現在.内視鏡技術の成熟と発展により.従来の外科手術に挑戦する低侵襲手術の新時代を迎えています。 LCは胆嚢結石の低侵襲外科治療のゴールドスタンダードとなっているが.胆管病変（結石など）を伴う胆嚢結石の場合.LCと同時に総胆管を探索して結石を摘出する治療法はすでにあるものの.設備・技術条件からまだ広く普及していないのが現状である。 胆道病変に対するERCPの使用はまだ普及していない。 ERCPによる良性胆道病変の管理は.技術的に熟達し.効果的である。 そのため.胆道病変を伴う胆嚢結石に対する低侵襲治療として.ERCPとLCの併用が選択されるようになった。 1.ERCPとLCの選択順序 ERCPにLCを併用することは.まだ臨床的に意見が分かれるところである。 LC後にERCPを行うことに賛成する人々は.LCは小さな胆嚢結石を胆管に落とす可能性があり.LC後のERCPは胆管結石の残留を避けることができると考えている。 1）胆管変形はまれではなく，ERCPは胆道樹の良好な画像を提供し，胆管損傷を避けるためのLCのガイドとして使用できる，2）ERCPは肝内・肝外の胆管病変を明らかにし，胆管結石や狭窄を検出すれば，LC後に小結石が胆管に落下してもESTで狭窄部を取り除き，結石を摘出できるなどの理由から，我々は，ERCP後にLCという組み合わせの方法を支持するものである． 3）術前のERCP画像とB-ultrasoundを併用することで.LCを行うかどうかの参考となり.中間開腹の必要性を減らすことができる。 この27例のうち.25例はERCP後にLCを行い.2例はERCPでMirizzi症候群と胆管低合流が確認されたためLCを断念し.代わりに開腹手術を行った。25例のLCは開腹への移行や合併症なく治療でき.全員が治癒している。 ERCPとLCの併用は.胆道における低侵襲技術の適用範囲を拡大し.ERCPとLCに適した胆嚢結石や胆道病変の患者のほとんどが.この併用法で治療できるようになりました。 胆管結石や総胆管の拡張がある。 黄疸と肝機能異常（特にAKPとγ-GTの上昇）を伴う胆嚢結石患者.および超音波検査で結石のない総胆管の拡張または未拡張を示唆する患者を.術前LCの主な適応とすべきと考えています。 ガスや腸内ガスによる総胆管下部の病変は超音波の感度が低いため.見逃されやすい。 黄疸や胆管拡張を伴わない胆嚢結石で.トランスアミナーゼの上昇が軽度でAKPやγ-GTの上昇が著明なものは.下部胆管の狭窄や小結石の可能性を考え.条件が許す限り.LC前にERCPを実施すべきことは注目すべきことである。 このグループでは.黄疸がなく.超音波検査で胆管結石を認めない症例が4例あったが.AKPとγ-GTが有意に上昇し.ERCPで総胆管結石と確定された。 ERCPの全身生理的障害が少ないことから.術後の発熱や腹痛がなく.血中アミラーゼが正常であれば.LCを行うことが可能である。 ERCPの操作に時間がかかり.挿管を繰り返したり.結石破砕が胆道への障害となる場合以外は.安全のためにLCを延期すべきです。 3.ERCPの合併症の予防と管理 ERCPやLCの技術が成熟してきたとはいえ.一定の合併症は存在します。 ERCPの合併症は主に膵炎.出血.感染.穿孔で.特にERCP後の膵炎がERCPの適用を制限している主な理由となっています。 ERCP後に発熱や黄疸を伴う腹痛や腹部膨満感として現れ.血中アミラーゼは正常値の3倍以上となることが多い。 この点は.海外の研究でも大多数が実証しています。 したがって.ERCPの適応を厳格に管理し.術中・術後管理に注意することに加え.ERCP合併症を減らすためには.術者の手術手技の標準化と手術技術のトレーニング強化が必要であり.ERCP後の膵炎はその管理よりも予防が重要であると考えています。 (1）乳頭カニュレーション前に腸管内の下部胆管の向きに注意し，ブラインドカニュレーションを避ける，（2）透視下でゆっくりとした力で造影剤を注入し，膵管が見えたらすぐに注入を止める，（3）難しいカニュレーションでガイドワイヤーでガイドする場合は，ガイドワイヤーの進行方向に注意し，膵管に繰り返し入らないように心がける，。 このグループには2例の急性軽症膵炎が発生し.保存的治療により治癒した。 術前の予防.術後の感染症対策強化.酵素阻害剤（ガバペンチン.センニン）の使用に加え.胆道ドレナージの設置は見逃せない重要な管理手段である。 結論として，ERCPとLCの併用は，胆道病変を伴う胆嚢結石に対して安全かつ有効な低侵襲治療であり，患者の外傷はもちろん，全身の生理的障害も少なく，回復も早く，両スコープの併用はほとんどの良性胆道疾患に対する低侵襲治療のトレンドとなると思われる．