急性上部消化管出血とは.上部消化管に出血が起こり.吐血や多量のタール状便の排出を主症状として.時間内にコントロールできなければ.出血性ショックに陥り.死に至る病気です。
急性上部消化管出血の主な原因は.胃十二指腸潰瘍.門脈圧亢進症.急性胃粘膜障害.肝内閉鎖感染症.肝腫瘍.外傷などである。 典型的な病歴.明らかな症状や徴候がある場合.あるいは術前に確定的な病変の局在診断が行われた場合には.診断は難しくありません。 しかし.事前に典型的な徴候や症状がない.突然の出血.その他の稀な原因による上部消化管出血の場合.術前診断が不明確で帝王切開が必要なケースもあります。 このような調査は.診断.病変の管理.手術方法の選択など.一連の問題を含み.しばしば何らかの間違いを犯しやすい。
I. 外科的探査のタイミングの選択
手術の適応や時期については.患者さんの年齢.罹病期間.肝機能.腎機能.診断名.出血状態などの具体的な状況を踏まえて.総合的に判断していく必要があります。
一般に.緊急手術は選択手術に比べて合併症の発生率や死亡率が非常に高く.術前診断が不明確な場合.検査で明確な診断ができず.術後に出血をコントロールできないこともあるようです。 そのため.具体的な判断をする前に.よく話し合うことが大切です。 統計的には.門脈圧亢進症による上部消化管出血の場合の緊急バイパス手術の死亡率は約30％と高いのですが.待機的手術の死亡率は通常5％未満です。 潰瘍性疾患による急性上部消化管出血も一般的にはまず内服治療を行うべきで.緊急胃切除術は手術死亡率が高く.術後の出血再発例も少なくない。
最近では.光ファイバー内視鏡や血管造影の導入により診断精度が向上していますが.臨床経験の豊富な医師でも外科的解剖時に明確な診断が困難なケースは珍しくなく.剖検まで出血部位がはっきりしないケースもまだ5.3～7.0％存在します。
一般的な経験では.以下のようなケースで外科的剥離を考慮することができます。
1.8時間以内に600～800mlの急速輸血を受け.なおかつ循環状態が不安定な者。
2.血圧が安定した後.急に出血したもの。
3.循環赤血球の量が正常値の40％以下に減少していること。
4.50歳以上の動脈硬化症の方で.24時間投与しても出血が止まらない方。
II.術中診断の探索的エラー
上部消化管出血の解剖では.まず病変と出血部位を見つけ.明確な診断を下すことが外科的治療の鍵となります。 探査中に判断ミスをすることが多いのは.次のような理由によるものです。
(i) 探索の未達成
探索には秩序と注意と忍耐が必要で.困難な状況であればあるほど.病巣を見逃さないよう冷静でなければならない。 臨床医の中には.プロービングの際に系統的・連続的な探索に注意を払わず.一方的な傾斜意見だけで省略しがちな人もしばしば見受けられます。
1.胃の探査で発生しやすい漏れとその処置。
胃潰瘍は胃の小弯にできやすく.見逃しやすい潰瘍は胃の後壁.噴門部.眼底部などです。 胃を探る際には.幽門から胃の大湾曲.小湾曲に沿って心窩部に向かって潰瘍を探り.必要に応じて小網嚢に入り.手で胃の後壁を探ることが重要である。 また.胃がんによる出血も発見することができます。
これらの検査がすべて陰性であれば.直視下で胃粘膜のすべての部分を調べるために.胃の大弯と小弯の間.胃洞の前壁を縦に切開し.小さすぎず.最長10cmの長さで探索する必要があります。 胃内視鏡検査は.胃十二指腸潰瘍や胃腫瘍を発見するだけでなく.門脈圧亢進症や出血性胃炎の診断も容易にする。 探査の結果.心尖部や幽門部から出血している場合は.さらに上や下への出血を調べることが可能です。 食道静脈瘤破裂による出血は.心窩部から胃へ連続的に血液が流れ.心窩部に粘膜下静脈瘤が見られるようになります。 また.噴門部の出血は.噴門部の裂傷.潰瘍.腫瘍に注意する必要があり.噴門部から下部食道へ指を伸ばして検査することで.何らかの手がかりを得ることができる。 潰瘍以外の出血性病変としては.出血性胃炎.ストレス性潰瘍.小動脈の破裂から出血する動脈硬化症などがあります。 出血性胃炎は粘膜炎症と多発性出血.ストレス性潰瘍は多発性出血を伴う表層潰瘍.動脈硬化による小動脈破裂は正常胃粘膜に小さな出血点があり.動脈性出血であることが多いようです。
下部食道や胃に問題がなければ.幽門から十二指腸に指を通し.外の指で反すうして病変の有無を調べることができます。 また.幽門から十二指腸にゴムカテーテルを挿入して溜まった血液を吸引し.出血している部分をセクションごとに吸引することも可能です。 場所がはっきりしたら.次に十二指腸の前壁を切開し.出血性病変を探します。
2.十二指腸の探査と管理の欠落。
十二指腸潰瘍は十二指腸の球部によくできますが.それ以外の部位にできることもあります。 潰瘍のほか.十二指腸腫瘍や憩室も上部消化管出血の原因となることがあるので.必要に応じて十二指腸全体を検査する必要があります。 下行十二指腸の外側の腹膜を切開すると下行部の後方に.横行結腸の腸間膜根の右側を切開すると十二指腸の水平部が現れ.水平部の下縁をたどると水平部の後方に到達することが可能です。 これにより.十二指腸の第1節.第2節.第3節を確認することができます。 これにより.病巣を見落とす可能性を回避することができます。
3.胆管出血の見逃し
胆道からの出血は.肝臓の内外を問わず.臨床の現場では決して珍しいことではなく.これまでは病態の認識不足から誤った診断がなされることが少なくありませんでした。 帝王切開時に上部消化管に肝硬変.脾腫.食道静脈瘤を認めた症例があった。
胆汁性出血の一般的な診断は難しくないが.検査時の過失も診断の見落としに非常につながりやすい。
(出血の原因を診断しなかった場合
1.複数の病気による誤診。
病巣の検索と出血部位の検索が矛盾することがある。 例えば.門脈圧亢進症の患者さんでは.上部消化管出血の郭清時に明らかな肝硬変.脾腫.食道静脈瘤が見つかり.手術中に脾摘＋門脈シャントを行ったが.術後も出血は抑えられず.再度手術中に十二指腸球部の潰瘍から出血していることが判明しました。 臨床統計によると.潰瘍性疾患は肝硬変と併発するケースが29.3%にものぼります。 潰瘍は.肝機能の低下や門脈シャント手術後に門脈血流内の特定の分泌促進物質が不活性化され.胃酸が過剰に分泌された結果生じることもあれば.門脈系の慢性静脈うっ血による低酸素症に関連して生じることもある。 食道静脈瘤のある人の上部消化管出血の30〜40％は.潰瘍や出血性胃炎などが原因であるという報告もあります。
2.急性上部消化管出血のいくつかのまれな原因。
調査が陰性であれば.急性上部消化管出血のいくつかのまれな原因も考え.必要な調査を行う必要があります。 例えば.膵臓由来潰瘍.心膜粘膜断裂症候群.上部空腸血管腫.消化管動静脈奇形などです。 上部消化管出血の1例では，帝王切開で明らかな病変が見つからず，胃の大部分に盲検胃切除術が施行された。 術後は出血を抑えることができなかった。 再手術の結果.空腸上行性血管腫が発見された。
3.急性胃粘膜障害による上部消化管出血の発生率が増加し.その発生率は5%未満から22-31%に上昇した。 これは主に出血の原因に関する研究の進展と.広範囲な緊急内視鏡検査などの手段の発達によるものです。 現在では.薬剤（サリチル酸塩.解熱剤.クロルテトラサイクリン.臭素.ヨード.ジギタリス）.胆道感染.腫瘍.外傷.肝臓や脳の病変など多くの要因が胃粘膜バリアを破壊して急性胃粘膜障害と出血に至ることが分かってきています。 病変が胃粘膜に限局していること.手術前の緊急内視鏡検査に慣れていない外科医が多いことから.手術中に胃ろうを開けないと病変を発見することが困難である。 今でも.探査の失敗が多く報告されています。 そのため.臨床医にとっては大きな関心事となるはずです。
外科的アプローチと管理の失敗
(出血性胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
現在.潰瘍性出血に対する臨床的な対処法は数多くありますが.以下のような外科的な方法では効果的な止血ができないことが多いです。
1.出血性潰瘍の単なる楔状切除。
2.潰瘍の根元の出血箇所を絹糸の縫合糸「8」で閉じるだけで止血する方法。
3.十二指腸球状潰瘍は.重度の潰瘍周囲炎や切除が困難な大きな潰瘍であることが多く.単にルートを変更したり.胃の大部分を切除したりすることがあります。 臨床の現場では.出血を単純な胃切除術で治療することも珍しくありません。 このタイプの潰瘍摘出後の出血の再発率は高く.15％とも言われています。
十二指腸球状潰瘍に対する胃切除術に耐えられない全身状態の悪い高齢の患者には.潰瘍の基部の出血点を縫合した迷走神経切断術を考慮することができる。 この方法は侵襲性が低く.文献上も有効であると報告されています。
潰瘍が大きい場合や.潰瘍周囲に慢性炎症があり切除が困難で開腹せざるを得ない場合は.潰瘍の根元に「8」の絹糸で縫合し.胃十二指腸動脈を結紮し.その後開腹手術で.ほとんどが止血を達成することが可能です。
切除可能な出血性潰瘍については.胃切除の大部分で可能な限り潰瘍を切除する必要があります。
出血性吻合部潰瘍の場合.初回胃手術で迷走神経切断術を行わなかった場合.選択手術として迷走神経切断術が最も適切である。 すでに迷走神経切断術を行い.吻合部潰瘍から出血した場合.再手術として胃噴門形成術.胃噴門再造設術が必要である。
(急性胃粘膜障害による上部消化管出血について
保存的治療が奏功せず緊急帝王切開を行った上部消化管出血の患者において.手術中に胃腔を開いたところ.胃粘膜に2つの小さな活血斑を認めた。 その際.患者の全身状態が悪いことを考慮し.過剰な手術を行うことは不適切であり.出血箇所を結紮する簡単な縫合を行ったのみであった。 術後は出血が止まり.徐々に回復していきました***。 この経験から.急性胃粘膜出血やストレス性潰瘍出血では.病変が多発することが多く.手術中に肉眼で見えない発育期の病変が潜んでいることがわかります。 そのため.出血箇所を単純に縫合しただけでは止血できないことが多い。
この病気を胃の部分切除で治療する外科医はまだたくさんいますが.実際には結果は極めて悪く.術後もほとんどの方が再出血を繰り返しています。 近年.胃部分切除術だけで144例の包括的な文献があり.そのうち55％が再出血.44％が死亡しており.急性胃粘膜出血の治療にほとんどの胃切除術が用いられることはほとんどありません。
急性胃粘膜出血に対する迷走神経切断術単独治療も.胃血流や胃液分泌に対する効果は一過性に過ぎないため.十分に注意する必要があり.これがコンセンサスとなっています。
現在では.以下のような手術方法が一般的に行われています。
1.胃全摘術。
2.胃のほぼ全摘術。
3.胃切開術＋大腸切除術。
4.ピロロ形成術を伴う膣切開術。
以上より.急性胃粘膜出血に対する手術法として.具体的な状況に応じてどれを選択すべきかという議論が急がれているが.より傾いた意見としては.第3.第4の手術法を選択することである。
(三 食道静脈瘤破裂性出血の場合
破裂した食道静脈瘤出血の外科的治療は2つに分けられ.1つは様々な異なるシャント術による門脈圧の低下です。 もう一つは.門脈間の逆流を遮断して止血する方法です。 手術の止血方法として.バイパスと剥離のどちらが使われるのでしょうか？ 患者さんの具体的な状況や術者の経験によって.意見は大きく分かれるところです。 その中で.いくつかの問題点を挙げる必要がある。
1.緊急バイパス術の死亡率は一般的に統計上30％.最大で50％という報告もあります。 一方.選択的バイパス手術の死亡率は約3.5％～9.5％です。 急性出血の場合はできるだけ非外科的治療を行い.バイパス手術は病状が改善してから選択的に行うべきという意見が多くなっています。 非外科的治療が有効でなく.出血が止まらない場合は.膵周囲血管郭清を伴う緊急脾臓摘出術が検討されます。 この方法は.バイパス手術よりも簡単で.患者さんへの負担が少なく.相対的な死亡率も低いです。
2.膵周囲血管の剥離を成功させるポイントは.正常な高位食道枝を見逃して結紮・切断してはいけないということである。
胃の冠状静脈には.胃枝.食道枝.高位食道枝がある。 高位食道枝は心窩部の右側約3〜4cmに位置し.肝臓左外葉の臓側面を水平に上行し.心窩部より4〜5cm以上上で食道筋組織に入る。 直径約0.5〜0.8cmで.特に脾臓摘出術後の患者さんに顕著に見られます。 我々の経験では.横隔膜下食道の前方漿膜をハサミで切断し.帯状のガーゼやカテーテルで心膜を下方に引き.食道の右後方に沿って指で鈍感に分離することで判明します。 複数回の手術を受け.経腹的手術が困難と予想される患者さんでは.横隔膜を切開して左胸から直接高位食道枝を露出させることも可能です。 他に4回の手術を受けた2名の患者さんでは.左上腹部がプレートに癒着し.下部食道の分離が不可能なほど出血し.術後も再び出血しました。 5回目の手術は経胸壁的高位食道分枝切除術に変更し.経過観察後.それ以上の出血はない。 したがって.高位食道枝の結紮・切断が解離の成否の鍵を握っているのです。
したがって.手術中に胃壁や下部食道のすぐそばにある冠状静脈の枝を分離.結紮.切断するだけでは不十分なのです。 剥離後の再出血の場合.再手術の際に高位食道分岐を見落とすケースが多く見受けられます。
3.冠状静脈の盲縫：過去に多くの教訓があり.緊急に食道静脈瘤が破裂して出血した場合.様々な理由から脾臓摘出＋冠状静脈の盲縫合しか行われず.術後の再出血の症例が多くありました。 これは.ブラインド縫合の不完全さ.冠動脈の見落とし.側副性の低下による残存静脈の圧迫の増加により.破裂や出血が起こりやすくなるためで.この処置は廃止された。
(iv) 胆道出血の探索的エラーと管理
胆汁性出血は臨床では珍しいものではなく.上部消化管出血に対する郭清の際に胆汁性出血を考えることで容易に診断することができます。 胆道出血を潰瘍性疾患や門脈圧亢進症による上部消化管出血と区別する主な特徴は.吐血前に上腹部の痛みがあり.悪寒や高熱.黄疸が続くことが多く.時に胆嚢の腫大が触知できること.胆道出血は周期的（5〜7日〜10日）に起こることが多いこと.などです。
胆道出血の外科的治療の成功の鍵は.出血病巣の特徴づけと局所診断にあります。
外傷性肝破裂の修復手術後に胆汁性出血が発生した症例がある。 術後13日目に突然の腹部疝痛と黒色便.大量出血が出現し.固有肝動脈結紮術のため再手術を行った。 術後5日目に腹痛と出血が持続したため.再度非典型的右肝葉切除術を施行した。 3回目の手術後も腹痛と出血の症状は続き.7〜10日おきに出現しました。 4回目の手術探査で胆嚢に充血を認め.元の右肝横隔膜の切縁に3cm3の古い血腫があったため.胆嚢を摘出し.右肝動脈を結紮して右肝切縁を切除し.腸管縫合で切断面を閉塞した。 4回目の手術から10日目に元の症状が再発し.保存療法が効かなくなったため.4回目の手術から15日後に5回目の手術を行いました。 壊死組織と古い凝血を除去した後.活発な動脈性出血を認め.右肝管に接続していたので.右肝管の切片を結紮した。 この手術の後.患者さんは順調に回復し.退院されました。
今回.何度も何度も失敗を繰り返した手術の理由は.次の通りです。
1回目の手術では.縫合の深さが足りず.出血部位を見落としたことが原因でした。 2回目の手術は固有肝動脈の結紮で盲検化し.門脈系からの出血.肝静脈系からの出血.混合出血であれば止血効果はない。 3回目の非定型右葉肝切除では.大出血病巣に到達しなかった。 出血が元の切片の近傍にあるという仮定だけで4回目の右肝縁部切除を行ったが.それでも出血は止まらなかった。
この症例の成功の鍵は.前回の手術で出血病巣を探し出し.ターゲットを絞った治療を行ったことです。 これが成功したのです。
胆道出血の手術は.急性出血時に行うのが最も効果的です。 少なくとも.出血病巣の位置と性質を判断できるよう.出血の初期段階である必要があります。 胆嚢.肝外胆管.肝臓を十分に観察し.触診で探る必要がある。 総胆管剥離後.左右の肝管にガーゼ片を入れたり.スプーン鉗子で血栓を探ったり.別途尿管カテーテルを挿入したり流したり.肝臓の病変と思われる部分に圧力をかけて観察したり出血を誘発したり.すべて出血部位の特定に役立ちます。 術中胆道鏡検査.術中胆道樹圧迫X線撮影.あるいはテレビ画面監視下の超音波検査.選択的肝動脈造影.CTなどの最新の胆道検査法は.出血の特徴や診断の局所に有用である。
(v) 胃の大部分を摘出する盲目的胃切除術について
陰性探査による盲目的な大腸切除は勧められない。 表層性潰瘍（ストレス潰瘍）や急性胃粘膜障害で胃全体に上部消化管出血が起こり.胃の一部を切除しても出血が止まらないからです。 現代の検査法の絶え間ない発展と進歩により.順序にしたがって総合的かつ丁寧に根気よく病変を探れば.ほとんどの上部消化管出血は見つかると考えられています。
IV. 探索手術の注意点
1.手術前の短期的な非外科的治療は.状態を安定させ.外科的な調査を容易にすることができます。 焦って操作すると.状態が悪化し.操作を中止せざるを得なくなります。
2.心臓.腎臓.肺の疾患を持つ高齢者では.輸液や輸血の速度をコントロールし.できれば中心静脈圧を測定して監視することが必要である。
3.出血のない病変を発見した場合.出血点を塞いでいる血栓によるものが多いので.この場合は十分な準備と病変部のコントロールにより血栓を軽く除去して出血状況を観察し.明確な診断と治療を決定する必要があります。
4.盲目的な切除手術は行わないでください.特に調査が完全でない場合.より有害です。
5.すべての検査が陰性で.その時点で出血がない場合は.すぐに手術を終了せず.腹腔を閉鎖してください。 手早く輸血をして血圧を上げ.血圧が上がった後にさらに出血があるかどうか少し待つ必要があります。
6.原因が特定できない場合は.速やかに手術を終了し.手術以外の治療を強化する必要があります。