1994年.世界保健機関（WHO）は.骨粗鬆症を「骨量の減少と骨の微細構造の破壊によって特徴づけられる全身性代謝性骨疾患であり.骨の脆弱性を高め骨折しやすくなる」と定義しました。2001年には.骨粗鬆症の予防.診断.治療に関するNIHコンセンサスが発表され.この疾患は骨強度障害と骨折リスクの上昇によって特徴づけられると結論づけられました。 骨強度は.主に骨密度と骨量の和を反映し.骨構造.骨の変形.損傷の蓄積（微小骨折など）.骨の鉱物化.骨材料（コラーゲンやミネラル塩など）の特性を包含しています。
統計によると.60～70歳の女性の約3分の1が骨粗鬆症で.80歳以上では3分の2に上ると言われています。 50代の女性でも骨粗鬆症性骨折を起こす重大なリスクがあるのです。
(i) 骨粗鬆症治療の目的
1.骨の痛みを和らげること。
2.骨密度を増加させる。
3.骨折の発生を抑制すること。 それは.治療の最も重要かつ究極の目的です。
(ii) 抗骨粗鬆症薬の分類
骨の強度と完全性は.造血組織からの破骨細胞による骨の吸収と.骨髄間質細胞からの骨芽細胞による骨の再構築のバランスに依存しています。 更年期や疾患による加齢に伴い.破骨細胞の骨吸収が骨芽細胞の骨形成を上回り.骨量が減少する。 骨粗鬆症治療薬の多くは骨吸収抑制剤であり.骨吸収を抑制する主薬として破骨細胞の産生を抑制したり.破骨細胞の活性を低下させることで過剰な骨量減少を防ぐ。 骨吸収抑制剤は.急激に骨量が減少する重症の骨粗鬆症の患者さんに使用できます。 現在.骨芽細胞活性を刺激する骨形成剤は不足しています。 骨量の減少が緩やかな人にこのような薬剤を使用することは.海綿骨の構造的完全性を維持する上で有益である。
骨吸収を抑制し骨形成を促進する薬剤としては.ビスホスホネート系薬剤（ヒドロキシエチルホスホン酸ナトリウム.パミドロネート.アレンドロネート.リセドロネート）.カルシトニン（サケカルシトニン.ウナギカルシトニン誘導体）.エストロゲン.選択的エストロゲン受容体モジュレーター.活性型ビタミンD.カルシウムなどが.骨芽細胞活性を刺激して骨形成を促す薬剤としては副甲状腺ホルモン.フッ化物.活性型ビタミンD.アナボリックステロイドが挙げられる。 (ビスフォスフォネート系薬剤
(ビスフォスフォネート系薬剤
この30年間で.ビスフォスフォネートは最も強力な骨吸収抑制剤として発展してきました。 様々な原因による骨吸収を抑えることができるため.原発性骨粗鬆症（加齢・閉経後）.制動性骨粗鬆症.骨腫瘍.不全骨形成.骨繊維異形成.炎症性骨疾患などの予防や治療に使用されています。 グルココルチコイド.チロキシン.ヘパリンによる二次性骨粗鬆症に使用することができます。 悪性腫瘍やページェット病による高カルシウム血症に対する第一選択薬として使用されます。
ビスフォスフォネートの骨に対する効果は.主に破骨細胞を介した骨吸収を抑制することである。
(1) 破骨細胞前駆体の分化・動員抑制と破骨細胞形成の抑制。
(2) 破骨細胞によるビスフォスフォネートの貪食.破骨細胞のアポトーシスにつながる。
(3) 骨表面に付着し.破骨細胞の活性に影響を与える。
(4)マトリックスからの骨吸収シグナルの破骨細胞による受信を妨害する。
(5) 骨芽細胞の仲介により破骨細胞活性を低下させる。 ビスフォスフォネートの付属基は.これらの効果を調節します。
骨吸収を抑制し.骨塩量に影響を与える能力は.炭素原子に結合した側鎖の構造によりビスフォスフォネート製剤間で大きく異なる。R1側鎖基（OH）はヒドロキシホスフォナイトとの結合を高め.R2側鎖基は吸収に抵抗する能力を決定する。 ヒドロキシエチルホスホン酸ナトリウムの第一世代ビスホスホネートは.治療量として適用すると鉱化障害を引き起こすため.周期的に断続的に治療が行われます。 近年.さまざまな第3世代のビスフォスフォネートの開発に成功しています。 R2側鎖にアミノ基を持ち.ヒドロキシエチルホスホン酸ナトリウムに比べて骨吸収抑制能を1000倍に高め.治療量の6000倍で適用してもミネラル化にしか影響しないため.一般の治療量ではミネラル化障害が起きない。
(iv) カルシトニン
1.カルシトニンと骨の強さ
カルシトニンは.破骨細胞の受容体に直接結合し.破骨細胞の活動を速やかに抑制することにより.骨吸収を抑制する。 骨梁骨折や穿孔の予防.高転換型骨粗鬆症の骨量増加.低転換型骨粗鬆症の骨量減少抑制と骨量維持が可能です。 しかし.転換率の低い骨粗鬆症の患者さんに長期間使用すると.新生骨が減少し.相対的に老骨が増加し.骨質が悪化するという結果を招きます。 高転換率患者の場合.骨量の増加は2-3年でピークに達し.その後も同じリスクが存在する。 したがって.高転換率骨粗鬆症の患者にはカルシトニンを間欠的に投与して抑制と緩和を繰り返し.正常または低転換率骨粗鬆症には骨形成促進剤の投与を検討する必要があります。
2.カルシトニンは強い鎮痛作用がある
腰痛（特に急性椎体骨折）を伴う骨粗鬆症の患者さんに選択される薬剤の一つです。 カルシトニンは.侵害受容体特異的に作用し.β-エンドルフィン濃度を上昇させる。 カルシトニンは.神経細胞へのカルシウムイオンの侵入を阻止し.疼痛メディエーターであるプロスタグランジンの合成を阻害する。 しかし.カルシトニンの長期投与は.カルシトニン受容体の減少を招くため.その治療には注意が必要である。
(v) 性ホルモン補充療法
性ホルモン補充療法（HRT）は.閉経後の女性における骨粗鬆症の予防に使用されます。HRTは70年以上前から使用されています。 これまでの集団研究は.早期閉経女性に焦点を当て.BMDを有効性のエンドポイントとしていました。 エストロゲンは骨吸収を抑制し.骨量の減少を抑え.紋切り型のBMDを2～4％増加させます。 骨粗鬆症の予防効果があることが認識されています。 しかし.エストロゲンの骨折予防効果.エストロゲンとプロゲスチンの乳房.子宮.心臓血管など他の多くの組織への作用.深部静脈塞栓症という重大かつ頻度の低い副作用は.長期にわたる前向き試験で解明されていない。
閉経後骨粗鬆症の予防におけるエストロゲン補充療法と性ホルモン補充療法は.骨折の予防と心血管疾患や乳がんの是非を天秤にかけ.リスク軽減の観点からエストロゲン補充療法では適応を厳密に選択し.集中的にフォローアップを行い.安全で有効な選択肢としてさらに検討されています。 例えば.エストロゲンやプロゲストゲンに禁忌のない閉経後の女性.更年期障害の症状や尿路萎縮に悩む人.骨粗鬆症予防が必要な人（骨量低下.骨粗鬆症の危険因子高）には.短期間性ホルモン剤を使用し.症状が消失したら他の薬に切り替えるという方法があります。 心血管系疾患や骨粗鬆症を含むいくつかの慢性疾患の予防のための長期的な使用は推奨されません。
(vi) 選択的エストロゲン受容体モジュレーター
選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）は.エストロゲン受容体に結合し.異なる組織のエストロゲン受容体に選択的に作用し.それぞれ異なる標的組織においてエストロゲン様作用または抗エストロゲン作用をもたらす合成非ホルモン剤である。 異なるSERMの構造的特徴により.異なる受容体に対する親和性が生じ.組織において異なる生物学的作用が発揮される。
Raloxifeneは.閉経後骨粗鬆症の予防および治療薬として米国FDAに承認された最初の選択的エストロゲン受容体モジュレーターです。 ラロキシフェンは.非ステロイド系のベンゾチオフェン系SERMで.骨.脂肪代謝.脳組織においてエストロゲンアゴニスト作用を有し.乳房および子宮においてエストロゲンアンタゴニスト作用を有している。
SERMの医薬品開発は始まったばかりです。 新しいタイプのSERMは.子宮内膜や乳腺を刺激せず.ホットフラッシュを増加させずに骨や心臓血管の健康に有益であり.尿路萎縮後の炎症や閉経後症状の緩和にもエストロゲン作用がないものが開発中である。
(vii) 骨粗鬆症の治療におけるビタミンDの役割
ビタミンDは必須栄養素.ホルモンとして.体内のカルシウムとリンの代謝のバランスを保つ重要な役割を担っています。 ビタミンDは腸管でのカルシウム吸収を促進する唯一のホルモンで.血中のビタミンD濃度が低下したり.腸のビタミンD感受性が低下すると.腸管でのカルシウム吸収が低下し.腸管カルシウム吸収不全が骨粗鬆症の重要な原因の一つとされています。
骨粗鬆症に対するビタミンD治療のメカニズムは.主に.①小腸でのCa2+とP2-の吸収促進：小腸の全区間にビタミンDの受容体があり.中でも十二指腸に最も多く存在し.カルシウムの伝達が盛んに行われています。 (2) 骨吸収の促進：ビタミンDは破骨細胞の活性と数を増加させ.PTHは血中カルシウム濃度を維持するために骨吸収の調整作用を促進します。 (3) 骨のミネラル化および骨の成長を促進し.特に骨端軟骨のプレート化を促進することにより.抗佝僂病作用を有する。
活性型ビタミンD3は.骨吸収と骨形成の代謝過程において双方向の役割を担っており.主に骨粗鬆症の治療において骨形成促進や筋力増強に用いられ.骨量の改善はあまり目立たないが.骨質改善.神経筋痛の緩和.鞍部骨折の発生抑制に大きな効果があるとされています。 活性型ビタミンD3は.単独で使用するだけでなく.他のさまざまな抗骨粗鬆症薬と組み合わせても大きな効果が期待できます。 また.大量のビタミンD（D3）の長期投与は.過剰摂取によるビタミンD3中毒を引き起こす可能性があることに留意する必要があります。
(viii) カルシウムのサプリメント
カルシウムの摂取は.骨量の増加.骨量減少や骨折の予防に有用です。 成人女性のエストロゲンは.小腸でのカルシウムの吸収を促進し.腎尿細管での再吸収を容易にする。 閉経後の女性では.エストロゲンの減少に伴い.カルシウムの吸収が低下し.尿中カルシウム排泄量が増加するため.骨量減少を予防・遅延するために成人期より多くのカルシウムを適時に摂取する必要があります。
1990年代に中国予防医学院が全国の9万人以上を対象に行った調査の結果.1日のカルシウム摂取量はわずか405mg.ZhaoとHuが北京の中高年を対象に行った調査ではそれぞれ360mg.320mgと.わが国の国民のカルシウム摂取量はかなり少なく.国民の半数以上が乳糖不耐症で乳製品からカルシウムなどの栄養素を効率よく吸収できないことと相まって.そのため.いざというときに カルシウムのサプリメントは.食事からのカルシウム摂取が不十分な場合に摂取する必要があります。 高齢者や骨粗鬆症の患者さんは.1000mg/日以上のカルシウムの摂取が必要です。 元素状カルシウムは.炭酸カルシウム.クエン酸カルシウム.塩化カルシウム.乳酸カルシウム.グルコン酸カルシウムにそれぞれ40％.27％.21％.13％.9.3％が含まれています。 胃酸が不足している人は.胃酸の分泌が多くカルシウムが吸収されやすい食後すぐに摂取することが望ましいとされています。 また.夜寝る前にカルシウムを摂ることで.夜後半の骨カルシウムの減少を抑えることが望ましいとされています。 私たちの栄養学会では.ある集団の97～98％の人に健康被害が生じない1日の栄養摂取量の上限を2000mg/日と定め.耐容上限量としています。
(9）副甲状腺ホルモン
副甲状腺ホルモン（PTH）は.カルシウムと骨の代謝を調節する主要なペプチドホルモンの一つで.骨量の増加.骨の微細構造および生体力学的特性の改善が確認されている。 皮下注射によるPTHの絶対的バイオアベイラビリティは95％であり.血中PTH濃度は投与量の増加に伴い直線的に上昇し.20mg皮下注射すると30分後に血中PTH濃度がピークとなる。 半減期は静脈内注射が5分.皮下注射が1時間でした。
有害事象.PTH適用後の重篤な有害事象は見られなかった。 血中カルシウム濃度の変化については.正常範囲内にとどまる軽度の上昇.一過性の軽度の高カルシウム血症.血中カルシウムの減少などの報告が多く.さまざまな報告がされています。 吐き気（5.3～8%）.頭痛（5.3～8%）.ふくらはぎの痙攣（0.7～3%）.めまい（9%）.副作用による中止が6～9.3%に認められました。
(x) フッ化物
フッ素は骨の形成の刺激剤.行為のメカニズムです: 1.フッ素は骨の吸収に対してより抵抗力がある fluorapatite の水酸塩の結晶を形作るハイドロキシアパタイトの水酸塩のグループを取り替えることができます; 2. 機械外力の行為の下で, fluorapatite の結晶は機械外力の行為のラインの方向に沿って強い流れ.刺激の osteoblasts.発生できます; 3. フッ化物により骨芽細胞特定のホスファイトチロシン蛋白質がの統合を禁じることができます.ように。 フッ素は.骨芽細胞特異的なリン酸チロシンプロテアーゼの合成を阻害し.骨芽細胞の分裂促進因子であるリン酸化チロシンタンパク質の量を増加させることができます。
副作用
1.主に消化器系の症状：心窩部痛.吐き気.嘔吐。
2.下肢痛症候群：踵の骨が侵されることが多く.線量に関係する。 周期的投与では発生率は低く.減量または投与中止により消失する。 痛みの原因としては.(i)海綿体の微小骨折.(ii)局所の骨形成反応.おそらく局所のカルシウム欠乏が考えられる。
3.鉱化障害 高用量で鉱化障害を起こしやすいので.投与量を厳密に管理し.カルシウムとビタミンDを併用する必要がある。