2005年.国際的な医学雑誌であるJBJS（Journal of Bone and Joint Surgery）に.高齢者の大腿骨頚部転位骨折（Garden type III and IV）に対する当時の北米整形外科医の治療選択を明らかにする国際調査[1]が掲載されました。 調査の結果.患者の年齢と内固定術／人工関節置換術の関係については.調査対象の医師が一致しており.60歳未満の患者の大腿骨頚部転位骨折には内固定術.80歳以上の患者には人工関節置換術を選択し.内固定術では平行中空釘.人工関節では単極半固定術が最も広く使われている選択肢であることがわかりました。 技術的な難易度では.人工股関節全置換術が最も難しく.Sliding Compression System内固定術やUnipolar Hemiarthroplastyが最も簡単な選択肢とされています。再置換の難易度では.やはり人工股関節全置換術が最も難しく.中空釘内固定術やHemiarthroplastyが最も簡単な選択肢とされています。 大多数の外科医は.手術時間.出血量.感染率の点で人工関節置換術より内部固定術が優れていると考えており.機能および痛みの点でも人工関節置換術が優れていると考えています。 また.手術方法.内固定術の種類.人工関節の種類など.様々な面で意見が分かれています。 以前の研究[2]では.受傷前の可動性が良好な患者において.外科医が選んだ治療法は.バイポーラ半関節形成術41%.内固定37%.ユニポーラ半関節形成術32%.全股関節固定16%.セメントによる固定74%であり.可動性が悪い患者では.ユニポーラ半関節形成術94%.バイポーラ半関節形成術8%.内固定1%.セメントによる固定46%であることを示しています。 46%. 現在.内固定術や人工関節の研究では.どのようなことが行われているのでしょうか？ 本稿は.それらをレビューする試みである。 新疆軍団病院整形外科 Li Kuanxin1 患者の年齢は.治療法の選択に影響を与える最も重要な要因の一つである。 大腿骨頚部骨折の若年患者は.基礎疾患が軽く.骨質も良好で.より良い機能回復を必要とする場合が多いのです。 これらの患者では.大腿骨頭壊死の発生を最小限に抑えるために.診断後8時間以内に骨折の内固定を行うべきであることが報告されています[3,4]。 若年層の大腿骨頚部骨折では.骨折の内固定が依然として主な治療法として選択されていますが.高齢者では.内固定と関節形成術の間でトレードオフの関係にある場合が多くあります。 高齢の患者さんは骨の質が悪く.内固定術を行った高齢の骨粗鬆症性大腿骨頸部骨折の非結合率は30％以上という研究報告があります[5]。 骨折が順調に治癒しても.機能回復が良好であるとは限りません。約66％の症例で下肢が短縮して治癒し.39％の症例で頸幹角が内側に治癒し.下肢の5mm以上の短縮は股関節機能の低下と関連しています[6,7]。 内部固定術後の痛みや機能は関節形成術と同様であったにもかかわらず [8].13年目までに内部固定術の失敗により.再置換率は33％.股関節全置換術は24％.6.75％となり [9].関節形成術より内部固定術の方が再置換率は悪い [8.10.11]。 人工股関節全置換術の初期費用は高いが.内固定術のための二次手術の費用や股関節の機能回復が悪いことを考慮すると.長期的には.人工股関節全置換術は表面置換型内固定術よりも費用対効果が高い [10]． 高齢の大腿骨頚部骨折患者は.関節形成術により股関節機能が改善し.合併症が少なくなる可能性がありますが.1年後の死亡率は.内固定術と比較して差がないか.わずかに高くなります[8,10,12]。 人工関節置換術は.感染.出血.手術時間の延長のリスクが高い[8]。 このため.現在.65歳未満の患者では.Garden I大腿骨頸部骨折とGarden III IV骨折のほとんどが内固定術で治療されており.80歳以上のGarden III IV骨折では人工関節置換術が選択されることが多くなっています[1]。 65歳から80歳までのGarden III IVの患者さんが.内固定術と関節形成術のどちらを選択するかは.骨折の部位が頭以下か.頸部か.基部かによっても変わってきます。 今後.股関節固定術と人工関節置換術の選択に関する新しいエビデンスが.Hip Fracture Preference for Total Hip Arthroplasty or Femoral Head Arthroplasty Study（HEALTH）.Hip Fracture Treatment Internal Fixation（股関節固定術の治療法）.Hip Flracture Treatment Fixation（人工関節の治療法）など大規模多施設無作為比較臨床試験で報告されていくと思われます。 理想的な内固定インプラントは.破断端を圧迫して変位に抵抗し.回転安定性をもたらすもので.複数の圧縮スクリュー（CS）.スライド式股関節スクリューと外側プレート（SHS-P）.大腿骨近位部ロッキングプレート（LPFP）が選択肢として挙げられます。 CS法は現在最も広く用いられている内固定法で.圧迫と回旋抵抗が得られる.外傷が少ない.残存血液供給が保護される.失敗後の二次的救済手術が容易などの利点があるが.欠点は手術中にスクリューが大腿骨頭を貫通しやすい.釘が頻繁に引き込まれて骨折の非結合が起こる.下肢が短くなる可能性がある.などが挙げられる[13]。 [13]. この手法では.3本のスクリューを逆ジグザグ状に平行に配置し.後方および下方の釘を皮質骨から3mm以内に配置することが必要である[14]。 骨折端がpressure-basedでスクリューを断面に対して直角に配置しやすいPauwel type I骨折にはCS法が適しているが.骨折端がshear-basedのPauwel type III骨折では.SHS-Pなどの内固定システムによる非結合の発生率がCS法より有意に低い（8%対19%）という報告がある[15]。 SHS-Pをはじめとする同様の内部固定システムは.「角度固定式インプラント」に分類されます。 先に述べたように.Pauwel type III骨折はSHS-Pに適しており[13,15].SHS-PはCSよりも二次整復の必要が少ないと思われる[16]。 短期間の追跡調査の結果.SHS-PはCSと比較して治癒率が高く.再置換率が低いが.大腿骨壊死の割合が高い傾向があるようである[20, 21]。 いくつかの実験的生体力学的研究 [18,19] により.LPFPはCSや固定角内固定と比較して.圧縮力や回転力などの大きな応力に耐えることができることが分かっています。 しかし.LPFPは固定再置換の維持には優れているものの.過度に強調されたストレスマスキングが破断端の微小運動を妨げるためか.股関節機能スコアの悪い内固定骨折やsubrotor骨折のリスクが高いことも報告されています[22]。 高齢者の大腿骨頚部骨折の治療では.CS法が最も古典的で広く用いられている。SHSやその他の固定角内固定法はCS法より優れている場合もあるが.さらなる研究が必要である。3 高齢者の大腿骨頚部骨折に対する人工股関節手術の合併症について 主なものは.感染症.人工関節の脱臼.人工関節周囲骨折.臼蓋の摩耗.無菌性のゆるみなどです。 スウェーデン国立股関節形成術レジストリ（SHAR）データベース [23]によると.2005年から2010年の間に高齢者の大腿骨頚部骨折に対する半関節形成術の18ヶ月追跡再手術率は3.8%.再置換率は3.0%.内訳は人工関節脱臼1.68%.感染1.18%.人工股関節周囲骨折0.56%.寛骨臼摩耗0.18%.疼痛2.8%.臼歯部摩耗0.8%でした。 0.07％.無菌性ゆるみ0.04％.その他の合併症0.09％です。 再手術の危険因子は.男性.局所手術歴（内固定術失敗後の2期プロテーゼ）.＜85歳.非セメント固定.バイポーラプロテーゼ.プロテーゼ脱臼の危険因子は局所手術歴.＜75歳.バイポーラプロテーゼ.一方セメント研磨プロテーゼと前方手術は脱臼リスクを著しく減少.感染の危険因子は局所手術歴.＜75歳.バイポーラプロテーゼ.術後1年目 死亡の危険因子は.男性.認知障害.一方85歳未満.米国麻酔科学会（ASA）スコアが低いことで術後1年の死亡リスクが有意に低下した。 UK National Joint Replacement Registry（NJR）データベース [24]によると.2003年から2010年の間に.可動性の良い大腿骨頚部骨折を有する合計4323人の高齢患者に人工股関節全置換術が行われ.セメント製人工股関節が42.4%.非セメント製が28.9%.ハイブリッド製が26.2%.28mm大腿骨頭が49.5%.30mmが19.1%である。 5年後の再置換率は3.25%で.再置換の理由は順に.脱臼30%.感染症16%.無菌性のゆるみ11%.人工関節周囲骨折8%であった。 11％.人工関節周囲骨折8％。 人工関節の5年生存率は.セメント系人工関節で98％近く.非セメント系人工関節で95％近くであった。 再置換の危険因子は.非セメント人工関節.75歳未満.非金属-ポリエチレン人工関節であったが.体重負荷面の大きさと大腿骨頭径は再置換の危険因子にはならなかった。 90日後の死亡の危険因子は.ASAスコアが高い.男性.75歳以上.金属-ポリエチレン製プロテーゼ.後方からのアプローチ手術などであった。 以上のデータから.人工股関節全置換術は.大腿骨頚部骨折でASAスコアが低い75歳未満の患者にとって良い選択肢であることが示唆された。大腿骨ステムのセメント固定は.周術期死亡率には影響しなかったが.人工股関節の中期生存率を低下させた。 Australian Orthopaedic Society-National Artificial Joint Replacement Registryデータベースからの情報 [25] によると.人工関節の9年再置換率は.バイポーラ半関節形成術では4.3％.ユニポーラ半関節形成術では7.7％.全股関節では8％となる。 ユニポーラ半関節形成術の失敗理由は.人工関節の緩み50.6%.骨折17.3%.脱臼10.4%.感染9.3%.痛み6.9%.軟骨の摩耗3%.バイポーラ半関節形成術の失敗理由は人工関節の緩み23.5%.骨折22.1%.脱臼17.4%.感染18.8%.痛み8.7%.軟骨の摩耗4.7%.であった。 パーセント イタリア全国人工関節置換術レジストリのデータ[25]によると.関節形成術後の9年再置換率は半関節形成術で3％.全股関節形成術で7％であった。 人工股関節の破損原因は.人工股関節のゆるみ16.7%.骨折5.3%.脱臼42.7%.感染7.62%.軟骨の摩耗17.5%であった。 米国の2つの病院から得た少数例のデータ[26,27]によると.ある報告では.人工股関節全置換術を受けた患者の平均年齢は78歳.平均追跡期間は15.8ヶ月.全死亡率は58％.感染と臼蓋摩耗による全再発率はそれぞれ1.3％.他の報告では半関節形成術を受けた患者の全合併率は16.1％（そのほとんどが人工関節である）。 別の報告では.半置換術を受けた患者の全合併率は16.1％（そのほとんどが脱臼）.術後2年間の死亡率は8.1％であり.小さなhead-to-neck比が脱臼の危険因子とされています4。多くの研究［1.9.28-30］により.半置換術は手術時間.出血.脱臼の点では人工股関節全置換術より優れていますが.再置換率.局所疼痛.股関節機能.全患者健康.1年間の死亡率の点では全置換術より劣るとされていることが確かめられています。 しかし.再置換率.局所疼痛.股関節機能.患者全体の健康状態.1年死亡率の点では.人工股関節全置換型より劣っていた。 その他.両者の間に違いはありませんでした。 ある研究 [31] では.局所手術の既往のない人工股関節全置換術を受けた大腿骨頸部骨折患者の20年人工関節生存率は84％であるとさえ報告している。 人工股関節全置換術後の人工関節脱臼の発生率は半置換術よりも高いようですが.人工股関節全置換術の脱臼のほとんどは非外科的治療で再配置できるのに対し.バイポーラ半置換術のかなりの割合で二次手術による再配置が必要です。 注目すべきは.この問題に関する無作為化比較臨床試験[32]で.セメント使用の人工股関節全置換術は.セメント使用のバイポーラ半置換術より出血と手術時間の点でわずかに劣るが.術後の股関節機能はより著しく改善し.その他の各種合併症や死亡率には有意差がないことから.セメント使用のバイポーラ半置換術は全置換術より著しく劣らない可能性があります。 非セメント半月冠動脈形成術は局所的な痛みの点で人工股関節全置換術より悪いので.これらの全置換術と半月冠動脈形成術の違いが骨セメントの使用によるものかどうかについては.決定的な証拠はありません。 しかし.一部の研究 [25]では.人工股関節全置換術は寛骨臼半置換術よりも再置換率が高いと結論づけ.大腿骨頚部骨折を有する75歳を超える患者には前方アプローチ寛骨臼半置換術を推奨しているものもあります。 様々な研究 [10,12,34]をまとめると.人工股関節全置換術は.運動能力や精神力があり.一般的に健康な70～80歳の大腿骨頚部骨折の患者に行うべきで.半置換術は運動能力や精神力が劣る80歳以上の患者に行うべきとされています5 セメントと非セメントの人工関節 注記すべき重要事項は.次のとおりです。 セメント固定と非セメント固定に関する現在の研究はすべて.バイポーラとユニポーラの両方の寛骨臼半月板を使用している。 非セメント人工関節は.人工関節周囲骨折.大腿部痛.人工関節の沈み込み.二次再置換術などの合併症の発生率が高く.術後の股関節機能の回復はセメント人工関節より悪い。両者の死亡率に差はないが.骨セメント粒子による著しい肺閉鎖と酸素濃度の低下が報告されている［35］.非セメント人工関節は手術時間が短く.出血が少ない［36］。 11,23,30,33,36-44]. また.いくつかの研究 [45-47]では.非セメント半関節形成術後の全体的な合併症率は.局所疼痛率に近いと報告されている。 現在.高齢の大腿骨頚部骨折患者に対する半月型人工関節置換術には.単極性半月型と双極性半月型が用いられており.調査の結果.双極性半月型では90％近くの患者が損傷前と同様の股関節機能と生活水準を達成できることがわかっています［48, 49］． バイポーラ人工関節とユニポーラ人工関節の比較研究［36,50-56］では.ユニポーラ人工関節はバイポーラ人工関節と術後脱臼や再手術率に差がなく.性別.年齢.オペレーター経験は危険因子ではないこと.バイポーラ人工関節は臼蓋摩耗率が低く.局所手術歴のある骨折患者は術後脱臼や半関節形成後の再手術リスクが高く.ともに人工関節ゆるみのリスクは高いことが明らかになった。 深部感染.再置換率.深部静脈血栓症.死亡率に差はなかった。バイポーラ型人工関節置換術後の股関節機能の改善は.ユニポーラ型人工関節よりも優れているかもしれないが.これには議論の余地がある。 しかし.いくつかの研究 [57]では.バイポーラ人工関節はユニポーラ人工関節より脱臼のリスクが低いこと.バイポーラ人工関節はユニポーラ人工関節より再置換率が有意に低いこと [25,51,52] .特に75歳未満の患者ではバイポーラ人工関節はユニポーラ人工関節より5年生存率が高い (62.9% vs 40.0%] [58] ことが報告されている。 バイポーラ人工関節置換術は.ユニポーラ人工関節よりも臼蓋の摩耗が良好であるが.人工関節の脱臼.感染.人工関節周囲骨折.再置換のリスクが高い[24]。 股関節の機能や臼蓋の摩耗の面で若干の優位性があるとしても.バイポーラ人工股関節の費用対効果を検討する必要があり.バイポーラ人工股関節置換術とモノポーラ人工股関節置換術の費用対効果を比較した研究からのエビデンスはない。 以上のデータをまとめると.65歳未満で可動性が良好で骨粗鬆症性関節炎がなく.骨折の著しい変位がない患者には.内固定療法を優先し.骨折を参考に具体的な内固定法を選択すべきであり.著しい圧迫があり.著しい角度がない大腿骨頚部骨折にはおそらく中空釘固定を.著しい角度がある場合にはSHSシステムを選択すべきと考えるが.患者によっては 80歳以上で可動性が悪く.骨粗鬆症性関節疾患を有する患者は.セメント半置換股関節を考慮する必要があり.UnipolarとBipolarの選択は.患者の可動性と経済的条件に基づいて行うことができる。65～80歳で転位が著しい転子下骨折で.可動性と経済条件が良い場合は.股関節全置換を検討することが可能である。 結論として.良好な治療効果を得るためには.全身状態.年齢.併存疾患.生活能力.局所骨折の種類.骨質.その他様々な要因を含む患者固有の条件に応じて.患者に最も適した治療法を選択する必要があります。 手術の様子。