1882年にlengenbuchが胆嚢結石治療のために胆嚢摘出術を開拓して以来.この手術は優れた成績で胆嚢炎における胆嚢結石の標準治療となっている。37年前にMouretが初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）を報告し.外傷が少なく.回復が早いという強いメリットがあるものの.いわゆる「ゴールドスタンダード」となっていた胆嚢結石の治療がこのLCで行われることになった。 “胆嚢摘出術 “は.”胆嚢の摘出 “という意味ですが.現在のロボット手術も含め.本質的にはやはり技術革新であり.治療理念の変更というわけではありません。 黄嘉祥の『外科』第7版には.「緊急時の急性胆嚢炎に対する胆嚢摘出術を除き.胆嚢結石の外科治療は.結石を含む病的胆嚢の摘出と結石の胆嚢外合併症の適切な管理である」と書かれています。 慢性石灰沈着性胆嚢炎の治療の原則は.正常な機能を失った胆嚢病変の摘出であるべきで.これは長い間.国内外のコンセンサスとなっている。 2011年.中国医学会胆道外科部会は「良性胆嚢疾患の治療における意思決定に関する専門家コンセンサス」（以下.2011年コンセンサス）を発表し.その中で「良性胆嚢疾患に対しては胆嚢摘出術が標準術式である」と述べられています。 LCはファーストチョイスであるべきだ。” “胆嚢摘出術の実用的価値はさらに検討される必要があり.現状では緊急事態における緊急管理のみに適しており.選択的手術の推奨術式ではない “と述べている。 しかし.ここ10年ほどで.中国における胆石除去術（通称：胆嚢摘出術）の隆盛は.従来の胆嚢摘出術に深刻な課題を突きつけている。 一部のユニットでは.この方法が選ばれていることもあります。 この論争を前にして.多くの患者さんや医師が混乱しています。 胆嚢を温存しながら病巣を除去したい」という思いが強くなり.新しい技術や機器が登場した今日.慢性胆嚢炎や胆嚢結石の治療の合意原則を変えるべきでしょうか。 中国での有病率が7％～10％というありふれた病気なのに.胆汁を温存すべきなのか？ それともカットすべきなのか？慢性胆嚢炎における胆嚢結石治療において.この手術が胆嚢摘出術に取って代わるか.あるいは標準的な手術のひとつになりうるかを検討するために.2014年3月までに4つの主要な医学科学データベース（CNKI.Wanfang.Wipu.CMB）に登録された胆嚢摘出術に関する317件の臨床試験をレビューした。 文献をレビューし.分析する中で.筆者が特に注目した主な論点は以下の通りである。 1.慢性胆嚢炎胆嚢結石の無症状患者に対して胆道温存手術を積極的に行うべきかどうか 21世紀の胆道手術の難しさを語るとき.黄学士が述べたように.まず.簡単そうに見えること[3]である。 胆嚢結石の治療にLCを使うのは簡単そうに見えますが.この「簡単さ」には大きな危険性が隠されています。 胆道再手術は.その “手軽さ “と漫然とした実施に伴う外科的合併症から.腹部再手術の中でも最も多く.一見解剖学的に単純な手術が.肝移植や障害.あるいは死亡といった有害な結果をもたらすことも珍しくありません。 したがって.多くの専門家や学者が.胆嚢摘出術は簡単に行えるからといって.特に無症状の患者さんには慎重に行わなければならないと訴えています。 無症状の患者については.2011年版コンセンサスでは.基本原則に「無症状の胆嚢結石は無差別に除去すべきではなく.非特異的な消化器症状を呈するものはまず除外すべきである」と明記された。 他の病気」。 これは.”このような患者さんを20～30年かけて追跡調査した結果.60～80％の患者さんが追跡調査期間中に合併症を発症していない “という事実を踏まえてのことです。 “2011年のコンセンサスでは.”無症状の胆嚢結石患者は.大部分が良性で経過も穏やかであり.予防的胆嚢摘出術の必要性は.前向き治療のリスクを正確に評価することによるべき “という文献も引用されている。 無症状の胆嚢結石に対しては.予防的切除や定期的な経過観察のもとでの期待的治療が適応となる。予防的切除は結石に続発する胆嚢炎や膵炎などの合併症を回避できるが.胆嚢摘出術に伴う即時および長期の合併症を患者が負うリスクが高くなる」と提案されている。 しかし.胆嚢摘出術に関する国内の文献には.胆嚢摘出術の場当たり的な実施という問題が見受けられます。 多くの報告では.手術の適応として「無症候性胆嚢結石」が挙げられています。 文献に報告されている適応症は.「様々な状態の胆嚢結石」[7].中には「食後に上腹部の膨満感のみで」.「本体の身体検査で発見」されたものもあります。 “胆石摘出 “の適応に言及しない報告もあった。 2014年3月までに発表された論文数は317.症例数は32090で.4年前の2010年にWang Huiqunらが報告した数値と比べると5.87倍（317/54）.7.20倍（32090/4454）となっているが.解析した317論文では結石再発率に関する正確な追跡調査の結論は疑問である（後略）。 多くの外科医が.簡単で実現可能だと信じて.正確な結果を知らずにこの手術を行ってきたことは明らかです。 これらの外科医の意見では.胆石摘出術の技術は習得しやすいので.自由に行うことができ.結石が存在する限り.たとえ後で再発したとしても.短期的な解決のための適応であるとのことであった。 手術自体が侵襲的な方法であることを考慮していないのです。 ある病気の治療方針を考えるとき.外科医はまず.患者さんが問題を解決するために「手術」のような侵襲的な治療が必要かどうか.つまり「なぜそれをするのか？という疑問が湧いてきます。 第二に.最小限の外傷と費用で最良の結果を得るためには.どのような手術方法を選択すべきか.すなわち「何をすべきか」という問題です。 胆嚢結石破砕術は.胆嚢の温存という点では良い意味を持ちますが.やはり侵襲的な手術法であり.手術を受ける患者は麻酔.胆汁漏.消化管損傷などの合併症や.結石再発時の二次手術のリスクと追加費用の負担を背負わされることになります。 その意味で.無症状で長期間観察できる患者をやみくもに胆嚢摘出するべきではないこと.同様に胆石摘出をやみくもに行うべきでないことを明確にすべきであろう。 胆嚢摘出術も胆嚢結石破砕術も.過剰な治療の問題に注意しながら慎重に選択する必要がある。 無症状の良性疾患患者を慎重に治療することは.我々外科医のコンセンサスであり.基本原則であるはずだ。 無症状の胆嚢結石の長期観察が胆嚢癌の治療の遅れにつながるかどうかについては.これも問題の一面である。 私たちの胆嚢結石症の観察は.臨床症状の有無だけでなく.生化学や画像診断などの様々な診断手段で定期的に動態観察を行い.病気の経過やそのうちに手術が必要かどうかということを検討することが大切であると考えている。 これは.「良性疾患では手術は慎重に行うべき」という原則と矛盾するものではありません。 胆嚢結石症は.症候性慢性胆嚢炎や胆嚢結石に対する治療法の一つであるが.その適応は真剣に検討されるべきものである。 胆嚢炎における胆嚢結石の危険性が明らかになった後.胆嚢摘出術が適用されるのとほぼ同時に.薬物結石除去術.結石破砕術.体外衝撃波結石除去術などにより結石除去や胆嚢温存の可能性が研究されていたが.国内外の多くの無作為化比較試験で治療効果の低さが確認され.徐々に自然消滅するにとどまった 内視鏡的胆道結石破砕術は.過去に開発された技術です。 内視鏡的胆道結石破砕術の台頭は.「胆嚢を温存しながら病気をなくしたい」という患者の願いに応えるものですが.慢性胆嚢炎や胆嚢結石症の治療において.ハイテクを駆使した技術改造であり.結石形成の根本的メカニズムや将来の再発の問題には触れていないことに変わりはありません。 現在.海外では主にハイリスク患者の緊急治療として用いられ.その後.病変を除去して病気をコントロールするために選択的胆嚢摘出術が行われていますが.中国では多くの学者がLCに代わる方法として胆道温存術を提案しています。 文献によると.特に次のようなケースについては.実現可能性を慎重に検討する必要があるようです。 一つは.胆嚢壁の炎症性組織変化です。 炎症性過形成の著しい組織変化を起こした胆嚢粘膜が.結石除去によって完全に正常化することを確認した文献はないが.異型粘膜上皮過形成を伴う胆嚢組織の慢性炎症と直径3cm以上の結石による胆嚢粘膜の長期圧迫が発癌につながる可能性を確認する多くの研究がある。 萎縮性胆嚢炎は.胆嚢がん発症の高リスク因子である。 中国では「結石3.6cm以上」「萎縮性胆嚢炎」「胆嚢に823個以上の結石がある」（こんな胆嚢があるとは考えにくい）という症例もあるそうです。 このような胆嚢が.粘膜組織の異型過形成の病理組織学的変化なしに良好に機能するとは考えにくい）にもかかわらず.すべて胆汁保存と抜石による治療が行われた。 2つ目は.胆石症と代謝.家族歴.遺伝の関係についてです。 上海交通大学医学部瑞金病院とスウェーデンのカロリンスカ研究所による共同研究[17]では.コレステロール結石症はメタボリックシンドロームのカテゴリーに属し.肝胆膵系や小腸系などの腸肝軸における脂質代謝異常が結石発症の重要な構成要素であることが明らかにされた。脂質代謝に関連する遺伝子（ATP-binding cassette (ABC) G5/G8.liver X receptor alpha (LXRα).scavenger receptor B type I (SRB1)など）の発現が異常に増加し.これらの遺伝子発現を調節することが特徴である。 胆石温存に関する多くの臨床研究において.結石の家族歴の有無や.脂質・コレステロール代謝.代謝機能などの生化学的パラメータの異常の有無についての詳細な情報は不足している。 胆嚢温存論者の中には.結石の形成は胆嚢とは無関係であるから温存すべきと主張する者もいるが.遺伝.家族歴.コレステロール代謝異常が関係する胆嚢結石の患者では.コレステロール代謝異常が原因で結石が発生することを考慮に入れていない。 そのため.胆嚢から結石を除去しても.代謝などの病因の問題は解決されず.結石は再発しやすい状態が続いています。 したがって.これらの症例は胆道温存手術に適さない。 胆嚢に結石ができるのは.胆嚢の運動を制御する重要な消化管ホルモンであるコレシストキニン（CCK）の受容体が胆嚢壁で減少し.受容体の発現が低下し.シグナル伝達が弱くなることと関連があることが分かっています。 したがって.胆嚢結石症の終末臓器が胆嚢であり.病的胆嚢の切除が決定的な治療成績につながることは偶然の一致ではありません。 第三の課題は.術前の胆嚢機能評価の標準化である。 慢性胆嚢炎における胆嚢結石の治療方針を選択する上で.術前の胆嚢機能評価は重要な基礎となる。 胆石摘出に関する文献では.「胆嚢機能良好」「B-超音波で胆嚢収縮機能30％以上40％未満」を適応とする報告がほとんどであるが.胆嚢機能の評価方法が明確でなく.均一性の客観的評価基準がなく.方法がまちまちであるとの報告もある。 著者の言う「正常な機能」の信頼性・信憑性については.方法が様々であり.認識に基づくものでさえあるため.評価は困難である。 現在.胆嚢の収縮機能を評価する方法は主に3つあり.1つ目は経口胆嚢造影法であるが.現在ではほとんど廃れてきている。 もう一つは.特殊な装置が必要で.まだほとんどのプライマリーケア病院で普及していない核99Te・ETC検査です。 3番目の超音波法は.すべてのレベルの医療で最もよく使われている方法です。 なお.Ultrasound Medicineに記載されている胆嚢収縮機能の判定基準は.「(1) 胆嚢収縮機能良好：食後2時間以内に胆嚢が空っぽになるか2/3以下に縮小する場合は正常」であることを明記しておく。 (2) 胆嚢収縮機能の低下：食後2時間以内に胆嚢が1/2以下に収縮する場合は疑わしいと判断する。 (3)胆嚢収縮不良：食後2時間以内の胆嚢収縮が1/3以下の場合.異常と判断する。 (4) 胆嚢の収縮機能がない：食後2時間.胆嚢の大きさは絶食時と同じ.胆嚢の大きさが絶食時＜正常であれば.ほとんどが重病変で機能低下を示し.胆嚢が大きくなっていれば胆嚢下の閉塞を示す。” . Jiang Zhaoyanらが記載したmodified B ultrasound 3D gallbladder function test and criteriaにも.「胆嚢機能正常の基準は胆嚢収縮率（≧75％）と胆嚢壁厚（≦3mm）」と記載がある。 胆嚢収縮の低下.胆嚢壁の肥厚のいずれかが正常範囲にない場合は.胆嚢機能の異常を示します」。 国内の胆石摘出に関する文献では.「脂肪食後2時間の胆嚢収縮率≧30％」「胆嚢壁厚＜6mm」を「機能良好」の基準としている著者が多いが.これは不正確なものである。 不正確である。 むしろ「胆嚢の機能低下」の範疇に入るはずです。 つまり.多くの単位で「胆嚢収縮機能が良好であること」を適応としているが.実際には胆嚢機能が良好でない慢性胆嚢炎や胆嚢結石の患者を「胆石除去」の適応としており.これでは これは厳密ではなく.不正確です。 第四に.胆嚢頚管結石除去後に潜伏性膀胱癌を見逃す危険性があるかどうかが特に心配される点である。 潜伏性膀胱管がんは.早期診断・早期治療が難しく.診断が遅れて適切な管理ができない場合.予後不良となります。 AJCC第7版の大きな更新点の一つは.胆管がんを胆嚢のがんとして分類したことである。 胆管がんは.腫瘍が胆管に浸潤している場合.比較的予後が悪いとされています。AJCC第7版では.胆嚢癌のリンパ節転移をN1とN2に分類し.N1は肝門部リンパ節（総胆管.肝動脈.門脈.膀胱管リンパ節を含む）.腹腔動脈.傍十二指腸.膵周囲.上腸間膜動脈のリンパ節が遠隔転移とされている（N2）。 白井らは.胆嚢のリンパ管に色素を注入して胆嚢のリンパ流出経路を示したところ.N1ステーションの総胆管周囲のリンパ流出がM1ステーションの腹部大動脈や下大静脈周囲のリンパ節に直接収束しうるため.急速に全身に転移・拡散して病期がⅢB.ⅣBとなり.胆嚢癌.特に胆管癌が急速に進行し悪性度が高くなる理由であったと述べています。 これが.胆嚢癌.特に胆管癌の急速な進展.高い悪性度.難治性の病理学的基盤となっているのです。 胆嚢の狭い頸管は.結石が留まりやすく.擦れて結石となり.粘膜上皮を損傷する確率が高く.腫瘍が発生する可能性が高い部位です。 頸管を長く残しすぎると.がん組織が残りやすく.リンパ管に沿って急速に転移するため.胆嚢摘出術を行う際には警戒が必要です。 特に.術後の胆嚢頸部組織の病理観察に注意を払い.早期発見と改善根治手術の実施を可能にする必要がある。 胆嚢の頚管内に結石が埋没している場合.手術後の病理検査で客観的な結果を得ることができず.早期発見と適時治療の機会を失うことになります。 したがって.胆嚢頸部に結石が留まっている場合.抜石後に「膀胱管から流れる胆汁を見て」.手術後に膀胱管が開通しているかどうかを確認することが重要なだけでなく.警戒して胆嚢管癌の診断遅延や適時治療を防ぐことがより重要なのである。 胆道結石破砕術を行う者の多くは.このことを考慮せず.「胆嚢頚管結石の長期嵌頓16例.胆嚢を摘出し胆道結石破砕術を行うことができた」という報告など.高度技術として報告することすらある。 筆者の考えでは.このような治療法の選択は原則に反していると思います。 胆嚢頸管に結石が埋没している場合.結石摘出後に胆管から胆汁が流れているのが確認できるかどうかにかかわらず.胆嚢頸管癌の漏出を防ぐために胆道手術は禁忌とすべきであり.治療選択の原則に関わる問題である。 3.胆嚢ポリープの治療と胆嚢ポリープが胆道温存に適しているかどうかについての論争は.慎重に検討されるべきものである。 1991年.Wang Qiushengは.手術で治療した100個の胆嚢ポリープの病理所見に基づいて.術前にB-超音波で検出した胆嚢ポリープを3つのカテゴリーに分類し [28] .「2011 Consensus」では胆嚢ポリープの治療について明確に指示した [2]． 筆者の考えでは.長期間の臨床研究に基づくこれらの提言は科学的に妥当であり.胆嚢ポリープの病態は現在の技術では術前に判断することが困難であることから.胆道温存は慎重に行うべきであると考える。 胆嚢摘出術の技術的な標準化については.長年のコンセンサスがあります。 特に.胆嚢三角部.胆管.血管の変形の解剖学的特徴.特に複合門脈圧亢進症.肝門部側副血行の豊富さ.異常血管の多さ.LC術野の可視化.異常血管の処理.各種新しい手術器具の電気熱損傷など.この不注意による重大な副傷害がないよう特に注意しなければならない。 胆道結石破砕術の技術的な詳細については.まだ細心の注意を払うべき点があります。 胆嚢の壁.あるいは胆嚢の頸部にある結石を除去するために.引き網を使用することを述べている著者もいるが.この場合.粘膜に損傷を与える可能性はないのか？ 他の著者は.結石を除去するために胆嚢の頸部を切開し.その後縫合して閉塞させると報告している。 また.結石が胆嚢の頸部に埋まっていて動かせない場合は.空気圧式弾道砕石装置で砕石後に摘出するケースもあります。 LCで解決できる問題が.追加で胆管造影や摘出が必要な問題にエスカレートしてしまうのでは？ また.胆石破砕術後に「二重胆嚢」になったという報告もあり（当院に1例入院）.正確な原因は不明ですが.これらの疑問は真剣に議論する価値があると思います。 筆者の考えでは.盛んに推進されている「精密手術」の概念からすると.これらの症例は適応が不適切であり.必然的に不適切な技術的操作が行われ.合併症の可能性もあり.最小限の外傷で患者にとって最善の結果を得るという全体の理念にそぐわないので.真剣に改善すべきと考えます。 結石の再発は.胆管結石摘出術の予後に関して最も議論のある問題である。 復旦大学中山病院では.保存的治療で結石が消失した患者792名を追跡調査したところ.1年.2年.3年.4年.5年.5年以上での再発率はそれぞれ11.6%.22.3%.24.5%.36.4%.39.3%.39.6%と.高い数値を示しました。 317の研究で再発率が報告されている67の研究のうち.合計10,874件の胆石摘出術のうち.6519件がフォローアップされ.再発が確認されたのは446件のみである。 白色胆汁」と「胆嚢内の膿の蓄積」を丁寧に分析した結果.胆石摘出を余儀なくされました。 胆道結石破砕術の仕様書」の一つに記載されている「手術の禁忌」には.「胆管内の結石は除去できず.手術しても除去される見込みはない」とあり.結石が見える限りは除去するという意味合いがあるようです。 今回の調査では.317論文のうち59.0％（187/317）が結石の再発に関するフォローアップを報告しておらず.この予後の重要な指標を見逃している。19.9％（63/317）が再発率0と報告しており.いずれもフォローアップ期間が4年未満であった。 再発率は2.8％から36.5％の範囲で21.1％（67/317例）しか報告されておらず.追跡期間は5年未満で82.1％（55/67例）であった。 “ライフテーブル法 “を用いて術後再発率を算出したのは1論文のみ。 全体として.結石の再発予防と治療に関するデータや追跡調査は.追跡期間が短い.データが不完全.検査漏れが多い.追跡方法が異なる.統計方法に無理があるなどの問題が多く.全体の真の結石再発率を推定することは困難であり.別稿で詳しく報告する予定である。 これらの結果は.近年の中国における胆石摘出ブームにもかかわらず.その持続性に最も影響する結石の再発率の問題が真剣に研究・対処されていないことを示唆しており.利用可能な文献を見ると.この分野における科学的研究の欠如が明らかである。 ウルソデオキシコール酸やその他の結石再発防止法の正確な効果は.より厳密な技術的ルートを持ち.より長いフォローアップを行う前向き多施設大規模症例コホート研究またはRCTでまだ確認されていない。 規範的な尺度の整備はまだ判断できず.さらに踏み込んだ検討が必要な重要な課題である。 ウルソデオキシコール酸などの薬剤で結石の再発を防ぐことができれば.H2受容体阻害剤の使用により消化性潰瘍が内科的治療で現在ほぼ治る病気になったように.胆嚢結石の生成を中断したいという願いが実現し.胆嚢切除術か引退する可能性があるのです。 しかし.この薬は長年製造・使用されており.上記のように期待される正確な効果は.大規模なRCTでまだ十分に証明されていない.あるいは臨床症状を緩和していないとの記録もある。 そのため.胆嚢の機能を回復させるためには.多くの集中的な作業が必要になります。 結論として.私は黄志強が提唱した治療の原則はまだ時代遅れではなく.この問題を理解する上でコンセンサスとなるべき哲学であると考えています。 胆道温存や切除は.患者さんの病期やそれに伴う具体的な状況によって治療方法が異なるだけであり.治療方針を簡単に変えてはいけないのです。 無症状の胆嚢結石の場合.定期的な経過観察のもとで観察と予後処置を中心に行い.結石の成長を抑制する可能性のある適切な治療手段を講じる必要がある。 再発性胆嚢炎.結石径3cm以上.胆嚢壁厚4mm以上.充填胆嚢結石.萎縮性胆嚢炎.胆嚢頚管結石.合併症や悪性腫瘍傾向のある慢性石灰性胆嚢炎患者などはしっかりと胆嚢摘出術を行う必要があります。 現在の文献やエビデンスに基づく医療要件からすると.国内の胆嚢摘出術の結石除去は標準的な適応や技術水準に欠け.「石の感触で川を渡る」という手探りの段階であり.標準術式として推進されるべきものではありません。 胆嚢結石症に対する胆嚢結石摘出術の有効性を確認する長期前向き研究が多数ないため.2つのステージで試みる。まず.症状や病理組織変化が軽度で.胆嚢機能が良好.結石のサイズや個数が少なく.家族歴やメタボリックシンドロームがなく.個人的に胆嚢温存の意志が強い患者に対しては.術後治療を有効な抗結石再発治療で補完し.再発に対する準備を行った上で.次のような治療を行うべきであろう。 再発後の胆嚢摘出手術に備える必要がある。 第二に.高齢者やハイリスクグループで.胆嚢炎の急性発作があり.併発疾患が多く.胆嚢摘出術に耐えられない場合は.緊急一時手術として難しい臨床症状を緩和し.寛解後はやはり可能であれば選択的に胆嚢摘出術を行い.根本的に問題を取り除くべきであるということです。 慢性石灰沈着性胆嚢炎の進行度の判定については.バイオメディカルやデジタル医療が高度に発達した今日.適切な技術的手段により術前にできるだけ正確に判定し.意思決定の一助とすることが必要であろう。 現段階では.やみくもに胆嚢を温存するのではなく.多くの文献を背景に作られた「2011年のコンセンサス」をやはりほぼ守るべきでしょう。 邱和津先生や黄志強先生は.確かに胆嚢温存の問題を非常に重視されていますが.私が何度もお話をする中で.病的な胆嚢をすべて温存するのではなく.明らかな病理組織学的変化がなく.機能している胆嚢を温存することに焦点を合わせている印象を持ちました。 最近.黄志強は.私たちの文献に関する研究報告を聞きながら.「適応症に注意を払うべきだ！」と慎重に提案した。 これは非常に重要なポイントです。 この点は.胆道外科の仲間に重く受け止めてもらいたいと思います。 慢性胆嚢炎や胆嚢結石症の技術的管理を強化し.最小限の外傷.最適な治療戦略.最小限の経済コストで患者を最大限に救済するために.精密手術の概念を適用するよう努力しなければならない。 そして.慢性胆嚢炎胆嚢結石の原因メカニズムや抑制方法を根本的に解決するために.関連する基礎研究および臨床研究を強化することが今後の課題です。