人工膝関節置換術の患者様向けガイド
人工膝関節置換術に適した条件とは？
非感染性膝関節症（関節リウマチ.変形性膝関節症.血友病性関節症.シャルコー関節症等）。
外傷性関節炎
若干の原発性あるいは続発性骨軟骨疾患。
人工膝関節置換術の禁忌は何ですか？
膝関節周囲の筋肉が麻痺しているもの。
術後の膝の屈曲は通常直角よりやや大きく.120度前後である。
術後10～15年経過すると.骨と人工関節の間にゆるみが生じることがあり.人工関節の交換が必要になる割合は5～10％程度である。
人工関節の感染は非常に難しく.1％程度は感染が長期化し.感染がコントロールされた時点で人工関節を除去し.交換しなければならないケースもあります。
また.再表面置換を行った関節では.初回手術時よりも感染率が高くなります。
人工関節の摩耗やゆるみも.術後の痛みや手術の失敗の原因になる。
患者さんによって.選ぶべき人工関節は異なると言わざるを得ません。
人工関節は.デザイン.表面処理.材料の選択.製造工程.包装などの面で非常に厳しい要求があり.また.特定の人工関節の有効性を証明するために十分な臨床実践が必要です。
現在.人工膝関節は.人工関節そのものと手術手技の両面から非常に成熟した関節になっています。
人工膝関節の選択は.他の製品の選択とは大きく異なります。人工膝関節は一度体内に入ると.簡単に「交換」することはできませんし.「交換」するにしてもその費用は相当なもので.金額だけで計ることはできません。
従って.良い人工関節を選ぶには.専門医の指導のもと.慎重に行う必要があります。
入院の主な段階
手術後：栄養チューブ.尿道カテーテル.排血ドレーンを留置します。手術後：14日で抜糸し.機能的な運動を徐々に増やし.通常は松葉杖をついて1週間程度で終了します。V.
術後検査
退院後3ヶ月目に.人工関節の位置と安定性を把握するために.レントゲン撮影を行い.検討します。
これを術後6ヶ月後に繰り返し.その後は毎年行います。
関節の発赤.腫れ.痛み.動かしにくさなどの違和感がある場合や.事故で関節を痛めた場合は.速やかに病院へ行き検査を受けることが大切です。
膝関節に病気が発生すると.関節の軟骨が損傷し.表面が鏡のように滑らかな状態から.ざらついた状態.あるいは欠陥のある状態に変化し.さらに骨が変形してしまいます。
その結果.痛みや歩行困難.運動制限.足を引きずるなどの症状が現れます。
病気がある程度進行し.関節が破壊されると.手術が必要になります。
人工膝関節は.傷んだ関節を人工物に置き換えることで.歩行などの機能を回復させるものです。
人工関節手術の最大のメリットは.術後の関節の痛みがなくなり.関節の機能が大幅に改善され.患者さんのQOL（生活の質）が向上し.生涯にわたって元気に働き.生活できるようになることです。
人工関節置換術が成功すれば.他の治療法では実現できない.痛くない生活や日常動作が可能になり.傷んだ膝を治すことができるのです。
現在では.人工関節手術の提案を喜んで受け入れる患者さんが増えています。
人工膝関節の材料の強度と耐摩耗性は.一般的に20年以上.患者さんにとって十分なものです。
もちろん.人工関節の寿命は.患者さんの運動量.人工関節の選択.外科医の手術手技.患者さん自身の状態など.さまざまな要因にも左右されます。
再手術には.特殊な人工股関節と手術器具が用意されています。
再手術は初回手術よりも複雑で.骨移植.人工関節の種類の変更.特殊な人工関節の使用などを伴うことがあります。
再手術後.大半の患者さんは満足のいく結果を得ることができます。
扁桃腺炎.皮膚感染症.白癬などの感染症の予防と治療にも気を配る必要があります。
手術後は.自転車.歩行.ダンス.水泳などは可能ですが.走る.跳ぶなどの激しい運動や.長距離歩行.山登りなどは推奨されていません。
また.病院によっては.術後のリハビリテーションマニュアルを患者さんにお渡ししていますので.参考にしてください。
患肢の筋肉の等尺性収縮は.手術後すぐに行うことができます。
関節の位置と固定がうまくいけば.外科医とリハビリテーションスタッフの指導のもと.大腿四頭筋の直立挙上や歩行訓練などのリハビリテーション運動を開始することができます。
完治後も定期的なリハビリテーションが必要です。
定期的な術前検査：心電図.胸部X線.血液.尿.便の検査.血液生化学.感染症.凝固機能.血液型。
全身感染症の検索と治療：足白癬.皮膚感染症など。
患者教育.人工関節材料の選択：輸入品.国産品.可動式プラットフォーム.固定式プラットフォーム。
テンプレート図に従った骨切りラインの設計。
術前に抗生物質を静脈内投与する。
血栓性疾患の既往がある場合.術前に低分子ヘパリンをルーチンに投与する。
術中自己血輸血を行い.止血圧をかけずに手術する。創部灌流.人工関節装着前に止血圧をかけ.陰圧ドレナージは残す。
主な術式：骨切り→初期軟部組織リリースとバランス調整→脛骨骨切り→後大腿骨顆部ラインPC.IPを顆部ラインと前後相軸APで把握→脛骨骨切りラインに合わせて遠位大腿骨顆部骨切りラインを事前設定→遠位大腿骨顆部外骨切り→膝伸展ギャップに合わせて後大腿骨顆部骨切りライン事前設定→大腿骨顆部タイプ計測→その他の大腿骨顆部骨切り→さらに軟部組織リリースとバランス調整。
大腿骨後顆の切除と関節包後方のリリース→トライアルピースの装着→膝の可動性と安定性の判定→膝蓋骨の評価→必要に応じて膝蓋骨表面の置換→人工関節の自己位置決め→台骨空洞の作製。
下肢筋の等尺性収縮を0～3日間.3日後に膝を90度まで屈曲させる。
抗生物質を3～5日間静注します。血栓症の既往がある場合は低分子ヘパリンを7～10日間.一般に止血剤は使用しません。
術後1日目.1週間目.2週間目に血液像.血沈.CRPを確認する。
手術後2-3日で松葉杖.レントゲンを確認.手術後14日で抜糸。
更なるリハビリテーションは.「人工膝関節置換術患者のリハビリテーション指針」に記載されている。
人工膝関節手術後.膝の痛みは徐々に減少し.筋力は徐々に増加し.可動域は徐々に広がり.局所の腫れは徐々に治まってきます。
しかし.これは徐々に進行するもので.回復のスピードには個人差があり.また同じ人でも左右で異なります。
一般的には.術後1年前後で最も良い結果が得られると言われています。
レッグプレスとは.足首をN窩で吊るようにパッドで固定し.手足そのものの重さで膝関節をまっすぐに押す方法と.膝の前に5～15kg程度の重りをつけて押す方法とがあります。
膝関節をまっすぐにすることは.両下肢の長さを等しくし.膝蓋大腿関節への負担を軽減するなどの重要な要素になります。
レッグレイズは.大腿部の筋力をつけることが重要です。
膝を伸ばして5秒保ち.力を抜いて膝を勝手に曲げ.1回目を心の中で静かに数え.また膝を伸ばして5秒保ち.力を抜いて膝を勝手に曲げ.2回目を心の中で静かに数え.・・・・・・10回運動するまで行い.休憩を取ります。
1日の総運動回数は個人差があり.概ね250～300回です。
この運動が楽になったと感じたら.足首に1〜2ポンドのサンドバッグを結ぶとよいでしょう。
脚曲げは.膝関節の屈曲可動性を鍛えるためのものです。
入院中は.CPMマシンを使ってこの運動を補助することができます。
仰臥位で股関節と膝を曲げた状態で.長いタオルを足首で持ち.両手で引っ張るようにして膝を曲げます。
後期には.アクティブスクワットで膝の屈曲可動性を鍛えることも可能です。
一般に人工膝関節置換術後の膝関節可動域は120度前後が多く.ふくらはぎに対して大腿部を高度に完全屈曲させることは困難であると言われています。
そのため.術後は一般的にビデの使用が推奨され.しゃがむことは推奨されません。
運動やリハビリの過程では.通常.膝関節周囲の筋肉や靭帯に軽い痛みを伴います。
毎日の自宅での理学療法は.痛みを和らげ.回復効果を高めるのに役立ちます。
適正使用：人工膝関節は.長期間使用すると摩耗やゆるみが生じます。
長持ちさせるために.患者さんが激しい肉体労働や激しいスポーツをすることはお勧めしません。
しかし.一般的なスポーツや作業には使用できます。
人工関節が後になっても感染するのは.体の他の部分の細菌が人工関節に移って.感染や炎症を起こすからです。
人工関節に感染や炎症が起こった場合.早期の決定的な手術によって人工関節を救うことができますが.そうでなければ2段階に分けて人工関節を交換しなければなりません。
人工関節の周囲に外傷性骨折が生じた場合.骨折は容易に治癒せず.人工関節が緩むことがあります。
そのため.普段から外傷の予防に十分注意することが大切です。
病状が安定した後は.1年に1回の見直しで十分です。
(退院前に90度以上屈曲）完全に伸展できない場合はサンドバッグによる圧迫。大腿四頭筋（太ももの前側の筋肉）と国防筋（太ももの後側の筋肉）の筋力運動。
抜糸.退院可能。屈曲90度に達していない方には.麻酔下でマニピュレーターによるリリースを行うことができます。上下のステップ運動。
(良い足を先に上げ.悪い足を先に下げる)可能であれば.ペダリングエクササイズも可能です。
松葉杖は一般的にこの時点で徐々に放棄する必要があります。大腿四頭筋（太ももの前側の筋肉）と九重筋（太ももの後側の筋肉）の筋力運動を続けてください。
歩行バランスの練習。可能であれば.膝の可動性が120度になるようにペダリングの練習を続ける。
膝を伸ばして5秒保ち.力を抜いて膝を曲げ.1回目の回数を心の中で数え.再び膝を伸ばして5秒保ち.力を抜いて膝を曲げ.2回目の回数を心の中で数え.・・・・・・10回運動するまで行い.休憩します。
この運動が楽になったと感じたら.足首のところに1〜2ポンドのサンドバッグを結ぶとよいでしょう。
膝関節を強く曲げ.5秒間強く曲げたまま力を抜いて.膝関節をまっすぐにし.心の中で1回目を数える；次に再び膝関節を強く曲げ.5秒間強く曲げたまま力を抜いて.膝関節をまっすぐにし.心の中で2回目を数える；・・・・・10回運動するまで行い.休憩する。
この運動が楽になったら.ベッドの足元に革バンドを固定し.足首をバンドに引っ掛けて膝を屈曲させる運動をしてください。