能性のあるT790M変異（+）が確認されました。 米国や各国のガイドラインによると.オシチニブは彼女のその後の治療法の選択肢の1つになり得ますが.その使用時期については議論が必要です。
腫瘍内科医：
。
Hoさんの頭蓋内病変は取り除かれました。 他に新たな遠隔転移病巣はなく.肺病変のコントロールが安定していることから.肺内腫瘍に対してもエルロチニブの有効性は維持されており.エルロチニブ治療を継続することで全体のベネフィットを拡大することが可能です。 その後.病勢が進行した場合には.オセルチニブに治療を変更することができます。
最終的にHoさんはエルロチニブによる治療を続け.現在では病状は良好にコントロールされています。
免責事項：
.
腫瘍の状態や治療の選択肢は非常に複雑で.治療は完全に個別化されるべきであり.このケースは「類似の患者」に対する治療決定を示すものではありません。 具体的な治療方法については.有能な医師の専門的なアドバイスを受けてください。
。
共著者：広東省人民病院.広東省肺癌研究所.陳志勇博士
魏雪武博士