下肢深部静脈血栓症は.静脈逆流症の代表的な臨床疾患であり.急性期には危険な肺塞栓症を合併しやすく.後期には静脈瘤.四肢腫脹.下腿皮膚色素沈着.潰瘍などの後遺症を残すことが多く.患者の仕事や生活の質に重大な影響を与える。 近年.その発生率は年々増加傾向にあります。
病因は？
血栓症の3大要因.静脈血流の停滞.静脈壁の損傷.血液の凝固能亢進状態。 近年.多くの臨床的・実験的観察により.各因子の具体的な内容が明らかになっただけでなく.それを確認するための検査方法も提供されるようになりました。 しかし.上記の3つの要因のうち.どれか1つの要因だけでは発症しないことが多く.特に血流の低下と凝固能亢進状態という要因が重ならないと.血栓症を発症することはありません。
臨床的な症状
最も一般的な主症状は.一肢の突然の腫脹である。 下肢の深部静脈血栓症では.局所的な痛みを感じ.歩行時に悪化する。 軽症の場合は.局所の重苦しさを感じる程度で.立っていると症状が悪化します。
身体検査では.以下のような特徴があります。
(1)患肢の腫脹。
腫脹の進展の程度は.毎日巻尺で正確に測定し.健康な下肢の厚みと比較して初めて信頼できるものであり.目視だけでは信頼できないものである。 この徴候は深部静脈血栓症の診断確定に高い価値があり.下腿の腫脹が強い場合には組織の緊張が高まることが多い。
(2)圧迫痛。
静脈血栓症の部位には.しばしば圧迫痛が生じます。 そのため.下肢はふくらはぎの筋肉.N窩.鼠径部の下にある内果管.大腿静脈を調べる必要がある。
(3)ホーマンス記号。
足を背側に急激に曲げると.ふくらはぎの深層筋に痛みを感じることがあります。 深部ふくらはぎ静脈血栓症では.Homans徴候がしばしば陽性となる。 これは.腓腹筋や外反母趾の受動的な伸展によって.血栓を起こしたふくらはぎの静脈が刺激されることによって起こります。
(4)表在静脈の拡張。
深部静脈閉塞症では表在静脈圧が上昇し.発症から1～2週間後に見られることがあります。
発症は早く.数時間以内に患肢全体の痛み.圧迫感.著しい腫脹を生じる。 大腿三頭筋と大腿内顆に沿った圧迫痛が著しい。 重症例では.「大腿チアノーゼ」と呼ばれる患肢の皮膚のチアノーゼが見られ.動脈攣縮を伴う患肢の深部表在静脈の広範囲の血栓症を示唆し.時には患肢の静脈壊疽に至ることもあります。 全身症状は通常軽微で.体温は39℃以上に上昇しない。軽度の頻脈や倦怠感がみられることもある。 “大腿チアノーゼ “の方が稀です。
下肢の深部静脈血栓症は.下肢の深部静脈のどこにでも発生する可能性があります。 臨床的には.ふくらはぎ筋肉叢血栓症と腸大腿静脈血栓症の2種類が一般的です。 前者はふくらはぎに位置し末梢型.後者は腸大腿部に位置し中枢型と呼ばれる。 末梢型と中枢型のいずれかが.カスケード型または逆行性に進展して四肢全体を侵すことがあり.臨床的に最も多いのは混合型と呼ばれるものである。
診断する。
1, 産後.骨盤手術後.外傷.進行した癌.昏睡状態.長期間寝たきりの患者さんに多く見られます。
2.発症は急性で.患肢の腫脹と硬直.疼痛を伴い.活動により悪化し.しばしば発熱と脈拍の速さを伴う。
急性期には.皮膚は紅潮し.皮膚温度は上昇し.足背動脈と後脛骨動脈の脈動は弱まるか消失します。 血栓が下大静脈に及ぶと.両下肢.臀部.下腹部.外性器に水腫を認める。 血栓がふくらはぎの筋叢に生じた場合.Homansの徴候とNeuhofの徴候が陽性となる。
4.血栓の吸収や機械化が遅れると.表在性静脈瘤.色素沈着.潰瘍.腫脹など.深部静脈血栓症後症候群と呼ばれる静脈機能不全が残ることが多い。 に分かれています。
(1)末梢性：造血系が主体。
(2) 中心型：血液の逆流による閉塞が主な原因である。
(3) 混合型：血液の逆流と逆流性障害の両方がある。
5.肺塞栓症は.血栓が外れることで発症することがあります。
6.ラジオフィブリノーゲン検査.ドップラー超音波検査.静脈血流計は診断に有用である。 静脈造影で診断を確定することができます。
鑑別診断
下肢深在性血栓症の急性期.慢性期においては.それぞれ以下の疾患と鑑別する必要がある。
1.急性動脈性塞栓症。
この病気も片側下肢の突然の痛みとして現れることが多く.下肢静脈血栓症と似ていますが.急性動脈塞栓症では.四肢の腫れはなく.主に足や下腿の皮膚温が冷たい.激しい痛み.しびれ.運動障害.皮膚感覚の喪失などが現れ.足背動脈や後脛骨動脈の脈動が消失し.時には大腿N動脈の脈動も消失することがあり.上記の特徴によると.鑑別しやすくなるのだそうです。
2.急性網膜リンパ管炎（フケ症）。
この病気も発症が早く.四肢が腫れ.しばしば悪寒.高熱.皮膚の発赤.皮膚温の上昇を伴い.表在静脈瘤はありません。 以上の特徴から.下肢の深部静脈血栓症と区別することができます。
3.リンパ浮腫。
下肢深部静脈血栓症の慢性期と類似点があり.鑑別のポイントとしては.病歴：後者は急性発症で.手術や出産.外傷の既往があることが多いのに対し.前者はゆっくり発症し.数年以上の既往があることが多い.痛み：後者は急性期に痛みがあり.その後徐々に軽減するが.前者は鈍痛や患肢の重苦しさがないか.皮膚：後者は肥厚しないが後期に肥厚する.色：青や紫があるが前者にない。 表在静脈：後者は拡張し，前者はしない；潰瘍および湿疹：後者は後期にしばしば生じ，前者は一般に生じない；浮腫：後者は軟らかく，大腿部およびふくらはぎに顕著，足首，足背および足指には顕著でない，前者は硬くてかたく，大腿，ふくらはぎ，足首，足背および足指に顕著；患肢挙上：前者は速やかに浮腫が収まり，前者はゆっくりと収縮する。
4.その他の疾患
術後.産後.重症外傷.全身疾患などで寝たきりの患者さんが.突然.ふくらはぎ深部に圧迫痛を感じ.ホーマンズサインが陽性になった場合は.まず.ふくらはぎ深部静脈血栓症を考慮する必要があります。 ただし.急性ふくらはぎ筋炎.急性ふくらはぎ線維炎.ふくらはぎ筋緊張.深部ふくらはぎ静脈破裂による出血.アキレス腱断裂との鑑別が必要です。 後者は.外傷の既往があり.発症が早く.ふくらはぎ.特に足首に激しい局所痛と皮膚の斑点があることで区別されます。
治療を行う。
この病気には様々な治療法があり.急性期と慢性期で治療法が異なります。 主な治療法は抗凝固・血栓溶解療法.手術.インターベンション治療.漢方薬などで.このうちインターベンション治療にはインターベンション血栓溶解療法.下大静脈フィルター留置術.超音波アブレーション.経皮静脈内血管形成術.血管内ステント留置術などがあります。
1.抗凝固性血栓溶解剤治療。
(1) 抗凝固療法：生体の凝固過程を阻害し.凝固亢進状態を抑制して血栓症を予防する.あるいは形成された血栓を進展させないことを目的とした療法。 出血性疾患または出血傾向のある場合.最近の外傷および大手術.重度の心不全.肝不全.腎不全などの場合は禁忌とされています。 ヒルジン.抗血小板因子III.デルマトポエチン硫酸塩など.その他の抗凝固剤も幅広い応用が期待されています。
(2)血栓溶解療法。
凝固障害.出血性疾患.3ヶ月以内に消化管に大出血を起こした方.大手術後5日以内.肝・腎不全の方は禁忌となります。 一般的に使用される薬剤は.ストレプトキナーゼ（SK）.ウロキナーゼ（UK）.組織型フィブリノーゲン活性化因子（t-PA）.トロンビンなどである。
(3)抗血小板療法。
近年.血小板の超微細構造.接着・凝集・放出機能.アラキドン酸（AA）.トロンボキサン（TXA）.プロスタグランジン（PGI）系の研究が進み.血栓症の予防・治療において.抗血小板剤がより有効であることが分かってきました。 抗血小板剤は.効果が長期間持続し.長期間の服用が可能で.出血のリスクがなく.モニタリングの必要がない。 血液の高凝固性状態や血栓症に適応される。 重大な禁忌はありません。 よく使われる薬剤は.アスピリン.ペントキシフィリン.チクロピジン.プロスタグランジンPGE1.PGI2などです。
2.外科的治療。
(1) 腸大腿静脈血栓除去術。
72時間以内に発症した急性DVTや.大腿チアノーゼ.大腿白板症がある方に適しています。 早期の手術が良い結果を生む。 DVT発症から72時間以上経過した患者.二次感染患者.DVTの既往のある患者.手術に耐えられない患者には禁忌とされています。 現在では.Fogartyカテーテルによる塞栓術が一般的に行われています。
(2) 自家伏在静脈迂回術（別名：Palma-Dale法）。
手術の原理は.健常な伏在静脈を使い.恥骨上腹壁の皮下トンネルで腸大腿静脈遠位部と吻合し.患側の静脈流は伏在静脈を経由して健常な大腿静脈に逆流させるものです。 腸骨大腿静脈に限局した片側閉塞で.下肢の腫脹・膨満感が強く.6ヶ月以上経過した場合に適応となります。 健側からの静脈還流が悪い場合.下肢や全身に重大な感染巣がある場合.手術に耐えられない場合は禁忌とされています。
(3) 原位置伏在静脈-N静脈迂回術（Husniの術式とも呼ばれる）。
表在性大腿静脈血栓症または閉塞を有する患者；適切な口径の同側伏在静脈で.静脈炎または静脈瘤がなく.弁機能が良好な患者；腫脹.表在性静脈怒張.うっ血性皮膚ジストロフィー.再発性潰瘍などの著しい静脈還流障害を有する下腿で.外部弾性支持力が弱い患者に適応されます。 大腿静脈または腸骨静脈閉塞.下大静脈閉塞.伏在静脈弁閉鎖不全.N静脈およびその遠位静脈の閉塞は禁忌とされる。
3.インターベンション治療。
(1)カニュレーションによる血栓溶解療法。
高濃度の血栓溶解剤をカテーテルを通して直接血栓に注入することができ.最良の血栓溶解効果が得られるとともに.全身性の出血性合併症の発生を抑制することができます。 急性および非急性期のDVTに対して良好な効果を示し.現在ではDVTの治療法として一般的なものとなっています。 手術による摘出が適切でない.あらゆるタイプの症候性DVT.特に腸大腿部または大腿部N静脈血栓症に適応されます。 禁忌は血栓溶解療法と同じです。 配置方法には.逆行性カニューレとシス配置カニューレがあります。 いずれもセルディンガー穿刺法で行い.ウロキナーゼを中心とした血栓溶解剤をカテーテルシースとカテーテルから同時に輸液ポンプで10～15日間投与します。 血栓溶解療法終了後は.抗凝固療法を継続する。 インターベンショナル血栓溶解療法では.血栓の中まで高用量のウロキナーゼを直接注入できるため.局所的な薬剤濃度が高まり.血栓との作用時間が長くなるため.高い効果が期待できます。
(2) 下大静脈フィルター挿入。
肺動脈血栓塞栓症は.深部静脈血栓症の重大な合併症であり.生命を脅かすことさえある。 下大静脈フィルターの導入は.深部静脈血栓症の治療や肺動脈血栓塞栓症の予防と治療に非常に有効である。 下大静脈フィルター設置のための経皮的穿刺は.簡便かつ安全であり.近年広く用いられている。 抗凝固療法が禁忌のDVT症例.抗凝固療法が無効で肺塞栓症を再発した症例.慢性肺高血圧症.血栓症を再発した高齢者などに適応されます。 重篤な血液凝固障害のある方は禁忌とされています。
(3) 超音波によるアブレーション。
この方法は.特殊な素材でできたカテーテルプローブから高エネルギー低周波超音波を血栓部位に送り.キャビテーション効果を発生させ.強力な渦流音を導く。 この渦流効果により血栓がプローブ先端部分に引き寄せられ.短時間に高速で連続して作用し.血栓を完全に血液成分として溶解させるもの。 この方法の特徴は.迅速かつ安全で.病理学的に無害な溶解.すなわち血栓が1～3分以内に正常な血液成分（赤血球.白血球.血小板など）に溶解し.血管壁を損傷することがないことである。 3ヵ月未満のDVT患者.薬物療法による血栓溶解療法やカテーテル回収術で効果が不十分または失敗した患者.薬物療法による血栓溶解療法の禁忌患者.大腿骨打撲患者.慢性下肢の急性発症DVT患者に適応されます。 血管内超音波アブレーションには.血栓のない病変ではアブレーションの範囲が狭い.組織の切除範囲が狭い.超音波アブレーションのプローブの大きさによって内腔径が左右されるなどの限界があります。
(4) 経皮経管血管形成術と血管内ステント留置術。
経皮的血管形成術（PTA）は.バルーンカテーテルや金属製のエンドプロテーゼなどを経皮的に導入し.狭窄・閉塞した血管を拡張・再開通させる非外科的治療で.様々な低侵襲治療が行われています。 この場合.バルーンカテーテルのみによる治療はバルーン拡張術と呼ぶことができ.一般的には経皮経管血管形成術と呼ばれることが多いようです。 一方.金属製のエンドプロテーゼで治療する場合は.血管内ステント留置術と呼ぶことができる。 PTA単独では長期成績が悪く.しばしば人工内膜を使用することになります。 臓器や組織の機能に影響を及ぼす狭窄性または閉塞性の疾患に適応されます。 重篤な心機能不全.肝機能不全.腎機能不全.凝固異常.大動脈炎活動期などの場合は禁忌とされている。
4.漢方薬の治療。
漢方では.この病気は靭帯の血栓や湿邪が原因であると考え.血行を活性化し.瘀血を解消し.湿邪を取り除き.靭帯を清めることで治療することが多いとされています。 主な治療法は.内服治療.外用治療.漢方薬の内服.漢方薬の静注.ツボ押し療法などです。
(1) 内部処理方式。
中医学の診断と治療によると.この病気は主に.湿熱下注.瘀血下注.脾腎陽虚の3つのタイプに分類されます。 湿熱滲出型はDVTの急性期に相当し.熱と湿を取り除き.血を活性化し.靭帯をきれいにすることで治療します。 瘀湿タイプはDVTの炎症が引いている時期に相当し.治療は血を活性化させ瘀血を取り除き.湿を活性化させチャンネルを開くことです。 治療は.腎を温め脾を強め.湿を活性化し.靭帯を開くことである。
(2) 外部処理方法。
(1) 外部処理。
急性期の患者には.マンニトール500～1000gに対して氷片l0gを加え.布袋に混ぜて下腿や大腿骨の炎症に外用し.薬が湿って固まったら交換します。 水分やむくみの解消.抗炎症.鎮痛などの効果があります。
燻蒸療法。
急性炎症が治まった後.血行促進・腫れ.血行促進・痛み止め.ミョウバン煎じ薬などを煎じ.患部を1日1～2回.熱いうちに燻すとよいでしょう。 手足の瘀血やむくみを解消し.痛みを和らげ.側副血行路の確立を促進する効果があります。
(iii) 潰瘍の治療。
末期.下腿の慢性潰瘍が長く残る場合は.患部を潰瘍洗浄剤で外用洗浄し.洗浄後.優光明膏を塗ったガーゼで覆うか.清潔にして薬を変えると.潰瘍の治癒が促進されます。
急性DVTに対しては.フォガティカテーテル.インターベンション血栓溶解療法.早期抗凝固血栓溶解療法.漢方薬の内服などが有効であり.肺塞栓症がある場合や血栓症の再発の場合は.下大静脈フィルター留置術を行うことができる。 亜急性および慢性DVTに対しては.血栓溶解療法.超音波アブレーション.下肢DVT PTA.ステント留置.中医学治療が可能であり.DVT後症候群に対しては.自家伏在静脈迂回術またはin situ伏在静脈-N静脈迂回術.中医内外療法が可能である。 結論として.下肢DVTの治療法は多種多様であり.現在も多くの新しい治療法が模索されています。 このように.下肢のDVT治療において.インターベンション治療は幅広い発展と応用の可能性を持っていることがわかります。