目的】足関節後方内転骨折に対する閉鎖整復術経皮的位置決めネジ内固定術の臨床的有効性を検討する． 方法：2010年10月から2014年4月までに本手技で治療した足関節回旋内転後骨折14例のレトロスペクティブな解析である。 14例全てに “Guanshu-like “closed reduction percutaneous positioning screwを使用して固定した。 結果：14名の患者が12-48ヶ月間完全にフォローアップされ.Baird-Jacksonスケールによる平均スコアは（95±3.2）であり.11例が優秀.3例が良好.0例が不良であることがわかった。 結論：閉腹経皮的位置決めネジ内固定術は，足関節回旋後内反骨折に対して簡便で信頼性が高く，有効な治療法である． 中国浙江省蕭山病院骨関節科 王偉（Wang Wei)
キーワード：足首，骨折の内固定，外科的アプローチ
足首骨折（上転-内転II°）に対する閉鎖填補術と経皮的ロッキングスクリュー固定術に関する手術問題の検討 王偉*.畢大偉.葉家権.中亮.洪俊義 浙江省杭州市蕭山病院整形外科
目的】足関節骨折（Supination-Adduction II°）に対する閉鎖性挫滅術と経皮的ロックスクリュー固定の臨床効果について検討する。 方法】2010年10月から2014年4月にCRCSを用いて行った治療14例.男性9例.女性5例.19～65歳.平均28歳。 14例は「簿外」であるが閉鎖性挫滅法と経皮的ロックスクリュー固定の併用。 12～48ヶ月間フォローした14例の全成績についてはBaird-Jacksonスコア平均（95 ± 3.2）pt, excellent 11例.good 3例.不良例なし。結論】足関節破壊（SAⅡ°）に対して閉鎖性挫滅法とカニュレーションスクリュー固定は操作が容易.固定に信頼できる.有効な方法と考えられる。
キーワード：足関節，内固定術，手術法
足首の骨折は.足首の前面が “open book “状に変位することが特徴です（図1参照）。 この骨折の特徴は.足首の前側が “open book “状に変位していることです（図1参照）。 2010年10月から2014年4月までに.本手法を用いて足首後屈骨折の14例に対して治療を行い.満足のいく結果を得ることができました。
1 臨床データ
このグループの症例は14例で.男性9例.女性5例.年齢は19歳から65歳.平均28歳であった。 負傷原因：高所からの転落4件.電動アシスト自転車からの転落8件.階段からの捻挫2件。 骨折はすべてLauge-Hansenの類型に従った回旋後内転（SA-II°）損傷であり，足関節外側の剥離骨折4例，足関節の外側靭帯損傷8例，外側構造損傷のない2例が含まれる． また.距骨内側亜脱臼が9例.距骨の骨軟骨損傷が3例.足関節内側の肩の埋没骨折が2例ありました。 合併症：高血圧症3例.糖尿病1例.精神障害1例.重度の骨粗鬆症2例。 全例が選択的に手術され.受傷から手術までの平均日数は5日であった。
2 処理方法
2.1 術前準備 入院後.重度の足関節内方脱臼や距骨亜脱臼のあるものは.直ちにマニピュレーションで整復し（詳細は閉鎖式マニピュレーションの手順を参照）.ギプスで安静にさせるようにした。 術前の定期的な臨床検査や画像検査を行い.併発症や隠れた傷害を特定します。 痛みや腫れを抑えるために薬を投与します。 内科的合併症の積極的な管理とコントロール.手術の禁忌の除外。
2.2 手術方法 通常.持続硬膜外麻酔を使用する。 麻酔が成功した後.患者は患部の股関節の下に砂袋を敷いて仰臥位になり.患部は日常的に消毒され.タオルがかけられます。 術者は片手で足の踵を持ち.もう片方の手で内くるぶしの大裂を置き.内くるぶしに横方向の圧迫を加えながら前方に引き.足を前方に回転させ患足を外転させ.足関節を90°まで背屈させ内くるぶし骨折の端を整復（閉本する）.整復の維持にはボール状の二点整復鉗子を使用します。 遠位脛骨軟骨下骨線連続性が回復し.内側関節腔の幅は距骨と遠位脛骨の間の関節腔の幅と等しくなった。 足首内側をA.B.C.Dの4つの釘付け象限に分け.A.D象限を釘付け象限とし.2本のスクリューを挿入した（図1参照）。 再びCアーム装置で透視を行い.ガイドピンの角度.位置.深さを納得のいくまで調整し.深さを測定する。 重度の骨粗鬆症の場合.圧縮時にスクリューが骨皮質にねじ込まれるのを防ぐためにワッシャを追加しました。 また.外くるぶしのI°剥離骨折4例（うち3例は骨が大きい）では.切開とリポジショニング「8」ワイヤーカーフピンで固定し.骨が小さい1例では切開と金属アンカー縫合で固定しました。 満足な固定が得られた後.再度Cアーム機で正面と側面の透視によりスクリューの長さを確認し.リポジショニングを評価し.画像を保存.印刷.保存した。 ガイドピンを取り外し.灌流し.経皮的小切開部を細かく縫合します。 弾性包帯を圧迫して貼る。
2.3 術後管理 術後は.患部の足首を制動し.ニュートラルポジションで挙上する。 麻酔からの蘇生後.痛みに耐えられるようになったらすぐに足首の軸屈曲と伸展を開始することができます。 術後2日目には装具を装着し.患部の足首が耐えられる範囲で部分的に体重をかけながら移動することが可能です。 術後は.肝腎を補い.気血を整え.筋肉や骨を強くする漢方薬と.腫れを抑える西洋の脱水剤.切開部の感染を防ぐ抗菌剤.多剤併用鎮痛法などの治療を行いました。
3 治療効果
3.1 有効性の評価には.Baird-Jackson足関節スコアリングスケールシステム[1]を使用した。 評価項目は.疼痛.足関節の安定性.歩行能力.走行能力.作業能力.足関節可動域.レントゲン所見の7項目で.96～100が優.91～95が良.81～90が可.0～80が劣とされた。
3.2 アウトカム評価結果 このグループは14例で.すべての切開部がstage Iで治癒し.内膜固定が失敗した症例はなかった。Baird-Jackson ankle scoreによると，14例の術後平均スコアは（95±3.2）であり，11例がExcellent，3例がGood，0例とPoorであった．
4 ディスカッション
4.1 骨折変位のメカニズムと特徴 このタイプの骨折は.距骨が内側に変位して足首内側にぶつかり.内側に向いた斜め骨折または垂直に近い骨折を生じ.これにある角度の倒立と内旋を伴い.骨折は足首内側の前方から始まり.足首内側の後方に至る.すなわち「開帳骨折」になってしまうものである。 これは.骨折が足首の前面から浮き上がり.足首の後面の皮質が連続しているケースがあることから判断できる。 足首の回転骨折の場合.内側の構造の損傷が足関節の安定性を左右するため[2].足首の内側を解剖学的に再配置することが必要です。
4.2 骨折の効果的な整復と固定 この種の骨折の閉創操作後.骨折が再転位する傾向がある場合は.ボール状の2点整復鉗子を用いて骨折を固定し.整復を維持することが可能です。 リポジショニング鉗子の内側の歯は内側足首の幾何学的中心でクランプし.リポジショニング鉗子の外側の歯は外側足首の上の骨隆起に配置することができる。 このタイプの骨折の特徴と骨折線のアライメントに基づき.釘の刺入部はできるだけ足首内側の前面に近いところ.すなわちAおよびD象限内に選ぶ必要があります。 スクリューは.両者が骨折線に対して垂直になるように配置することも.片方が骨折線に対して垂直で.もう片方がせん断応力に耐えられるように上部に対して斜めに配置することも可能です。
4.3 外側構造損傷の管理 このタイプの骨折は.足首の外側に剥離骨折と外側靭帯損傷の両方がある場合に起こります。 足関節外反骨折の変位に対しては.「8」テンションバンドワイヤーや金属製の縫合アンカーによる内固定を行うことができます。 足首外側の非脱臼骨折や外側靭帯損傷の場合.術後の補助的なギプスや装具の制動は体重支持を遅らせるためのオプションとなります。 外側靭帯損傷の患者が足首の外側構造の遠位不安定性を発症した場合.外側靭帯再建術は可能です。 臨床的には.足首の外側構造を損傷することなく.足首内側のより垂直な骨折のみを起こす患者もいます。 これは.患者の外側靭帯が非常に緩く.距骨が内側足首に対して内側に反転.亜脱臼して外側構造の損傷と結合せずに骨折を生じさせるためと考えられます［3］。
4.4 その他の構造的損傷の管理および術後リハビリテーション 足関節内側の肩の埋没骨折の場合.足関節を固定しながら骨折を支持するために.こじ開けと骨移植が必要です[4]。 距骨骨軟骨損傷の場合.Ⅰ期では未治療の場合もありますが.長期的には関節鏡下マイクロフラクチャーや自家軟骨移植による修復が個々のニーズに応じて適応されます。 術後に患肢を挙上することで.創傷合併症の可能性を低減することができます。 足首をニュートラルな位置で制動することで.内反足やアキレス腱の拘縮を防ぐことができます。 術後の保護的な屈伸運動は.関節の硬直を防ぎ.浮腫を軽減し.患者さんの回復への自信を高めることができます。 臨床的なフォローアップ画像に基づいて.徐々に完全な体重負荷活動に移行するように患者を指導する必要があります。
結論として，足関節の回旋内転後骨折の治療におけるclosed reduction percutaneous hollow nailingの使用には，足関節内部骨折の「open book」変位を考慮し，tension band principleに従ってlocating screwによる固定と組み合わせた「closed book」還元により効果的に還元し強固に内固定することが必要である． これによって.効果的な縮小と強固な内固定を確保することができるのです。 同時に.それに伴う外足首の構造的損傷.内足首の肩の埋没骨折.距骨の軟骨表面の損傷に対処し.内外関節の安定性と完全性を確保し.足関節の外傷性関節炎の発生を抑えることが重要である。
参考文献
1. 2. 3, Wang JZ, Zhang JZ, Yu KWR Foot and Ankle Surgery People’s Health Press, 2006,134. 4, Gui J Liu [Wu XB Luo CF] Principles of AO in the treatment of fractures, 2nd edition, Shanghai Science and Technology Press, 2010, 660. の図を添付しています。 1a 1b 1c 1d 1e 1f 1a, 1b, 1cは術前CTと再建.1dは術前CTテンプレートで.釘を刺す4象限A, B, C, Dを描出。1e, 1fは術後4週目のDRフィルムで.骨折端に骨スカブ形成.スクリュー引き抜きなし.足関節運動正常.疼痛なしと記載。