身体診察。 Hsuan,Hikikenが提唱し推奨している「腰椎の3つの臨床検査」は.腰部脊柱管内の病変に対する特異性が明確であり.腰部脊柱管外の軟部組織の損傷による腰痛との鑑別診断を正確に行うことができる。 腰椎椎間板ヘルニア.腰部脊柱管狭窄症.神経根や硬膜嚢外の炎症性組織反応.神経腫瘍は.すべて3つの検査で共通の陽性徴候を示すことがある。 この検査は臨床的に特異的で感度が高く.検出率も高い。
1.胸部・腹部ピローテストの臨床的意義
(1)胸部ピローテスト陽性は腰部脊柱管病変を示唆する。
(2)腹部ピローテスト陽性は椎体外軟部組織損傷性腰痛と考えられる。
2.腰部脊柱管狭窄症検査の臨床的意義
(1) ①患側への脊柱管湾曲は.腰仙部の深部痛.臀部や下肢への放散痛.シビレ感を誘発する陽性徴候であり.椎体内病変があると判断できる。
（2）背骨が健側に湾曲し.患側の腰部に痛みがある場合は.腰部脊柱管外の軟部組織損傷と判断できる。
（3）脊椎を患側または健側に曲げて腰部または腰仙部の痛みが誘発される場合は.腰部脊柱管内外の混合病変による腰痛と判断できる。
3.脛骨神経フリックテストの臨床的意義
脛骨神経幹をフリックし.ふくらはぎに局所的な痛みや伝導性の痛みやしびれがあれば陽性である。 指で神経幹や膝裏の関節包を押すと偽陽性を誘発することがある。
(C) 画像の特徴
1.X線平板写真。 以下の変化を参考にする。
(1)椎間板の変化。
（2）前方および側方の椎間配列・曲線の変化。 腰部脊柱管病変（腰椎椎間板ヘルニア）は.腰部脊柱管狭窄症や腰部脊柱後弯症で起こることがあり.腰部や臀部の軟部組織に重度の損傷がある場合も同様に起こることがあり.臨床的には重度の腰部脊柱管内・腰部脊柱管外混合病変として現れることが多い。
2.CTスキャンまたはMRI検査。 脊柱管の大きさ.すなわち狭窄の有無(中心脊柱管.外側脊柱管.椎間孔)や内容物の構造的・形態的変化がヒントとなる。 椎間板ヘルニアの形状.大きさ.位置.分節の広がり.硬膜嚢や神経根との関係をより明確に診断することができる。 脊柱管腫瘍の検出率も非常に高く.重要な参考となる。
(D) 筋電図。
1.神経根病変。 前脛骨筋(L.4,5)や長腓骨筋(L.5,S.1)に多数の細動電位や正相電位が認められ.同時に波の振幅や幅に大きな変化がなく活動電位が低下している場合は.L.5や脊髄神経が関与している可能性が示唆される。 L.5が支配する仙脊髄筋でも神経支配電位の低下が検出されれば.L.5神経根の病変と判断できる。 L.5が支配する仙脊髄筋に異常電位が認められない場合は.末梢病変を考慮すべきである。 ほとんどの四肢のradicular painの局在は.これに基づいて決定することができる。 萎縮筋群に多数の神経自然電位消失が検出され.同時に運動単位の減少が認められるが.伝導速度は正常で活動電位の振幅と幅が大きい場合は.脊髄病変の可能性を示す。
2.筋原性障害。 活動電位の減少もなく.波の振幅が低く.幅が狭く.神経伝導速度が正常であれば.ほとんどが脊髄症に属する。 単純な活動電位の平均時間の短縮は.神経根の無菌性炎症刺激の影響による筋組織の機能不全を示す。
Ⅱ.部位の決定
(Ⅰ)腰椎の病変
1.腰椎の前屈・後伸の機能活動。 腰椎の前屈動作は.まず股関節の屈曲で50％.次に腰椎自体で50％行われる。 腰椎前屈活動の約75％は.主にL.5-S.1間の機能に依存している（残りの25％はL2-5が担っている）。 L.5-S.1に椎間板ヘルニアがあったり.腰仙筋や仙骨筋に損傷があったりすると.前屈活動が著しく制限される。 一方.腰椎の後方伸展活動は.主に腰椎2-5節が後方伸展活動を行う。 以上の条件から.L.5-S.1節の影響は少ないため.神経症状を伴う腰椎後方伸展活動の制限は.L.3-4/L.4-5節の病変と考えるべきである。 同様に.座位作業に影響を及ぼす運動セグメントはL.5-S.1セグメントであるべきである。
2.腰部脊柱の棘突起横または脊柱中央部の圧迫痛は.脊柱管の分節損傷を示すことがある。 棘突起間圧痛に椎間圧痛と下肢の放散痛を伴う場合は.椎間板の中心傍中心ヘルニアを示します。棘突起間圧痛のみ.または中心傍椎間圧痛と下肢の放散痛がある場合は.椎間板の中心または傍中心ヘルニアを考慮する必要があります。 もちろん.圧迫痛の部位は脊柱の異なるセグメントの損傷を区別する上で貴重であり.特に棘突起打診痛は椎骨内腔占拠性病変の発見に非常に有意義であり.CTスキャン/MRI検査前のスクリーニング法として利用できる。
3.神経学的局在徴候。 診断価値は高いが.臨床症状は遅い。
(1)感覚消失。 腰背部の知覚神経分布は主に脊髄神経後枝が支配し.椎管の知覚線維分布はその後枝から発せられる椎骨洞神経が支配し.四肢は脊髄神経前枝からなる神経叢から発せられる知覚枝が支配する。 したがって.罹患した神経根の神経支配に対応する皮膚領域の感覚障害は.腰部脊柱管病変の診断と局在診断の参考とすることができる。 ただし.その前提として.まず脊柱管内外の2つの病変を区別する必要がある。 腰部や臀部の軟部組織の痙縮や変性拘縮によって坐骨神経幹やその分枝が圧迫されると.腰部神経根自体の場合と同様に.支配された皮膚軟部領域の感覚消失や感覚喪失が生じる。 臨床的な坐骨神経痛やふくらはぎ外側の知覚過敏や痛覚過敏は.脊柱管の内外両方の損傷に共通する徴候である。
①大腿外側皮膚叢領域。 腰神経叢（L.2.3）神経枝より。
②ふくらはぎ前内側皮質部。 腰神経叢（L.4）神経枝より。
③大腿後外側.ふくらはぎ外側皮質部.足首外側.足背.足指内側3本皮質部。 仙骨神経叢（L.5-S.1）神経枝より。
④大腿後面.ふくらはぎ後面.足底または足底外側縁.外側2指皮質部。 仙骨神経叢（L.5-S.1.2）神経枝から。
（2）筋力低下。 仙骨神経叢（L.5-S.1,2）から枝分かれしている。 例えば.大腿四頭筋の筋力低下はL.2.3.4分節の病変（膝の伸展↓）を反映し.前脛骨筋の筋力低下はL.4分節の病変（背屈↓）を反映し.長母趾伸筋の筋力低下はL.5分節の病変（外反母趾の伸展↓）を反映し.足底屈筋と深趾屈筋の筋力低下はS.1分節の病変（足趾の底屈↓）を反映するが.筋力低下や筋萎縮は脊柱管内・外の病変に共通する徴候であることに注意すべきである。 臨床的には.片足での支持体運動（晋起立位）でS.1神経節の病変の有無がわかる。
（3）反射障害。 下肢の腱反射はより正確な局在を示す。 椎体内病変では.罹患神経節を特定できる。 膝腱反射の低下または消失は.L.3および4節の病変を反映する。 アキレス腱反射の低下や消失は.S.1節の病変を反映する。 バビンスキー徴候のような病的反射が出現する場合は.頚胸椎の椎骨束徴候として椎間孔内病変を考慮すべきである。
4.腹臥位での屈曲・股関節伸展テスト：L.4-5椎間板ヘルニアはL.5神経根を刺激・圧迫するため.このテストで陽性となることがあります。 しかし.L.5-S.1椎間板ヘルニアがS.1神経根を刺激し圧迫する場合.このテストは下肢の放散痛を誘発しないので.L.4-5セグメントとL.5-S1セグメント間の神経損傷を特定することができます。
(2) 腰部脊柱管外の軟部組織の損傷
1.圧痛点と関連痛
(1) 腰部臀部の圧痛点。 上殿皮神経圧痛点；梨状筋下出口の坐骨神経圧痛点；梨状筋上出口の上殿皮神経圧痛点；梨状筋下出口の下殿皮神経圧痛点；拍動窩の脛骨神経圧痛点；下殿皮クッション圧痛点；下殿皮内側の足関節圧痛点（後脛骨筋腱と腱鞘）；下殿皮外側の足関節圧痛点（長腓骨筋腱と短腓骨筋腱と腱鞘）。
（2）引き抜き痛。 脊髄洞神経または脊髄神経後枝が支配する領域の軟部組織の損傷は.脊髄神経根の病変と同様の放散痛を下肢に生じることがある。 通常.放散痛の経路は漠然としており.必ずしもそれほど遠くない。
2.機能検査。
2.機能検査。
(1)直立挙上テスト：坐骨神経の緊張.
(2)膝関節屈曲・股割りテスト：内転筋群.
(3)股関節外転テスト：小殿筋.
(4)腸脛靭帯緊張テスト.
(5)股関節内旋テスト：梨状筋.
(6)仙腸関節テスト：「4 「
(7) Binfold fat pad squeeze sign;
(8) Mai’s test: meniscus;
(9) Drawer’s test: cruciate ligament of the knee;
(10) Femoral nerve tension test.
Ⅲ.性質の区別。
病変の性質は.臨床的特徴.画像診断.検査診断に基づいて明らかにすることができます。
(I) 椎間管内疾患
1.腫瘍または特異的病変
(1)腫瘍：神経線維腫.神経鞘腫瘍.神経根嚢胞.デルモイド嚢胞.脳室髄膜腫.転移がん（肝臓.腎臓.前立腺.卵巣）.脊髄膠芽腫.神経芽腫.動静脈瘤など
(2)腫瘍：神経腫.神経芽腫.動静脈瘤など。
（2）奇形（仙骨化.腰椎化.二分脊椎）。
（3）脊髄空洞症.多発性硬化症。
2.一般的な障害。
(1)腰椎椎間板ヘルニア（中心型.外側傍中心型.外側型.極外側型.前方型）。
(2) 胸腰部脊柱管狭窄症（先天性.発達性.退行性.外傷性.内科的.混合性）。
(3) 腰椎すべり症（二次性脊柱管狭窄症をもたらす）。
（4）軟部組織の損傷（ligamentum flavumの肥大.後縦靭帯の石灰化.脂肪結合組織の変性拘縮など）。
（2）椎体外路病変。
1.腫瘍または特異的病変
(1)脊椎腫瘍.結核.好酸球性肉芽腫。
（2）脊椎損傷の後遺症：圧迫骨折.裂開骨折.骨折脱臼。
2.関節リウマチ。 関節リウマチ.強直性脊椎炎.変形性関節症.Littler症候群.全身性エリテマトーデス.痛風関節炎.皮膚筋炎および反応性関節炎.仙腸関節障害.大腿骨頭虚血壊死。
3.臓器疾患と全身疾患。 肝胆膵疾患.泌尿生殖器疾患.婦人科疾患.内分泌疾患（甲状腺機能低下症.糖尿病.アルドステロン症）。
4.血管疾患。 血栓塞栓性血管炎.血栓性静脈炎.総腸骨動脈または外腸骨動脈血栓症。
5.軟部組織損傷（筋筋膜性疼痛症候群.線維筋痛症候群を含む）。 大腰筋群.臀筋群.大腿内反筋群.外側腹筋群.平滑筋群.腓腹筋内側頭・外側頭.膝蓋下脂肪板.長腓骨筋・短腓骨筋群.後脛骨筋群.足根洞軟部組織.中足骨腱膜の傷害性無菌性炎症反応に大別される。
6.感染性。 帯状疱疹.リンパ管炎。