小児のGartland III上腕骨顆上骨折に対するグリッスルピンによる閉鎖置換外側経皮的内固定術の臨床的有効性を検討する。 方法：2009-05年から2012-01年にかけて，小児のGartland III型上腕骨顆上骨折22例に対して，上腕骨遠位端の閉鎖側経皮的内固定術を行った． 結果：追跡期間は6ヶ月から3年，平均1年6ヶ月であり，Flynn elbow scoreによると，18例が優秀，3例が良好，1例が中等度であった． 優秀率は95％でした。 術後神経損傷はなく.針路感染1例.肘関節逆変形1例であった。 結論：小児のGartland III上腕骨顆上骨折に対して，グリッスルピンによる閉創側経皮内固定術は，外傷が少なく，回復が早く，予後も良好であり，有効な治療法である．
上腕骨顆上骨折は小児に最も多い肘関節骨折で.全肘関節骨折の5O〜60％を占めます。 一般的に伸展型と屈曲型に分類される。 ガートランドI型骨折は石膏装具で2～4週間.ガートランドII型骨折はガートランドI型骨折として治療し.ガートランドII型骨折で不安定なものやIII型骨折はグリッスルによる経皮内固定で治療することが可能です。
2009-05年から2012-01年まで.当科で治療したGartland type III上腕骨顆上骨折は計42例で.このうち12例は閉創時に理想位置が得られない.あるいは理想位置が得られても維持できないため切開内固定.30例は経皮的にグラインダー針を用いて閉創内固定.このうち8例は内側・外側クロスピニング.22例では 30例全てにclosed reduction percutaneous internal fixationが施され，そのうち8例は内側と外側の交差穿刺，22例は純粋に外側穿刺で治療された。 針による閉位側経皮的内固定術を行った22例について.以下のようにまとめ.分析した。
1.データおよび方法
1.1 一般的な情報
このグループの症例は22例で.男性17例.女性5例であった。 左側が13件.右側が9件であった。 年齢は4〜14歳でした。 骨折の変位はGartlandの分類でIII型であり，橈骨神経損傷を合併していたのは2例で，血管損傷の合併はなかった． 受傷機序：遊戯中16例.高所（0.5m～2m）2例.自転車2例.アイススケート1例.スケートボード1例であった。 受傷から診察までの時間：30分～7日間。
1.2 処理
手術は腕神経叢ブロック麻酔で行われ.低年齢児には基本麻酔を追加した。 子どもは鉛のスーツで覆われている。 オペレーターは全員鉛スーツを着用しています。 タオルの消毒は通常通り行います。 助手は患肢の上腕骨近位部を.別の助手は前腕遠位部を持ち.軽度の肘関節屈曲（40°～5O°）と連続的な縦方向の牽引を行います。 側方（尺側または橈側）変位を矯正し.力覚線を回復させた後.近位端を牽引して固定し.前腕を前方または後方に回転させて遠位回転変形の矯正を行います。 側方変位と回旋変形が矯正されたら.術者は両手で近位端を後方に引き.両手の親指で遠位端を前方に押しながら肘を徐々に屈曲させて牽引し.後方変位を矯正して肘を120°に屈曲させた状態で安定させます。 CアームX線で骨折の位置関係を観察しています。
助手は極端な肘の屈曲と前腕の前方または後方への回旋を維持し.CアームX線透視下で電気ドリルを用いて上腕骨上顆から第1カーフを近位対側皮質へ斜めに向け経皮的に挿入する。 その後.2本目.3本目のKirschnerピンを上腕骨外顆に順次挿入していきます。 CアームX線下でKirschnerピンの再ポジショニングと良好な固定を満足に行った後.ピンを皮膚外で折り曲げてガーゼパッドで処理し.肘を曲げた状態で70°～80°ギブスで固定した。 全例に3本の外側Kirschnerピンを用いて固定した。 3週間固定し，3週間後に機能訓練のためギプスを外し，4週間後にフィルム撮影を行い，骨折の治癒に応じたピン抜去の時期を決定した． 通常.術後4～6週間です。
2.実績
このグループの22例すべてについて.6カ月から3年の追跡調査が行われ.平均1年6カ月であった。 不良：リフト角の減少15°以上.可動性の減少15°以上。 症例数は，優18例，良3例，中1例，不良0例で，優率95％であった。針路感染が1例あったが，薬剤の変更によりコントロールできた。肘の反転変形が1例あり，反転角度は5～10°であった。 術前に橈骨神経の症状があった2例は.いずれも術後異なる時期に神経機能が完全に回復しています。 術後の神経損傷の発現は1例であり，虚血性筋拘縮や骨化性筋炎の発生はなかった．
3.ディスカッション
子どもはもともと活発で.身体のバランスや安定性が悪いため.不慮の転倒や衝突.レスリングなどを起こしやすいと同時に.子ども自身が十分に発達しておらず骨が柔らかいことに加え.事故が起きたときに一定の保護行動や姿勢をとる方法を知らないため.骨折を起こしやすいのです[1]。 上腕骨顆上骨折は小児に多く.全肘関節骨折の50～60％を占めます。 Gartland type I骨折は前腕を屈曲した中立位で2～4週間.石膏装具で固定することが可能です。 II型.III型骨折の中には.様々なアプローチで内固定を行うものもありますが.これらは外傷性.出血性.術後合併症が多いという問題があります。 III型骨折の保存的治療では.治療後に整復力が失われ.肘の反転が起こりやすくなります。
小児のGartland III型顆上骨折に対する閉創経皮内固定術は.外傷が少なく.入院期間が短く.術後の回復が早く.機能回復も満足できる利点のある低侵襲な治療法である。 現在.小児のGartlandタイプIII上腕骨顆上骨折の治療法として選択されています。
治療のタイミング：治療はできるだけ腫れが大きくなる前に行い.受傷から3日後が徐々に腫れが大きくなる時期です。 受傷後24時間以内に入院された方は.救急扱いにしてください。 受傷後24時間以上経過している場合は.できるだけ早くギプスによる一時的な固定.患肢の挙上.抗腫瘍剤の静脈内投与による腫れの軽減を行います。 受傷後5日目くらいに閉塞性再置換経皮針療法を行う必要があります。 再ポジショニングの前に.レントゲンをよく読んで骨折の変位方向を確認し.まず側方変位を修正し.次に牽引下で回旋変位と前後変位を修正する必要があります。
手技の力は適切であるべきで.少なすぎると骨折をリセットするのに十分ではなく.多すぎると過矯正になりやすい。 上腕骨遠位部には.上腕骨前方動脈と静脈.正中神経.前外側橈骨神経.後内側尺骨神経があります。 正常でない場合は.外科的に探索し.オープンに再配置する必要があります。 骨折端は神経や血管に隣接しており.再ポジショニングや固定の過程で損傷する可能性があるため.再ポジショニング後に血管や神経を再診する必要があります[2]。
適応の選択：針を外側にのみ刺す内固定では.骨折線が横方向.または骨折線が外側で高く.内側で低い場合を選択します。 このような場合.ピンを側方にだけ当てれば.術中・術後ともに骨折は安定します。 骨折線が外側で低く.内側で高い場合.術中・術後の安定性を得るために内側と外側のクロスピアスが必要です。
針の条件：針は上腕骨上顆に刺し.3本の針はスカラップ状に離し.すべて対側皮質を通過させること。 zeniosらはGartland type IIIの上腕骨顆上骨折の21人の小児を治療し.術後の回転安定性を術中に決定できるか.側方ピン挿入後の回転不安定性の発生率を調査しました。 Bloomらは生体力学的な実験により.非アナトミック・リダクションの状況では3本のキルシュナーピンが2本のキルシュナーピンよりも安定であり.3本のキルシュナーピンで得られた安定性はアナトミック・リダクションの状況と同様であることを発見しました。 Type II骨折の38％，Type III骨折の65％において，3本の外側ピンを用いて骨折を固定した． 2本のピンで固定した8例では整復不能を認めたが，3本のピンで固定した全例で整復不能を認めなかった．
合併症の予防：このグループの22人の子供たちは.術後に1つのピント管感染と1つの肘の逆変形がありました。 また.神経を損傷した症例はありませんでした。 過去に内側と外側の交差針で尺骨神経を損傷した症例が2例あり.発見後すぐに内側の角膜形成針を抜去した。 Feng Chaoらの研究では.単純な側方針貫通と内側-外側交差針貫通の間に本質的な安定性の差はないことが示されました。 したがって.適切な症例では.純粋な外側固定でも良好な固定が得られ.術後の神経損傷の発現を回避することができると結論付けた。 手術後.キルシュナー針の尾部が皮膚の外に残るため.感染の危険性があります。
このグループには針路感染が1例発生したが.薬の変更により感染症は制御された。 肘内反変形の1例は.術中のKirschnerピン固定の誤りと術後の骨折端の再置換が原因であると思われる。 そのため.術中のピン固定後の安定性を評価することが重要です。 変位がない場合は.軽度の回転応力と内外応力を加え.再配置された骨折の安定性を透視下で観察する。 そうでない場合は.貫通ピンの位置を調整し.安定性を再確認する必要がある[8]。 強力な内固定ではないので.石膏固定が確実で効果的であることが重要である。
上腕骨顆上骨折の小児では.閉鎖整復術を追求すべきではなく.状況に応じて個別に対応する必要があります。 腫脹が強く.closed reductionが困難な症例では.Cアーム下でのtrial repositioningを選択し.理想的な位置の確保が困難な症例や一旦理想的な位置を確保しても維持できない症例では.切開内固定を選択する必要があります。 何度も貼り替えを繰り返すと.周囲の軟部組織に大きなダメージを与えます。 治療の目的は.できるだけ外傷を少なくして骨折の整復を良好にすることです。
小児のGartland III上腕骨顆上骨折は.不適切な治療により多くの合併症を伴う重傷ですが.大多数の小児はグリッスルによる閉創経皮内固定術で治療が可能です。 小児のGartland III上腕骨顆上骨折に対して.カーフピンを用いた閉創側経皮的内固定術を適切に適応・実施すれば.安全かつ効果的な治療法である。