深部静脈血栓症（DVT）は.臨床の場で最もよく見られる末梢血管疾患の一つです。 血栓症症候群（PTS）は.深刻な健康被害をもたらす可能性があります。 PTSはDVTの最も一般的な合併症であり.患者さんや社会のQOLを低下させ.経済的負担を増大させるものです。 米国におけるこの病気の直接的コストは年間2億ドル.間接的コストは年間200万日の労働損失をもたらしています。 福建省医科大学連合病院血管甲状腺外科 Guan Yunbiao
DVTの治療は.主に外科的血栓溶解療法.抗凝固療法.血栓溶解療法の3つのアプローチから構成されています。
抗凝固療法はDVTの基本的な治療法であり.血栓の広がりを抑制し.血栓の自己融解と内腔の再疎通を促進し.症状.PEの発生率.罹患率と死亡率を低減することができます。 しかし.抗凝固療法だけでは.血栓の範囲を縮小し.病気の経過を短くする効果はほとんどありません。 抗凝固剤は血栓を溶かすことができないため.効果的に血栓を除去し.PTSの発生を抑えることができないからです。
2.最初に普及したのは塞栓術であるが.血栓の除去が不完全であったため。 しかし.塞栓が不完全であること.深部静脈弁閉鎖不全の程度が様々である可能性があることなどから したがって.外科的血栓除去術は.大腿チアノーゼがあり.血栓溶解療法が禁忌の患者にのみ適応されます。
(iii) 1980年.米国国立衛生研究所は.血栓溶解剤による治療が急性DVTの基本的な治療法になる可能性を示唆しました。 血栓溶解療法には.カテーテルを用いた接触型血栓溶解療法と全身型血栓溶解療法がある。 カテーテル接触型血栓溶解療法は.血栓溶解用カテーテルを静脈血栓に留置し.血栓溶解用薬剤を直接作用させる方法である。 全身性血栓溶解療法は.末梢静脈から血栓溶解剤を全身に投与する方法です。 カテーテル指示性血栓溶解療法（CDT）は.血栓に血栓溶解剤を集中的に投与することで.より効果的な局所血栓溶解と静脈開存性の回復を可能にし.全身血栓溶解療法のリスクを軽減する治療法で.現在一般的に行われています。
1.CDTの治療適応について
CDTは.外傷が少なく即効性があるため.DVTの治療に広く臨床で使用されています。 発症から14日以内の急性中心性または混合性DVTに対しては.ACCP（米国胸部疾患学会）ガイドラインや中国医学会血管外科グループの「深部静脈血栓症の診断と治療のためのガイドライン2012」でCDTが推奨されています。 非急性期DVT患者に対する血栓溶解療法の使用については議論があり.GrossmanとSembaは発症後60日未満の非急性期血栓症に対してCDTで60％.7％の効率で治療できた。2009年6月から私の科では.著しい下肢の腫脹と治療を希望する非急性期DVT患者（15-35日持続）を対象に治療を開始した。 2009年6月より.非急性期下肢DVT（持続期間15～35日）で治療を希望する患者さんにCDTが導入され.同様の結果が得られています。 下肢DVTに対するCDTは.急性期発症には有効で.非急性期の患者には中程度の効果があることが多くの研究で確認されていますが.その結果は施設によって異なり.罹病期間が60日以上の患者にはほとんど効果がないとされています。 下肢静脈の血栓症・発症は継続的・進行的なプロセスであり.非急性期患者への血栓溶解剤の適用は.古い血栓を完全に溶解することはできないが.新鮮な血栓の形成に対して一定の治療効果があり.血栓の拡大・拡散を抑制・防止すると考える学者もいます。
2.CDTのアクセス方法の選択
現在.CDTのアクセス静脈としては.内頸静脈や対側大腿静脈のover the hillによる逆深部静脈留置.同側大腿静脈.N静脈.表在静脈穿刺によるカスケード留置が報告されています。 腸大腿静脈血栓症患者の大半は左腸骨静脈閉塞を併発しており.患肢の静脈弁で閉塞しているため.逆行性カニュレーションの失敗率が高く.同側の大腿静脈または伏在静脈カニュレーションは容易ですが.大腿静脈から遠いLDVTには大きな効果がなく.治療中の患者の運動性に影響があるため.臨床的にはあまり使用されません。 内頸静脈カニューレは逆行性カニューレの失敗率が高いという欠点があるだけでなく.手術や治療中に致命的なリスク（頸部血腫.血気胸など）が生じる可能性があり.臨床ではほとんど使用されていません。 しかし.N静脈CDTを行うには高い技術力が必要であり.N動脈や脛骨神経.N窩血栓症を損傷する合併症があるなどのデメリットもあります。 小伏在静脈は.下腿の表在性の皮下静脈で.位置が決まっていて.形はまっすぐ.幹の直径は2～5mm程度で.壁が厚いのが特徴です。 小伏在静脈経由の血栓溶解療法は.N静脈経由の血栓溶解療法と同等の効果があり.N静脈を穿刺するリスクも回避できます。 Huang Xiaozhongらは.急性混合性下肢深部静脈血栓症患者に対して経伏在静脈切開術を行い.良好な結果を得ている。 筆者の診療科でも.急性下肢深部静脈血栓症に対して.小伏在静脈からの灌流血栓溶解療法で満足のいく結果を得ている。 著者は.血栓溶解療法における伏在静脈穿刺のメリットを次のようにまとめている。
1）伏在静脈は表在性で.形状は直線的であり.B-超音波で位置を確認しやすい。
(ii) 小伏在静脈を介した血栓溶解療法は.N静脈配置と比較して位置が低く.混合型血栓症の治療には有利である。
(iii)従来の方法に比べ.ふくらはぎ上中程の小伏在静脈を超音波ガイド下で穿刺することで.切開が不要となり感染の可能性が低く.また比較的分岐が少なく深部静脈へのアクセスも容易であること。
もちろん.小伏在静脈には解剖学的な変異があり.すべての小伏在静脈がN静脈に収束するわけではないので.すべての患者さんが小伏在静脈で血栓溶解療法を行うわけではありませんが.小伏在静脈がN静脈に収束することで.血栓溶解療法を行うことができます。 CDTの治療は最適化する必要があります。
3.CDT治療の最適化
機械的血栓溶解術は.血管内に特殊なカテーテルを挿入し.血栓を軟化・切断・崩壊・溶解して吸引し.直接排除する血栓治療装置で.近年.利用が進んでいます。 現在.臨床の現場では.以下のようなものがよく使われています。
超音波血栓溶解法 低周波と高強度の超音波の機械的振動とキャビテーション効果により.プラークや血栓を直接切除し.狭窄・閉塞した血管を再開通させます。 現在の超音波アブレーションは.血管径が10mmを超える腸腰筋静脈の内腔から血栓を完全に除去することが難しく.また.チャンネルの内面が粗く凹凸が多いため.静脈の内腔から残存壁血栓を完全に除去できず.術後の血栓の再発の可能性があります。
静脈腔内に経皮的に留置し.ヘリウムモーターで回転させながら血栓を軟化.切断.溶解して直径約100μmの断片にすることで.引き抜くことなく血栓を除去する回転型血栓溶解カテーテルです。 ATDのヘッドエンドが血管壁に当たっていると押しにくく.血栓の切除効果が低く.血管壁を傷つけやすい。
(iii) 血栓を陰圧吸引する。 高圧シリンジで注入されたヘパリン溶液は.カテーテル先端の横穴から流出し.血管内を陰圧にして血栓を破壊し.ヘパリン溶液と一緒に流出するのです。 しかし.陰圧で血栓を吸引すると出血量が多くなり.血栓の除去が不完全になることが多いため.臨床ではあまり使われなくなっています。
上記の方法は限界があり.装置が高価であること.効果が不正確であることから.中国ではあまり普及していません。 近年.CDTと機械的血栓除去術の併用が基本となり.CDTとピッグテールカテーテルとの併用もより合理的な結果を得ることができるようになりました。 血栓破砕のための豚尾カテーテルの使用は.急性肺動脈塞栓症の治療で初めて検討されました。 近年.急性肺塞栓症の治療において.外科的塞栓術に代わる低侵襲な治療法として.豚尾カテーテルによる断片化が.アクセスが容易で.重大な合併症を伴わず.血栓溶解を促進するという利点を持つことが多くの研究で明らかにされています。 筆者の診療科では.2007年1月から2012年10月までにインターベンション治療を行った急性下肢深部静脈中心血栓症を合併した左腸骨静脈閉塞症137例をレトロスペクティブに解析し.そのうち81例が単純灌流血栓溶解療法.56例がピッグテールカテーテルフラグメント化併用灌流血栓溶解療法であり.下肢深部静脈血栓症治療におけるピッグテールカテーテルフラグメント化併用が確認されました。 その結果，豚尾カテーテルによる血栓溶解療法と灌流療法の併用は，血栓溶解の効率化，血栓溶解時間の短縮，ウロキナーゼの投与量低減などのメリットがあることがわかった．
下肢のDVT治療において.ピッグテールカテーテルによる血栓溶解療法を行う根拠は.安全性の観点から.次のとおりです。
1.複合型Cockett症候群では.総腸骨静脈の内腔が明らかに圧迫され.内腔が狭く閉塞しているため.断片化した血栓は圧迫されたセグメントの遠位側から始まり.近くから遠くまで撹拌されるので.撹拌した血栓は総腸骨静脈の圧迫を通りにくく.血栓による肺塞栓のリスクが軽減されます。
2.豚尾カテーテルの先端が湾曲して柔らかいため.血栓破砕時に血管内皮を傷つけず.同時に激しい攪拌を避け.ガイドワイヤーが弁に突き当たった時に弁内に交換するよう配慮し.弁へのダメージと術後の深部静脈弁閉鎖不全の発生を抑える。 以上の点から.急性下肢深部静脈血栓症を合併したCockett症候群の治療において.ピグテールカテーテルフラグメント化と灌流血栓溶解療法の併用は安全な手術であることがわかる。
3.フィルター挿入
下大静脈フィルターの使用は.DVT患者のPEリスクを低減する可能性がありますが.DVTの再発の可能性は高くなります。 下大静脈フィルター装着の適応は.ほとんどのDVT患者には.下大静脈フィルターのルーチン装着は推奨されない.抗凝固療法を行っている患者には.下大静脈フィルターの装着は推奨されない。 下大静脈フィルターは.治療の禁忌や合併症がある場合.あるいは抗凝固療法が十分であるにもかかわらずPEを発症した場合に推奨されます。 下大静脈フィルターの設置は.次のような場合に検討されます。
(1) 腸骨静脈.大腿静脈.下大静脈に浮遊する血栓。
(2) カテーテルによる血栓溶解術や外科的血栓除去術などの血栓除去術を実施した急性DVT。
(3) PE の高リスク因子で.腹部.骨盤.下肢の手術を受ける患者。
筆者の考えでは，DVT患者に対する下大静脈フィルターの使用は，「治療的使用，予防的注意」の原則に従い，できるだけ回収可能なフィルターを使用し，DVTの治療が終了してPEのリスクが大幅に減少した時点で，フィルターをできるだけ除去して長期滞留の危険性を回避すべきと考える。
4.左冠状動脈ステント留置術
通常の生理学的解剖学では.右総腸骨動脈と左総腸骨静脈は.それぞれの発生部位で特別な解剖学的関係にある。 両側総腸骨静脈は第5腰椎体の右側で中下面で合流し.下大静脈となり背骨の上を走行する。 右総腸骨静脈は下大静脈とほぼ直線的に走っていますが.左総腸骨静脈は骨盤の左側から右側へ横向きに走り.腰仙椎の前を通るときに下大静脈とほぼ直角に走ります。 右総腸骨動脈が左総腸骨静脈の前を横切り.腸骨静脈が前を横切る腸骨動脈に圧迫されて静脈内癒着や内腔狭窄などの変化が起こり.腸骨静脈の流れが阻害されて下肢還流に障害が発生するのです。 その結果.腸骨静脈圧迫症候群またはCockett症候群と呼ばれる一連の臨床症状が引き起こされるのです。 最近の研究では.ロケット症候群は左総腸骨静脈の血流を悪くし.DVTを起こしやすくすることが分かっています。
血栓溶解療法後.かなりの割合で腸骨静脈の高度狭窄・閉塞が持続します。 左総腸骨静脈病変のバルーン拡張術やステント留置は.解剖学的に補正してDVTの再発を抑えることができますが.いくつかの研究では.腸骨静脈病変を放置した場合の血栓再発率は47～73％.同時または第2段階の介入では17～39％であると報告されています。 CDTや外科的血栓除去術の後に腸骨静脈閉塞を同時に治療することで.腸骨大腿静脈の中長期的な開存性を著しく改善し.PTSセグメントの発生を抑制できることが.いくつかの研究で確認されています。
結論として，DVTの治療は包括的かつ個別的なものであり，血栓溶解療法の適応となる条件下では可能な限りCDTを行い，フィルターの使用は厳格に管理し，同時に血管を開くことでPTSの発生を抑え，患者のQOL（生活の質）を向上させることができる． これにより.患者さんや社会への負担を軽減することができます。