(i) 罹患の原因
原発性肝癌の患者さんでは.上部消化管出血が主な死因の一つとなっています。 肝がん患者は肝硬変を合併していることが多いため.門脈圧亢進症や食道胃底静脈瘤の発生率が高く.さらに体内の副腎皮質ホルモンやホルモンの不活性化能力が低く.消化性潰瘍や胃粘膜病変も多くみられます。
1.食道胃静脈瘤（しょくどういじょうみゃく
食道・眼底静脈瘤は.肝細胞癌における上部消化管出血の最も重要な原因である。 門脈や肝静脈が閉塞すると門脈圧亢進症を増悪させ.食道や眼底の静脈瘤が破裂・出血して上部消化管出血を起こすことがある。肝癌は肝機能障害を増悪させ肝硬変の程度を悪化させ門脈高進症の増悪につながる。肝癌の病巣が肝門部にあると食道や眼底に圧迫を加える場合がある。 肝癌病巣が肝臓の門脈部分にある場合.門脈の主幹を圧迫し.門脈圧を上昇させることもあります。
2.血液凝固機構の障害
正常な肝組織の減少により.肝臓で合成される凝固因子が減少するため.肝がん患者の凝固機構は損なわれている。 脾臓機能低下と血小板破壊の亢進のため.凝固機構も障害されることがあります。 また.がん塞栓が血流に乗った後.急性びまん性血管内凝固症候群を引き起こしやすく.消化管出血を起こすこともあります。
3.消化管粘膜のびらん
門脈圧亢進症のため.肝細胞癌の患者は消化管打撲.粘膜浮腫.びらんを起こすことが多く.体内の副腎皮質ホルモンやホルモンの不活性化能力が低く.消化性潰瘍や胃粘膜病変も多く.容易に出血をきたす。
4.胆汁性出血
肝細胞癌による胆汁性出血は5％程度とまれであり.主に次のような理由によるものです。
(1) 腫瘍が肝内胆管に浸潤し.腫瘤が破壊されて血液が胆管に流れ込み.胆道出血を起こす。
(2) 腫瘍が肝内大血管や肝内胆管に侵入して血管胆道瘻を形成し.胆汁性出血を起こす。
(3）胆道出血は.胆道上皮に由来する胆管細胞癌が壊死した後.腫瘤が破裂して肝内胆管内腔に出血することで起こる。
(ii) 臨床症状
消化管出血の臨床症状は.出血病巣の性質や位置.出血量や速度によって異なり.さらに患者さんの年齢.肝機能や腎機能などの全身状態とも関連します。
1.出血様式：急性大量出血はほとんどが吐血で現れ.慢性小出血は便潜血陽性で現れ.出血速度が速く出血量が多い場合は吐血で現れ.吐物の色は鮮やかな赤です。
2.出血性末梢循環不全：上部消化管からの大量出血による急性の末梢循環不全。 多量に出血したり.出血したり.処置が遅れたりすると.組織の血液灌流が低下し.生体の細胞低酸素状態が引き起こされることがあります。 それに伴い.低酸素.代謝性アシドーシス.代謝産物の蓄積により.末梢血管の拡張と広範な毛細血管の損傷が起こり.腹腔.骨.周辺組織に大量の体液が停滞し.有効血液量が急激に減少.心臓.脳.腎臓への血液供給に深刻な影響を与え.ついには不可逆的ショックを形成して死に至らしめます。 出血周辺の循環不全の発症時には.臨床的にめまい.動悸.吐き気.口渇.黒霞.失神などが起こり.血管収縮と血液灌流不全により皮膚は灰色で濡れて冷たく.爪床は押すと青白く見え.時間が経っても回復しないことがあります。 静脈は充填が不十分で.表面上は膨らんでいることが多い。 患者は脱力感と疲労感を感じ.さらに精神萎縮.過敏性.さらには無反応や錯乱を起こすこともある。
3.アゾテミア：腸原性.腎原性.腎前性の3つのタイプがある。 腸原性高血圧症とは.上部消化管大量出血後に血液中のタンパク質の分解物が腸に吸収され.血液中の窒素が上昇することをいいます。 前腎性貧血は.出血性末梢循環不全により腎血流量が一時的に減少し.糸球体濾過量や腎排泄量が減少して窒素が貯留することで起こります。 低血圧とショックを改善した後.血液中の尿素窒素は急速に正常値まで減少させることができます。 腎性貧血は.重症で長時間のショックによる尿細管壊死（急性腎不全）や.出血によって既存の腎症の腎障害が悪化することで起こります。 臨床的には.乏尿や無尿を認めることがあります。 出血が止まっても高窒素血症は4日以上続くことが多く.血液量を補充しショックを改善しても血中尿素窒素は正常値に戻せません。
4.発熱：大量出血の後.ほとんどの患者は24時間以内に微熱を出すことが多い。 発熱の原因は.血液量の減少.貧血.末梢循環不全.溶血性タンパク質の吸収などによる体温調節中枢の機能障害によるものと考えられる。 発熱の原因を分析する際には.肺炎を併発していないかなど.他の要因の発見に注意を払う必要があります。
5.出血後の代償機能：消化管からの出血量が血液量の1/4を超えると.心拍出量と拡張期血圧が著しく低下する。 このとき.体内ではそれに応じた量のカテコールアミンが分泌され.末梢循環抵抗や心拍数を増加させて.各臓器への血液灌流量を維持する。 心血管系の反応に加え.ホルモン分泌と造血系もそれに応じて補正する。 アルドステロンと下垂体後葉ホルモンの分泌が増加し.組織間の水分損失を最小限に抑え.血液量の回復と維持に努めます。
(上部消化管出血の診断
上部消化管出血の診断は.嘔吐.黒色便.出血性末梢循環不全の臨床症状.嘔吐物や黒色便の潜血反応が強陽性.ヘモグロビン濃度.赤血球数.赤血球圧容量の減少の検査所見に基づいて行うことができるが.出血の重症度や末梢循環状態の推定に注意が必要である。 研究によると.成人の場合.1日の消化管出血量が5〜10mlを超えると便潜血検査で陽性となり.1日の出血量が50〜100mlでは黒い便が見られることがあります。 400～500ml以上の出血では.めまい.パニック.脱力感などの全身症状を呈することがあります。 出血量が短時間で1000mlを超えると.末梢循環虚脱の徴候が現れることがあります。
急性出血の重症度を推定する最も貴重な基準は.血液量の減少による末梢循環虚脱の臨床症状であり.これは急性出血による死亡の直接的な原因である。 したがって.急性消化管出血の患者さんでは.末梢循環の状態を調べることを優先し.それに応じた適切な救急処置を行う必要があります。 血圧と心拍数は重要な指標であり.動的にモニターし.他の関連指標と組み合わせる必要があります。 横臥位から座位へ変化したときに.血圧が低下（15～20mmHg以上）し.心拍数が増加（10回/分以上）した場合は.著しい血液量の不足を示すサインであり.緊急輸血の適応となります。 収縮期血圧が90mmHg以下.心拍数が120回/分以上で.蒼白.四肢の冷え.落ち着きのなさ.混乱などを伴う場合は.ショック状態であり.蘇生が必要である。
なお.嘔吐血や黒色便の回数や量は出血量の推定に役立ちますが.出血の多くは消化管内に蓄積され.嘔吐血や黒色便はそれぞれ胃内容物と便に混じるため.出血量を正確に推定することはできません。 また.ヘモグロビン濃度.赤血球数.赤血球圧などの日常的な血液検査で出血の程度を推定することができますが.急性出血直後ではなく.出血前の貧血の有無に影響されますので.出血量を推定するための参考程度にとどめてください。 腸内の血液がきれいになるには数日（通常3日程度）かかるので.黒い便は出血が続いていることの指標としては用いないようにしましょう。
出血の継続や再出血は.次のような場合に臨床的に考慮する必要があります。
(1) 繰り返す吐血.または腸音の亢進を伴う黒色便や細い便の増加。
(2) 十分な輸液を行っても有意に改善しないか.一時的に改善しても悪化した末梢循環虚脱の徴候がある。
(3)ヘモグロビン濃度.赤血球数.赤血球圧容量の減少が続き.網状赤血球数が持続的に増加する。
過去の病歴.徴候や症状は出血の原因を知る重要な手がかりとなりますが.出血の原因や部位を確認するためには機器による検査が必要です。
1.臨床検査からの手がかり
ウイルス性肝炎.住血吸虫症.アルコール依存症の既往があり.肝疾患や門脈圧亢進の臨床症状がある場合は.食道胃静脈瘤の破裂が疑われます。 肝機能検査結果の異常.日常的な血液の白血球増加や血小板減少が肝硬変の診断に役立ちます。
2.上部消化管出血の原因診断には.現在.胃カメラが選択される検査です。
胃カメラは.食道.胃.十二指腸を直視下で下行部まで順次検査し.出血性病変の位置.原因.出血状態を判断するものである。 緊急胃カメラと呼ばれる出血後24時間から48時間以内に検査を行うことが推奨されることが多いです。 これは一般的に.出血の原因の診断精度を上げるためと考えられています。 また.緊急時の胃カメラでは.病変の特徴から出血が続くかどうか.あるいは再出血のリスクを評価し.同時に内視鏡的に治療することも可能です。 緊急胃カメラの前に.血液量の補充.ショックの改善.貧血の改善を行い.なるべく出血の間隔をあけて行う必要があります。
3.バリウムX線検査
バリウムX線検査は.現在では胃カメラに取って代わられたため.主に胃カメラに禁忌のある方.胃カメラを受けたくない方に利用されています。 検査は通常.出血が止まってから数日後に行われます。
4.その他のテスト
選択的動脈造影.放射性核種99mTc標識赤血球スキャン.小腸顕微鏡検査は.主に原因不明の消化管出血に適応される。 胃カメラでは下行十二指腸より上の消化管病変を十分に検索できるため.上部消化管出血の診断に上記の検査が用いられることはほとんどありません。
臨床データによると.急性大量上部消化管出血の患者の約80-85％は.支持療法を除いて特別な治療をしなくても短期間で自然に止血することができます。 出血が続く.あるいは出血が再発する患者さんは15-20％程度であり.出血性合併症により死亡するのは主にこの患者さんです。 再出血や死亡のリスクが高い患者を早期に特定し.集中的な監視と積極的な治療を行うことが.急性大量消化管出血の管理における主な優先事項である。 また.肝細胞癌による胆汁性出血は極めて稀であるため.見落とされやすく.誤診されやすいと言われています。 超音波検査やCT検査を行うことで.さらに診断を明確にすることができます。 一般に超音波検査で診断が明らかになりますが.超音波検査で明らかにできない場合はCT検査を行います。