(免責事項：この記事は科学的な使用のみを目的としており.以下の内容の情報は患者のプライバシーを保護するために加工されています)
要旨: 本症例は68歳の祖父で40年以上のB型慢性肝炎の既往があり，8年前に肝硬変の減圧期と診断され，通常は抗ウイルス・抗繊維化療法としてエンテカビル錠とアンルオフィブリル錠を内服していた。入院当日は不適切な食事により上部消化管出血と出血性ショックを起こし，積極的に補液・止血・再出血防止等の総合治療により安定し，その後の消化管出血は生じなかった．
基本情報】男性・68歳
疾病の種類】上部消化管出血
病院】PLA統合後方支援保安隊第988病院
相談日】2021年12月
治療方針】薬物療法（オクトレオチド酢酸塩注射液.パントプラゾールナトリウム注射液.イソグリチル酸マグネシウム注射液.グルタチオン注射液.スピロノラクトン錠.フロセミド錠.セフォペラゾンスルバクタムナトリウム注射液）＋手術（食道静脈瘤結紮治療）。
[治療期間】4週間入院.3ヶ月ごとに見直し.長期在宅治療
治療効果】徐々に状態が安定し.すべての指標が回復し.臨床症状も軽減した。
I. 初回相談
患者はショック状態で緊急入院し.多少の混乱.顔面蒼白.目はやや閉じ.呼びかけに反応.手足は乾燥し冷たく.腹部はカエルの腹のように膨らみ.額や首には多数のクモ状母斑が散在していた。 今夜20時頃.豚肉の細切りとセロリを少し食べただけで.23時にトイレに行った時に突然気を失い.病院に運ばれたのだそうだ。 神経内科部長が診察したところ.高血圧の既往はあるものの.現在の血圧は80/55mmHgで.神経学的な陽性反応もないため.とりあえず脳卒中は否定されたとのこと。 ICUの先生と私は.消化管出血と肝性脳症を考えましたが.消化管出血を優先しました。しかし.吐血や血便がないとなかなか結論が出ず.まずは水分補給をすることになったのです。 1500mlで血圧は70/40mmHgまで急速に低下し.その後再び失神した。 血圧は70/40mmHgまで急速に低下し.再び失神した。
II.治療歴
ICU入院後，オクトレオチド酢酸塩注射，パントプラゾールナトリウム注射，輸血などの止血・血行促進治療が行われた．5日後，便が黄色くなり，ヘモグロビンが98g/Lに上昇し，それ以上の活動性出血はなかったが，腹水の増加とビリルビン上昇によりさらに肝庇護・利尿治療が必要となり当科に転科となった． 入院後.肝細胞の炎症を抑えビリルビンを低下させるためにイソグリチル酸マグネシウム注射とグルタチオン注射.経口利尿のためにスピロノラクトン錠とフロセミド錠が投与された。 診察の結果.腹部に慢性的な圧迫痛と反跳痛があり.腹水の細胞数が著しく上昇していた。消化管出血後の腹膜炎の併発を考え.セフォペラゾン・スルバクタムナトリウム注射剤による抗感染治療を加えた。10日後頃.肝機能は徐々に改善しビリルビンが減少.腹水は基本的に治まり.腹膜炎も制御された。 胃カメラを希望され.内視鏡的に重度の食道静脈瘤を認めた。 家族とのコミュニケーションの後.食道静脈瘤の治療を行い.2週間経過観察で違和感なく退院となった。
III.治療成績
入院し.1）上部消化管出血とショックの蘇生.2）肝臓の温存と合併症の管理.3）再出血の前処置という3段階の治療を経て.ようやく安全な状態に転じました。 治療後.肝機能は基本的に正常に戻り.アルブミンが低いだけで.ビリルビンとトランスアミナーゼは正常.腹水の消失.腹膜炎のコントロール.そして肝心の食道静脈瘤結紮による治療は.肝硬変患者の再出血防止には最適ですが.一度で終わる治療法ではありません。 結局.肝硬変はまだ存在し.門脈から肝臓への血液の還流が悪くなると.側副血行路の圧迫が強くなります。 食道静脈と眼底静脈は毎日こすれて.最も出血しやすい枝の一つです。
IV.注意事項
治療で好転したのは大変喜ばしいことですが.退院後も治療の継続と定期検診が必要です。 不快な症状があればすぐに病院で受診し.状態を遅らせないようにすることが必要です。
1.休息に注意を払い.労作を避け.夜更かしをし.風邪を引き.大きな気分転換をし.喫煙.アルコール.強いコーヒー.強いお茶を控える。
2.生もの.冷たいもの.硬いもの.辛いものなどの刺激物を食べることを禁じ.食事の回数を減らし.冷たすぎ.熱すぎ.硬すぎ.満腹すぎを避け.食道.胃粘膜.血管を傷つけ.再出血を誘発しないようにします。
3.非ステロイド性抗炎症薬が胃粘膜を傷つけ.消化管出血を誘発することを防ぐため.風邪.発熱.関節痛などがある場合は.日常生活での使用を控えること。
4.普段から便の色に注意し.もし黒い便が見つかったり.酸逆流.胸焼け.腹部膨満感などの不快な症状があれば.速やかに病院へ行き.診察を受ける。
5.胃カメラ検査は.6～12ヶ月ごとに繰り返し行い.状態を把握することが推奨されます。
V. 個人的な洞察
上部消化管出血の原因としては.消化性潰瘍.肝硬変における食道胃静脈瘤破裂.急性びらん性出血性胃炎.胃がんの4つが挙げられ.その他にも程度の差はありますが出血の原因となるものがあります。 ひとたび出血が起これば.患者さんやご家族に強い恐怖心を与え.受診のタイミングを逸すると命にかかわることもありますので.規則正しい食生活を心がけ.できれば1～2年に一度は健康診断を受け.消化管出血が起こったときには.症状を遅らせないよう.タイミングよく受診・治療することが重要だと思います。