I. 人工膝関節全置換術後のリハビリテーションの目標：(1)褥瘡の予防。 (2) 深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防。 (3) 膝の可動性を完全に回復させる。 (4) 膝関節周囲の筋力と膝関節の安定性を強化する。 (5) 松葉杖歩行や自立歩行の早期化。 (6) 自立した日常生活動作能力を回復させる。 (7) 生活の質を向上させる。 第二に.人工膝関節全置換術後のリハビリテーションプログラム：1.手術当日と術後初日の違い：(1)手術当日：手術当日を指し.術後0日目とも呼ばれる。 (2)術後初日：手術の翌日を指し.例えば月曜日に手術した場合.月曜日が手術日.火曜日が術後初日となります。 2.手術当日の回復：(1)定期的な抗菌抗感染治療.患者の体温に応じて手術後7-10日まで続く。 (2)深部静脈テザー形成予防のための低分子ヘパリン定期投与は術後10日まで。 (3) 患肢の挙上.ドレッシング材の滲出血の観察.陰圧ドレナージ。 (4) 深呼吸を行う。 (5) 麻酔回復後は.両下肢の能動的筋収縮・弛緩運動をできるだけ行う。 3.術後1～2日目の回復：(1)浮腫のコントロールを継続する。 (2) 抗感染治療を継続する。 (3) 足関節にタオル巻きを置き.膝の伸展を保つ。 重度の変形性膝関節症の患者は通常.膝の伸展が何年も制限されているため.後方の関節包と膝関節後方の筋肉や靭帯組織はほとんど短縮している。 踵当てタオルの下で膝を伸ばす練習を始めると.膝関節の後方が引っ張られるような感じがして.とても立ちにくくなりますが.それでも立っていられない場合は.少し休んでから練習を続けてもかまいません。 3日間続けると.膝を伸ばすときの痛みがかなり軽減されます。 (4)セラピストの助けを借りて松葉杖を使って歩く。 患肢に体重の3分の1以内の荷重をかけて歩く。 松葉杖歩行に慣れていない場合は.歩行器を使用しての歩行も可能。 歩行初日は.患者にどれくらいの時間.どれくらいの距離を歩かせる必要はなく.主な目的は.患者の術後初のベッドからの離床.松葉杖の助けを借りての起立.ベッドサイドや病室での数分間の活動を運動させることである。 (5) 足関節ポンプ運動：すなわち.患者自身が足関節の底屈（足指と足背を上方に引っ掛ける）と背屈（足指と足背を下方に引っ掛ける）の運動を行うことで.高齢者の術後の腓腹筋静脈叢の静脈炎や下肢の深部静脈血栓症の予防に非常に重要である。 その方法は次の通りである：ベッド上で両下肢をまっすぐに伸ばした状態で.両足首の力を自然に抜き.背側伸展を行い.最大限界に達するようにする。 そして.背側伸展が最大になった状態から足底屈を開始し.足底屈も最大になるようにする。 これを繰り返す。 ベッドでテレビを見たり.本や新聞を読んだり.家族と話をしたりする過程で.患者は足底屈運動と背屈運動を継続的に行うことができる。 (6) 術後初日から.大腿四頭筋の収縮と弛緩の運動を適量行う。 就寝時の大腿四頭筋の収縮と弛緩運動：ベッドに横たわり.両脚を自然に伸ばし.両下肢の大腿筋を5秒間収縮させ.2秒間弛緩させることを繰り返す。 1日あたりの収縮と弛緩の回数は3群50回.合計150回である。 (7) 術後1日目終了時.術前に尿道カテーテルを挿入していた場合は.カテーテルを抜去する。 (8)術直後は.陰圧ドレーンを関節内と切開部に留置し.術後出血を抑えるために大きな綿パッドで圧迫して包む。 術後2日目までには.陰圧ドレーンを両方とも除去し.圧迫包帯を巻いた大きな綿パッドも同時に除去する。 こうすることで.尿道カテーテル.ドレナージチューブ.綿パッドの除去のために.患者がベッドから起き上がりやすくなる。 (9)膨張式治療器具は.ドレナージチューブが抜去された術後2日目から使用された。 その原理は.マイコン制御による膨張と吸引によって両下肢の静脈血行を促進し.血栓症の予防と腫脹の沈静化を促すものである。 気腹器は術後2週間近くまで使用した。 (10)術後2日目には.歩行時間も距離も長くなり.術後1日目を基準に一定距離の外出が可能となり.ベッドに戻る。 4.術後3日～7日の回復：(1)上記の浮腫のコントロール.抗感染治療を続ける。 (2)術後疼痛がかなり軽減した後.CPM（膝関節受動運動）運動を開始し.術後3日目に膝関節屈曲50°から開始し.毎日10°ずつ増加させる。 膝の屈曲は術後1週間で90°まで行った。 以上のCPMエクササイズを1日3回.1時間行った。 (3)上記のCPM運動に加えて.CPMで設定された角度は実際の膝屈曲角度より10～25°低いことが多いことを考慮し.術後1週間に1回.リハビリセラピストまたはレシピエント（リハビリセラピストがいない病院では）が自ら患者を介助して膝屈曲90°の練習を行う。 (4) 術後3日目から徐々に歩行距離を伸ばし.体重の3分の1の重さで歩くようにする。 術後1週間経てば.松葉杖を使って自分でトイレに行けるようになり.その後は自分で病院のベッドに戻ることができます。 (5) 下肢の筋収縮と弛緩運動を強化する。 術後3日目から直下挙上練習ができます。 初回は痛みに耐え.直下挙上動作ができればよい。 術後4日目には.患者の体力とフィットネスレベルに応じて.2-4回直立挙上動作を行うことができます。 術後5日目から7日目までは.患者の状態に応じて.一日に4-6回練習してください。 5.術後8日～2週間のリハビリ：(1)術後8日～2週間.患者は引き続きCPMを一日3回.一回1時間練習する。 練習の角度は患者が我慢できる痛みの程度によって変えることができるが.膝関節屈曲90°以上でなければならず.最大角度は110°を超えてはならない。 この時期.膝関節の屈曲角度が110°を超えると.ほとんどの患者は強い痛みを感じ.創傷治癒能力の低い患者の中には.創傷が裂けたり.二次感染を起こしたりする危険性もある。 (2)この時期は血栓症の発生率も高いので.先に述べた足首のポンプ運動は緩めないこと。 (3)血栓症予防のため.カフの使用は術後2週間まで続ける。 (4)この間.松葉杖の補助で自立歩行ができるようにし.早朝の洗面.うがい.トイレなどの簡単な日常生活動作の自立に加え.病棟周辺の短時間の散歩を毎日追加する。 (5)術後7～10日は体温に合わせて抗菌薬を中止する。 (6) 低分子ヘパリンは術後10日目から定期的に中止する。 (7)両上肢の筋力練習を始めます。ベッドでダンベル体操を始めてもいいですし.ベッドで左下側臥位で両手で抱え上げる体操（主に左手）.ベッドで右下側臥位で両手で抱え上げる筋力練習（主に右手）もできます。 上肢の筋力トレーニングは.松葉杖での歩行能力を高め.歩行を容易にする。 (8) 腰の筋力トレーニングを始める。 高齢者にとって.手術後の長期間のベッド上安静は腰に大きな負担となるため.腰背部の筋力を強化することで.患者の日常生活動作能力を著しく向上させることができ.また患者の精神状態を改善し.健康回復への自信を高めることができる。 6.術後3週間：(1)術後3週目の初め.すなわち術後15～17日目に退院する。 (2)両手の指を膝蓋骨の上端と下端.左右に置き.膝蓋骨を上.下.左右にそれぞれ力を入れて押す膝蓋大腿運動の練習を始める。 膝蓋大腿骨活動は.手術後の膝関節の屈曲角度を改善するのに非常に有効で.患者さんは注意深く練習しなければなりません。 ベッドで休みながら.1日に数回練習することができます。 膝蓋骨をある程度の力で押すことが重要で.膝蓋骨の可動性が十分に大きいことが効果的です。 (3)松葉杖なしで.1回5分程度の短時間から自立歩行を始めるが.松葉杖は常に両手で持ち.家族の手を借りずに保護する。 (4)階段の上り下りを練習する。 患者は自分の高さ375pxの木箱（十分な強度がある）を使って段差の上り下りの練習をすることができる。また.階段を上って段差の上り下りの練習をすることもできる。 (5）膝関節をまっすぐにする運動：手術の開始後3週間は.タオルロールのかかとの下に非常に短い時間のパッドは完全に膝関節をまっすぐに達成することができた後.膝の伸展運動を練習するために.タオルロールのかかとの下に長い時間のために病院で毎日患者でなければなりません。 術後3週間経っても改善しない場合は.運動を強化する必要があります。 1つ目は.かかとの下にタオルケットを敷いた状態で.膝の上に一定の体重をかけ.体重をかけてから10分後に膝が完全にまっすぐになるような体重のかけ方です。 次に.患者はうつ伏せになり.膝をベッドの横に置いて.足に重りをぶら下げ.まっすぐ伸ばす練習をする。 重りが軽すぎると.10分練習しても膝の伸展が必要量に達しないし.重りが重すぎると.3～5分も練習しないと重りにつかまれないので.重りの大きさを感じ取る必要があり.10分間練習して.膝関節を完全にまっすぐにするのがよい。 運動の頻度：1日1回で十分。 膝を伸ばす練習をした後は.膝を曲げる練習はしないこと。 例えば.午前中に膝の伸展の練習をしたら.午後に膝の屈曲の練習をする。 膝を伸ばす練習をした後は.短時間で無理に自然な角度に膝を曲げようとせず.膝を伸ばす練習をした後.自然に膝がリラックスした状態に戻るようにします。 (6)膝の屈伸運動：術後2週間で.膝の屈伸角度は110°に達する。 術後3週間では.膝の屈曲角度はあまり早くする必要はなく.術後2週間を基準に115°になるようにする。 運動強度は1日1回.1回の運動時間は30分です。 膝関節屈曲運動の後は.無理に伸ばそうとせず.自然に伸ばすようにする。 膝関節の屈伸運動と膝関節の伸展運動は半日ほど間隔をあける。 膝屈伸の直後に膝伸展の練習をしないでください。 屈曲は伸展よりも痛みが強く.屈曲の角度が1°進むごとに患者は強い痛みを感じる。 したがって.患者は痛みを覚悟しなければならない。 運動後に関節腫脹が著しく増大し.関節痛が著しく増大する場合は.関節が運動に過剰に反応している。 あまりに大きな反応が起こった後は.運動の頻度を2日に1回に変更し.強い反応が治まったら1日に1回に変更することができる。 (7)大腿四頭筋の運動：主な運動は次の3つである： ①直立挙上運動：患肢をベッドに対して15°の角度で完全に伸ばした状態で挙上する。 この姿勢を維持できなくなるまで続ける。 しばらくベッドで休ませ.2回目の直立挙上運動を続ける。 半スクワット運動：手術直後の患者さんのための半スクワット運動です。 静的スクワット運動法：中国武術の乗り股スクワット動作または杭打ち動作で姿勢をとる。 患者の両足を開き.両足の間隔は肩幅よりやや広くし.体は直立の姿勢を保ち.前傾できないようにし.この時膝を曲げてスクワットを始める。 膝の曲げ角度は.患者の体調や筋力によって異なる。 もし患者の体調がよく.太ももの筋力がよく.スクワットの角度が90°まで膝を曲げることができ.もし患者の体調が悪く.太ももの筋力が弱く.膝を軽く曲げることができれば.半スクワットの位置が高くなり.患者はよりエネルギーがあり.運動後に筋力が増加し.膝を曲げる角度が大きくなる。 自分の体調によって.運動の回数を決める。 練習を始めたばかりの患者は.転倒を防ぐために壁に背中をつけて練習することができます。 7.術後4週間：(1)大腿四頭筋を強化する。 運動内容は.前述の直脚挙上運動やハーフスクワット運動と同じです。 ただし.強度と回数を増やす。 (2) 膝蓋骨を動かす運動を続ける。 (3) 術後4週目に膝関節屈曲角度が120°になるようにする。 運動回数は1日1回30分程度にとどめる。 膝関節屈曲の練習と膝関節伸展の練習は半日間隔で行う。 (4)膝関節伸展運動の強度は.術後3週間の運動の成績による。 最初の3週間で膝関節伸展の練習が十分にできていれば.毎日少しずつ連結運動を行ってもよい。 膝の伸展がまだ硬い場合は.術後3週間と同じように膝の伸展を練習します。 (5) 階段昇降の回数と時間を増やし.膝関節の柔軟性を壊す。 8.術後5週間：(1)大腿四頭筋のエクササイズを以前と同じ方法で続ける。 (2) 膝関節の屈曲角度は120°以上にする。 例えば.宗教的な活動で膝をつく患者には.膝の屈曲角度は130°以上が適切である。 患者によっては.日常生活のすべての動作において膝屈曲角120°で十分な場合もある。 (3)膝伸展運動の強さは.術後4週間の運動の成績に左右される。 最初の4週間で膝伸展の練習が十分であれば.毎日少し連結運動を行ってもよい。 膝の伸展がまだ硬い場合は.術後4週間と同じように膝の伸展を練習してください。 (4) 膝関節の屈曲と伸展の角度が良くなったので.ペダルをこぐ練習を始めます。 1つは固定式自転車をこぐ方法ですが.固定式自転車をこぐにはリハビリセンターに通う必要があります。もう1つは.病院のリハビリセンターやスポーツジムに通う時間がない.または通うのが面倒な患者さんのために.自宅で三輪自転車をこぐ練習をする方法です。 三輪自転車は安定性が高いので.患者が使用するのに適している。 さらに.三輪車は乗ることができるので.固定自転車をこぐよりも楽しい。 もし患者が自宅に三輪自転車を持っていない場合は.近所の人から借りることもでき.その方が解決しやすい。 (5) 膝のバランス機能とプロプリオセプションの練習を始める。 方法は.足の長さと同じくらいの幅の板を探し.その板の上に患者が足を少し離して立てる長さにする。 板の真ん中には直径125pxの円柱状の棒を釘で打ち付け.練習するときは.患者が板の上に立ち.真ん中の直径125pxの棒を支点にして.足を交互に傾ける動作を行う。 練習は1日2回で始めたばかりなので.1回の練習時間は5分でよい。 練習の際は.医師または家族の保護が必要。 9.術後6～8週間：(1)屈伸運動と膝伸展角運動の成果を定着させることに重点を置く。 (2) 階段を上り下りしたり.固定自転車や三輪車に乗ったりする回数と時間を増やす。 (3) 膝のバランス機能とプロプリオセプションのエクササイズを増やす。患者は術後6～8週目にこのエクササイズを単独で行うことができ.エクササイズ方法は術後5週目と同じである。 (4)単独で自由に歩行距離を伸ばす。 ゆっくり.小刻みに歩きながら.一歩一歩完全に正常な姿勢になるようにします。 手術した膝のために足を引きずったり.スキップして歩いたりしてはいけません。 歩行の練習を始めた当初から正常な歩行で歩いてこそ.できるだけ早く普通に歩けるようになるのであって.一度悪い癖がついてしまうと.それを直すのは非常に難しくなります。 歩行時間と距離は.歩行に対する膝の反応によって決まる。 ある距離を歩くと明らかに膝が腫れて痛む場合は.歩く距離を短くする。 膝が歩行に反応しても一晩で回復する場合は.歩行量は普通です。 10.術後9～12週間：(1)日常生活を再開する。 (2)この時期.まだ膝関節につっぱりを感じる患者さんがいますが.これは主に術後の瘢痕形成によるものなので.この時期は手術切開部の瘢痕を緩めるために.大腿四頭筋.N索筋（大腿後面の筋肉）.ふくらはぎの下腿三頭筋を引っ張る運動やマッサージ法を強化するだけでなく.大腿四頭筋を引っ張る運動やストレッチを行う必要があります。 (3)患者によっては.多量の機能的運動後に患側の膝関節に痛みが出ることがあるが.これは術後リハビリテーションの正常な反応であり.軟部組織の浮腫や痛みを抑制するためにフゾリンを投与することができる。 (4)この時期.患者は膝関節にあれこれと軽い違和感を感じることが多く.手術創周囲の皮膚部には「しびれ」を感じたり.切開創の外側に間欠的あるいは拍動性の「過充電様」疼痛を感じることが多いが.これは主に手術切開創によるものである。 これらは主に切開創の対応する皮膚部分を支配している神経の再生によるもので.上記の症状は半年後には自然に消失します。 (5)術後3ヶ月以内に.患部の膝関節に微熱が出ることが多く.関節液が貯留することがよくありますが.これは主に人工関節を装着したことに対する身体の反応によるもの.または機能訓練における膝関節の活動中の刺激によるもので.上記の症状は術後半年以内に徐々に消失し.正常に戻ります。 患部の膝関節が熱く腫れている場合は.必ず外科医に連絡してください。 11.術後3ヶ月：徐々に身体活動を再開し.患者自身の状態に応じて.ダンス.水泳.ゴルフ.距離制限のないウォーキング.激しくないテニスなどをアレンジすることができますが.激しい運動は避けてください。 手術後.満足のいく回復をするためには.つまり.わずかな疎外感もなく人工膝関節に戻るためには.多くの場合.9～12ヶ月の適応期間が必要です。