開放性脳損傷は.銃器による損傷と非銃器による損傷の2つに分けられる。 後者は.平時にはナイフや斧による怪我.戦時には様々な銃器による怪我が多く.両者の取り扱い原則は基本的に同じである。 銃器による脳損傷だけは.一般により複雑で深刻です。 (a）非貫通損傷.頭皮の軟部組織の損傷を含む銃器の損傷の総数の70％を占め.オープン頭蓋骨骨折が.硬膜はそのままで.いくつかはまた.脳の挫傷や頭蓋内血腫と組み合わせることができます。 (B）貫通.銃器の損傷の総数の約30％を占め.頭皮の損傷.頭蓋骨骨折.硬膜破裂があり.脳組織の損傷は.しばしば血腫と組み合わせて.より深刻です.第一次世界大戦の初期段階でその死亡率は49.3〜60.6％.後で約30％であった。 第二次世界大戦では.死亡率は15％にまで低下した。 近年でも死亡率は10％を超えており.その原因は.1）脳の重要部位の損傷.2）頭蓋内血腫の合併.3）複合損傷とショック.4）頭蓋内感染.などです。 傷の運河の形状によるとに分けることができます：（）ブラインド運河の損傷.榴弾や銃声や他の投射物.頭蓋腔に滞在.一般的に発射物や傷運河の近位部の入り口でしばしば壊れた骨の破片の多くを持っているが金属異物が残っている傷運河の遠位端。 創路の長さは様々で.短いもので1～2cm.長いものでは頭蓋腔の縦・横径に対応し.さらには異物が対側終板まで折り返して反跳創路を形成することもあります。 (b) 主に銃創による貫通損傷で.入口と出口があり.頭蓋内には金属異物がない場合もあり.出口の骨折は広範囲で.脳挫傷や血管損傷は入口損傷より深刻な場合が多いです。 骨の断片は.出口以外の頭皮の軟部組織に残っていることが多い。 脳の損傷は広範囲で重く.貫通した傷害の中で最も致命的である。 (iii) 接線損傷：銃弾の接線が頭部をかすめ.頭皮.頭蓋骨.脳組織に溝状の外傷を与えるもの。 金属異物が脱出し.骨折した骨片が脳の表層部に散在し.脳損傷部位が狭く長く.脳膨張やてんかんの発生率が高くなります。 第二に.傷害のメカニズムと病態 高速度榴散弾や銃弾などの弾丸が髄膜を貫通して頭蓋骨内に侵入した後.脳内に創傷路が形成されます。 創傷脳の病理学的変化は.(1)一次創傷路部：創傷路の中心部を指し.破壊され液化した脳組織片.出血.血栓が存在する。 頭蓋骨の破片.髪の毛.土砂.榴散弾や銃弾が存在する。 骨片はしばしば傷の近傍に存在する。 榴散弾や銃弾は傷の遠位にある。 損傷した髄膜.脳血管.脳組織からの出血は.損傷路に硬膜外.硬膜下.脳内.脳室血腫を容易に形成することができます。 損傷路内の血腫部位は.近位.内位.遠位に位置することがある。 (2) 周囲は脳挫傷の領域：これは.高速の弾丸が頭蓋内に侵入した瞬間.脳内に一時的に空洞が生じ.過圧現象が発生して衝撃波が周囲の脳組織に伝わり.脳組織が即時高圧と連続陰圧効果を受け.脳挫傷を起こすものである。 病理学的徴候は点状出血と脳浮腫帯である。 頭蓋内火器損傷の治療法1.応急処置と避難。 (1) 窒息防止のため気道を確保し.そのために患者は側臥位をとる。 (2) 頭部などの傷は出血を抑えるために素早く包帯を巻き.脳膨張がある場合は.脳組織が汚染されて傷が大きくならないように周囲にドレッシングを使用します。 (3) ショックの予防：ショック状態の負傷者については.その原因を特定し.適時に応急処置を行う。 (4) 生命を脅かす頭蓋内血腫の緊急処置。 (5) 抗菌剤の塗布.破傷風抗毒素の注射を定期的に行う。 2.頭蓋のデブリードメント。 頭蓋の銃創は.貫通型.非貫通型にかかわらず.早期に十分なデブリードを行うことが原則である。 汚染された開放創をデブリードメント後に清潔な閉鎖創にすることで.脳脊髄液の漏れや脳の膨らみ.頭蓋内感染の可能性を減らし.脳の傷跡形成や将来のてんかんの可能性を低くするためです。 (1) 段階的治療とは.デブリードメントの実施時期により.早期.遅延.後期と分けられる。 外傷がまだ明らかに感染していない早期治療（受傷後3日以内）は.一般的に徹底的なデブリードメントの原則に従って行われる。 遅延治療（受傷後4～6日）では.創がまだ明らかに感染していない場合は.徹底的なデブリードメントが適しており.すでに明らかに感染している場合は.創の洗浄とドレナージが必要です。 感染が収まるまで待ってから.第二段階の手術に進みます。 後期治療（7日以上）の場合.外傷が明らかに感染症や敗血症であることが多いので.骨窓の拡大.骨折した骨片の除去.創路のドレナージを行い.後で2期治療を行うことが望ましいです。 (2) デブリードマンの原理と方法：①頭皮の軟部組織を切除して未整容部や挫滅部を除去し.原傷をS字型に展開し.頭皮の下層の汚れを取り除き.電気凝固で止血し.毛細血管腱膜と頭皮を間欠縫合し.1～2日間皮下にドレナージを留置します。 頭皮の欠損は.形成外科で修復することができます。 頭蓋骨の治療は.骨折の中心部とその周辺を露出させ.遊離・陥没した骨片を一枚ずつ取り除き.汚れ.異物.血栓などを除去して.きれいな庭園型または楕円形の骨窓を作ります。 硬膜外血腫がある場合は.血腫除去のために骨窓を拡大する必要があり.硬膜の破裂や内在性血腫の有無を調べる必要があります。 硬膜を切開して検査を行うかどうか判断する必要があります。 貫通損傷の場合は.硬膜の裂け目の縁を修復するか.硬膜を切断して露出させ.脳圧板やレトラクターで路を拡大し.路や路壁の不活性化した脳組織.血栓.異物を吸引して止血を確保する。 深くて届かない金属類は.第一段階のデブリードマンで無理に除去せず.届くものは直接吸引するか.マグネットガイドで吸引します。 デブリードメント後は.術前に比べて脳組織がつぶれ.脈打つようになるはずです。 剥離後.脳組織が膨らんだままであれば.脈動はない。 デブリードマンが完全でなく.血腫や異物が管路の遠位にある可能性があり.その特定と治療が必要です。 完全なデブリードマン後.硬膜は原則的にしっかりと縫合される。