(i) 治療
1.急性脳出血の応急処置の原則
(1）出血の拡大防止 （2）頭蓋内圧の低下 （3）脳浮腫の抑制 （4）生命機能の維持と合併症の予防 具体的な対策は以下の通りです。
(1)静かなベッドレスト：ベッドの頭部を高くし.動きを最小限にする。
(2) 気道をふさがないようにする：脳出血の初期5分間は生命維持に重要です。 患者の舌が下がると.気道がふさがれ窒息しやすくなります。
(3) 鎮静剤の合理的な適用：興奮状態やてんかんのある人には.鎮静剤.鎮痙剤.鎮痛剤を使用する必要があります。
(4) 血圧の調節：高血圧の脳出血に対しては.緩やかな降圧剤を少量使用する。
(5)あまり動かない：狭い場所で発作が起きた場合は.できるだけ早く広い場所に移動するようにします。 気道をふさがないように.首を振らないようにして.水平な姿勢を保つことが原則です。
(6) 治療：基本的な治療は.血腫が小さく頭蓋内圧の明らかな上昇がない場合.早期に脳血行改善薬を追加することもあるが.血行促進.瘀血除去の漢方製剤を用いることが多い。 脳浮腫.頭蓋内圧上昇のある患者は積極的かつ妥当な脱水療法が必要である。
(7) 手術療法：大きな血腫の場合.重篤な患者を救うために.正中線の構造のほとんどを速やかに.時には緊急に手術しなければなりません。その結果.より良い結果を得ることができる
(8) 止血剤：一般的に使用されるフェノルスルホンアミド（止血剤）.アミノレブリン酸（抗線溶性芳香族酸）.ビタミンKなど。
(9) 気道を確保するケアの強化：肺炎や床ずれを防ぐため.定期的に寝返りや背中を叩く。 意識.瞳孔.血圧.脈拍.呼吸などのバイタルサインの動的観察に重点を置き.30分に1回測定する。
(10）適時の蘇生：意識障害や動揺が強くなり.両瞳孔の大きさが不同で.光に対する反応が鈍く.脈拍が遅く.血圧が上昇した場合は.脳ヘルニアが発生していることを意味します。
2.急性期における一般的な治療法
(1) 気道をふさがないようにする：昏睡状態の患者は.舌が後ろに下がって気道をふさがないように.仰臥位ではなく頭側位にする。 寝返りをして背中をたたき.痰の排出を促す。 脳血管攣縮や酸素毒性まで引き起こす
(2) 栄養と水電解質バランスの維持：通常.発病後2日間は絶食が望ましい。水分は1日1500〜2000mlを投与し.出し入れの量を記録しておくこと。 高熱.嘔吐.発汗.過度の利尿などがある場合は.適宜増量する。 高糖分の輸液は避ける。 必要に応じて脂肪乳剤注射（脂肪乳）.ヒトアルブミン.アミノ酸やエネルギーの配合剤などを投与する。
(3)看護の強化：脳出血の患者さんは急性に発症し.重篤な状態にあり.死亡率も高いため.看護の強化が必要です。
3.血圧の調整 高血圧性脳出血患者に対する早期降圧治療の原則は.以下の通りです。
(1) 降圧治療の適応を慎重に管理すること 一般に.収縮期血圧が24～26.66kPa（180～200mmHg）を超える場合には.それ以上出血しないように適切に血圧を下げるべきとされているが.脈圧過多の患者には慎重に降圧する必要があること
(2) 24時間以内の血圧の「山」と「谷」を近づけるように血圧をコントロールすることで.血圧の変動による血管壁の損傷を防ぎ.低血圧による脳の灌流不足を防ぐことができます。 繰り返し.大量に.あるいは様々な強力な降圧剤を併用し.変換酵素阻害剤や利尿剤など他の経口降圧剤を使用することが多いが.強力な血管拡張剤は慎重に使用するかどうか。 降圧反応に全く鈍感な場合は.頭蓋内高血圧による血圧上昇に注意が必要である。
(3) 急激に血圧を下げない 脳虚血の心配がなく.一定期間をかけて徐々にこの値かそれより少し高い値まで血圧を下げる方が現実的である 多くの人は.血圧は20～21.33/12～13.33kPa（150～160/90～100mmHg）程度に安定し.できれば患者の元の血圧より少し高い値であるべきと考えている
(4）頭蓋内圧を下げ.脳浮腫に対処するために脱水・利尿剤を使用しながら.血圧.末梢循環.水分・電解質バランスをよく観察することが重要である。 しかし.本剤の継続的な高用量投与による連続的な血圧低下や急激な血液量の減少.加水分解障害には十分注意する必要があります。
(5)降圧剤投与中は.血圧をモニターすること。 血圧が低くなりすぎた場合は.適切な降圧剤を使用して上記の値を維持するようにします。
4.脳浮腫の抑制
脳浮腫の結果.頭蓋内圧が上昇し.脳ヘルニアになる可能性があります。 患者が覚醒しており.頭蓋内圧の上昇が激しくなく.嘔吐がない限り.内服薬を使用することができます。 深い昏睡や脳ヘルニアの初期症状では.強力な脱水剤を使用しなければならない。 通常.20％マンニトール.フロセミド（頻脈性）.グリセリン製剤など2～3種類を交互に使用し.心不全や腎不全の場合はフロセミド（頻脈性）を最初に使用しなければならない。
デキサメタゾンは副腎皮質ホルモンの中で最も脳浮腫.特に血管性脳浮腫に有効であり.ブドウ糖液またはマンニトールに10～15mgを溶解して静脈内投与することが多い。 また.ホルモン剤は頭蓋内圧を下げるのに時間がかかり.脳浮腫に速やかに対抗できないため.特に糖尿病.高血圧.潰瘍性疾患の患者にはルーチンに使用しない方がよいでしょう。
5.止血剤の適用
脳出血に対する止血剤の使用については.まだ意見が分かれている。 各種止血剤の主な効果は.毛細血管出血または脳実質からの血液の漏出を止めることである。
動脈硬化のある患者では.虚血性脳血管障害.心筋梗塞.腎動脈血栓症のリスクが高まるため.止血剤の使用に反対する人もいる。 消化管出血の患者では.止血剤を使用できるが.頻繁に凝固機能をチェックし.短期間の使用は関連検査指標で観察する必要がある。 脳室またはくも膜下腔に出血した患者には.再出血防止のために適切な止血剤を考慮することが可能である。
6.人工冬眠と低体温療法
人工冬眠療法は.脳の基礎代謝量を下げ.酸素消費量を減らし.低酸素に対する脳の耐性を高めることができるので.脳低酸素状態の改善.脳浮腫の軽減.頭蓋内圧の低下ができ.脳組織の保護効果があり.再出血の発生を抑制または回避することも可能です。
(1) 早期低体温療法：発症6h以内に行うようにする。 脳低体温の保護効果は7-8hを超えると乏しくなる。
(2) 冷却方法：現在.多くの冷却方法がある。 高度低体温室を設置する必要がある。 条件が限られている場合は.頭に氷帽＋大動脈に氷嚢＋投薬という方法がある。
(3) 徐々に再加温する原則：まず薬剤の使用を中止し.次に氷嚢を外し.最後に氷帽を外す。8～12時間以内に完了する。この短期低体温はほとんど合併症を起こさない。
7.外科的治療
マイクロサージャリーや定位手術などの発展により.手術の精度が向上し.脳組織への外傷が大幅に軽減されました。 高血圧性脳出血の手術の適応も広がっています。
一般に.出血後6時間以内に血腫が形成され.出血後8～24時間で浮腫がピークに達すると言われています。 それまでに血腫を除去することで.より良い機能回復が期待できます。 早期手術は.血腫除去が間に合い頭蓋内圧亢進症を解消するだけでなく.血液破壊による脳組織の障害を軽減し.死亡率や障害率を低減する上で大きな意義があるとされています。
(1) 手術適応：高血圧性脳出血の治療における手術適応には統一された基準はないが.一般的には.特に高齢ではなく.重要臓器の機能が良好で.深昏睡.消化管出血.剥皮.二重瞳孔狭窄.中枢性高熱などの重篤な合併症を有しておらず.①出血量が20ml以上 ②視床や基底核に血腫がある ③脳水循環に影響があれば脳室内破裂 のいずれかに当てはまるものと考えられています。 脳水循環に異常がある場合は.速やかに脳室穿刺・ドレナージを行い.腰椎穿刺を1日1回行うこと。 改善されない場合は.症状が悪化したり.脳ヘルニアの兆候が見られることがあります。
(2)手術のタイミング：従来.脳出血の患者は早期に重篤な状態に陥り.手術は再出血の危険性があると考えられていた。 研究の進展に伴い.血腫周囲の脳組織に浮腫が生じる前に.発症から6～8時間以内に手術を行う.早期あるいは超早期手術を提唱する学者がほとんどである。 これにより.血腫による脳組織の圧迫を緩和するだけでなく.脳浮腫の発生を防ぎ.出血後の血液細胞の分解や脳組織の浮腫など一連の二次変化による悪循環を断ち切ることができる。 20日以上出血が続いている方については.穿刺の可否をケースバイケースで判断する必要があります。
(3) 手術方法：血腫除去のための一般的な手術方法として.①神経内視鏡治療法 ②高血圧性脳出血に対する低侵襲手術 ③血腫除去のための骨片または骨窓開頭術 ④CTガイド下定位吸引治療 ⑤脳室ドレナージ溶血術がある。
8.脳出血の回復治療について
回復期治療の目的は.手足の麻痺や言語障害の回復促進.脳機能の改善.後遺症の軽減.再発防止であり.回復期治療の時期は.脳病変が基本的に安定し.脳浮腫や頭蓋内圧亢進などの臨床症状が治まり.損傷した脳機能が徐々に回復してきた頃とされています。回復期におけるもう一つの重要な治療手段はリハビリテーションで.特に片麻痺や失語症などの重度の神経障害を持つ患者さんに対しては.リハビリテーションを実施します。
(1) 再出血の予防：脳出血の再発は.脳血管疾患生存者の死亡や障害の主な原因の一つです。 中国では.Song Degenらの報告によると.脳出血の再発間隔は3カ月から5年で.同期間の脳出血の19.5％（58/297）を占め.再発は最初の発症から1年以内に37.9％が.2年以内に75.8％が.そして3年以内に93％が起こっています。 再発
Passerosらによると.脳血管障害再発の危険因子は.年齢.性別.高脂血症.喫煙.多量の飲酒.糖尿病とはあまり関係がなく.むしろコントロールされていない高血圧と血管アミロイドーシスと関係があることがわかった。
中国では.高血圧が再出血の最も多い原因であり.次いで興奮.悲しみなどの感情の変化.糖尿病.高齢者のTIAや虚血性脳血管障害の既往があり.高脂血症では再出血は少ないと結論付けています。 したがって.高血圧の積極的コントロール.糖尿病の合理的治療.感情の自己調整.規則正しい生活.適度な食事.便秘の適時治療への配慮は再出血予防に重要であります。再出血の抑制に関しては.Song Degenらの報告によると.58例すべてが内科的治療を受けており.29例が改善.29例が死亡し.それぞれ50％を占めた。
(2) 薬物治療。
カルシウム拮抗薬：脳出血後.血腫周辺の脳組織は虚血・低酸素状態にあり.病変部の神経細胞はカルシウム過負荷状態にある。 カルシウム拮抗薬の適用により.過負荷状態を軽減して細胞死を防ぎ.脳微小循環を改善して脳血液供給量を増加させることができる。3回/日 低血圧.著しい脳浮腫.頭蓋内圧亢進。
(2) 脳代謝賦活剤：ピラセタム（セレブロフルカン）.サイトホスファチジルコリン（サイトホスファチジルコリン）.脳タンパク加水分解物（セレブロリシン）.γ-アミノチロシン（コエンザイムQ10）.ビタミンB.ビタミンE.血管拡張剤などの神経代謝促進剤も血行促進.瘀血解消.気の循環促進などの処方に使用することが可能です。
(3) 食生活の管理
(1) 身体に必要なタンパク質.ビタミン.無機塩類.総カロリーエネルギーを満たす.栄養価が高く.消化の良い食事を提供すること。
(2) 水分を多くとり.半流動性の食物をとること。 麻痺した患者は.排尿が多くなるのを恐れて.できるだけ水分をとらないという心理が働くことが多いので.これは患者にとって不利になる。
強いお茶.アルコール.コーヒー.香辛料の入った食べ物は避けてください。
塩分やコレステロールの摂取を控え.ビタミンB群を多く含む食品を増やす。
(4) リハビリテーション治療。
患者さんの手足に筋力がない場合は.受動的な運動が中心となります。 動作は.すべての関節が完全に動くように.関節ごとに緩やかに.リズミカルに行う必要があります。 受動的な運動は.痛みを伴う肩関節の拘縮を防ぐために.患部の肩関節の外転と回旋に特に注意する必要があります。
積極的な運動：筋力がついたら.積極的な運動を適時実施する。
脳血管障害の患者さんの中には.最初.自分が片側だけでなく手足全体に麻痺があると認識し.完全に脱力しているように感じる方もいます。 この感覚を克服するためには.まず.患者さん側の手足を使ってベッドの上で身体を動かせるようになることが大切です。例：ロープ引き.腹筋.仰向けストレッチ.脚上げなど.硬くなった筋肉を強く引っ張ることで可動域を広げる。
ベッドサイドでの運動：ベッドサイドで健側を丸め.健側の下肢を患側の下肢の下に置き.患側の下肢をベッドサイドから下ろし.健側の上肢で支えることにより.徐々に座位を習得する。 このとき.健側の上肢からの視覚求心性.固有感覚求心性を利用して.十分に座るバランスを学習・訓練する。 座位バランスを習得すると.立つバランスの習得も非常に容易となる。
立ち上がり運動：ベッドサイドで運動ができるようになった後.松葉杖や壁際で自立のための条件を整え.ベッドを離れて屋内外を移動する。
理学療法.鍼灸治療
体の協調性は.頻繁に繰り返される訓練によってつくられます。 手足が麻痺すると.協調性は失われます。 反復運動により.各筋群が単純なものから複雑なものへと進行することで.四肢の機能が徐々に調和していくのです。
9.脳血管疾患における脳卒中ユニット治療モデル
(1) 脳卒中ユニットとは：脳卒中患者に対して.薬物療法.身体的リハビリテーション.言語訓練.心理的リハビリテーション.健康教育などを体系的に提供する脳卒中ケアマネジメントのモデルです。
以上のコンセプトから.ストロークユニットの特徴は以下のようにまとめることができます。
(i) 脳卒中の入院患者を対象としているため.救急医療のためのグリーンチャンネルではなく.また完全な脳卒中管理でもなく.患者が入院している間だけのものであること。
(ii) 脳卒中病棟は治療ではなく.新しい治療法を含まない病棟管理システムです
(3)新しい病棟管理システムは.多職種協働.すなわち多職種ケアシステムであること。
(iv) 患者さんは薬物療法に加えてリハビリテーションや健康教育を受けるべきですが.脳卒中病棟は薬物療法にリハビリテーションを加えたものではありません。
(5) 脳卒中病棟は.神経学的回復や画像診断の改善を重視する従来の病棟とは異なり.患者の機能予後と患者・家族の満足を重要な臨床目標とし.人間的なケアと人間中心主義を体現しています。
(2) ストロークユニットは.基本的に以下の4種類に分類される。
(1) 脳卒中急性期病棟：発症から通常1週間以内の急性期の患者さんがこのタイプの病棟で治療を受けています。
(ii) 脳卒中リハビリテーション病棟：脳卒中発症後1週間以降の患者を対象とし.病状が安定していることからリハビリテーションに重点を置き.数週間から数ヶ月の入院をする。
(3）急性期とリハビリテーションの複合型脳卒中病棟：急性期とリハビリテーションの機能を併せ持つ包括的な脳卒中病棟とも呼ばれる。
モバイル・ストローク・ユニット：モバイル・ストローク・チームとも呼ばれる このモデルでは.固定された病棟はなく.患者さんは異なる病棟に入院し.多職種の医療チームが病棟を訪問して医療計画を立てるため.固定の看護チームは存在しない。 ストロークチーム）
(3) すべての脳卒中患者を脳卒中ユニットで治療する：脳卒中ユニットは.脳卒中治療の一般的な形態であり.設置も難しくはない。
脳卒中ユニットへの入院（脳卒中ユニット.リハビリテーションへの早期介入.集学的チームなど）の必要性は.最近の英国王立医学会ガイドライン（2000）.欧州脳卒中協会ガイドライン（2000）.米国脳卒中協会ガイドライン（2003）など.各国の脳卒中ガイドラインで強調されています。
2002年に開始された北京組織的脳卒中診療システムBOCSSプロジェクトは.中国の脳卒中診療の向上と国際的なシステムに大きく貢献することになるでしょう。
(ii) 予後
表層部の少量の出血は.通常1週間後に自然に溶け始め.血栓は徐々に吸収されます。
1.予後不良の要因
(1) 大きな血腫.重度の脳組織破壊.持続的な頭蓋内圧亢進
(2) 著しい意識障害
(3) 上部消化管出血
(4) 脳ヘルニア
(5)中枢性高体温症
(6)大脳皮質の強直
(7) 70歳以上の高齢の患者さん
(8) 呼吸器感染症.尿路感染症の合併症
(9) 再発性脳出血
(10) 高血圧または低血圧 心不全 これらの患者は.生命を脅かすか.または重度の四肢麻痺や長期の意識障害を残す可能性がある。
2.高血圧性動脈硬化性脳出血患者の死亡率に影響を及ぼす因子について
(1) 一般に高齢であり.死亡率が高いため.高齢者の脳出血の治療には積極的かつ慎重な対応が必要であること
(2)動脈硬化.糖尿病.冠動脈疾患.肺気腫などの重度の基礎疾患や併存疾患があり.生命維持に必要な臓器の予備機能が低下し.ストレスや防御能力が低下し.多臓器不全に陥りやすく.高い罹患率と死亡率がある患者さん。
(3) 感染症は多臓器不全と死亡の主な原因の一つであり.感染症を制御するために抗生物質を合理的に使用することが多臓器不全を予防する鍵である。
(上部消化管出血の合併は危険な状態の重要な徴候である （5）上部消化管出血の患者は死亡率が高く.特に血腫が脳室内に侵入している場合は.上部消化管出血に至る最も危険な要因であると思われる胃疾患の既往があること
(5) 脳出血による死亡は.出血部位.出血量.脳室内の血液量に大きく関係し.周囲の脳組織の圧迫.脳浮腫.頭蓋内圧の上昇により.正中線構造が変位し脳幹が圧迫され.脳ヘルニアとなり死亡する可能性がある。
(6) 第3脳室.第4脳室の血液量が多いと中脳水管が閉塞し.急性閉塞性水頭症となり.頭蓋内高血圧や脳浮腫を悪化させたり.血性脳脊髄液による視床下部への直接刺激により.神経内分泌機能障害が起こり.高体温.上部消化管出血.脳心症候群.高血糖などの合併症を引き起こすことがあります。
(7) また.第四脳室に血液が貯まると.第四脳室が拡張し.脳幹が直接圧迫され.脳ヘルニアや呼吸停止に至ることもあります。
(8）血腫が脳室内に侵入した場合は.侵入しない場合に比べて死亡率が有意に高い。 血腫が脳室内に侵入し.血栓が脳脊髄液の経路を遮断した場合.血腫除去および脳室ドレナージの継続により死亡率を大幅に低下させることが可能である。
(9) 脳出血の初期の死因は主に脳ヘルニアであるため，脳圧迫と急性頭蓋内圧亢進を迅速かつ効果的に取り除くことが治療の成功に不可欠である． 出血や浮腫による占有率の上昇により神経機能が低下した場合は，積極的な治療が必要である．
(10）総合的な治療対策：脳出血患者の治療においては.死亡率を低下させるために.原疾患の積極的な治療に加えて.1日の十分なカロリー摂取.上部消化管出血.急性腎不全.二次感染などの合併症予防など.総合的な治療が必要である。