人工関節の固定 骨欠損は膝関節再置換術で直面する主な問題のひとつである。 骨溶解の徴候は術前のX線写真で確認でき.転子下の真の骨欠損は外科医が予想するよりも大きい可能性がある。 したがって.再置換術の前に骨欠損をタイプ分けする必要があり.AORI骨欠損タイプ分けは骨欠損をタイプ分けする方法として広く用いられている。AORI1骨欠損は軽度で.そのほとんどが包括的で特別な人工関節を必要としないが.AORI2骨欠損はより広範囲で.特別な術前準備が必要である。 膝関節再置換術症例における骨欠損にはそれぞれ特徴があり.脛骨プラトー骨欠損の多くは内側非包括性骨欠損で起こり.大腿骨外側骨欠損の原因は過剰骨切り.人工関節のゆるみなどが考えられる。 大腿骨遠位顆と後顆の骨欠損は.再置換人工関節の固定を困難にするだけでなく.関節ラインの再建をより困難にする。 脛骨プラトーの関節ラインは比較的見つけやすく.術中に達成することも容易ですが（腓骨頭の上25px）.大腿骨外側の関節ラインの決定はより困難です。 大腿骨骨切り術と脛骨骨切り術では.関節線／関節腔に及ぼす影響の程度も異なる。 大腿骨遠位端骨切り術と大腿骨後顆骨切り術の量は.それぞれ異なる程度に関節ラインに影響を与え.人工脛骨の厚さは.同程度に屈曲・伸展ギャップに影響を与えた。 手術手技の違いによっても.関節腔に与える影響は異なる。 膝関節を90度屈曲した患者に対して.術者がまず後顆オフセットを整復してから伸展ギャップのバランスをとると.膝関節ラインが高くなりやすい。 手術の順序を変 えれば.屈曲ギャップのバランスをとるために厚いスペーサーを使用することもできる(関節ラインに影響する)。 手術のアプローチにかかわらず.術者は手術中に関節ラインの解剖学的ランドマークを見つけるよう努めるべきである。 理想的な解剖学的ランドマークは.半月板と大腿骨内側上顆である。 膝蓋骨の高さには大きなばらつきがあるため.膝蓋骨の位置は関節ラインを見つけるための解剖学的ランドマークとしては適していない。 術者は対側の膝をランドマークとして参照することもできる。 ゾーン1(脛骨側.大腿骨側)の骨欠損は金属パッドで埋めることができる。 若い患者の場合.自家骨も考慮できるが.この方法には欠点がある：術後長期間.患者が部分的に体重を支える必要があり.骨吸収のリスクが高いこと。 バイオプロテーゼは固定や抜去が容易であるが.Fehringらの研究によると.セメント固定が望ましい固定方法である。 もちろん.長期的には合併症もあり.骨幹部吸収が起こる可能性もある。Beckmannらは.セメント固定されたシャンクの最適な長さ.幅.表面仕上げをさらに検討すべきであると提案している。 関節の安定性 膝関節の再置換術の重要な目標のひとつは.患者が「膝関節伸展位 のギャップ＝膝関節屈曲位のギャップ」の状態になるのを助けることであ る。 これは.患者が完全な可動性と安定した膝を獲得するために重要である。 術中に膝の不安定性が生じた場合.術者はその原因を評価する必要があります。 患者によっては.人工関節の位置を修正することで不安定性が解消することもある。 術者は.髄腔内のステムのアライメントに頼りすぎてはならない。なぜなら.このアライメントだけで.プラットフォームが内旋・外旋する可能性があるからである。 多くの場合.PS人工関節を使用することで.バランスの取れた安定した膝が得られますが.PS人工関節では膝の内側や外側を支えることができないため.内側や外側の安定構造を失った患者には.少なくとも半拘束性の人工関節を用意することが重要です。 重度の骨欠損.大腿骨顆の多発骨折.大腿骨顆下 部構造の欠損.膝伸展装置の欠損.重度の神経学的欠損があ る患者には.蝶番膝関節を準備する必要がある。 再置換術に先立ち.患者を徹底的に分析し.靭帯の検査を行うが.術中の不安定性が外科医の想像をはるかに超えていることが判明することもあり.膝の再置換術にはRKが必要である。 人工関節選択の原則は「制限の少ない人工関節-制限の多い人工関節」であり.制限の多い人工関節はポリエチレンの磨耗が激しくなり.結果的に人工関節のゆるみにつながるため.術者は制限の多い人工関節の使用を避けるようにしなければならない。 しかし.十分な膝関節の安定性を得るためには.制限の高い人工関節を使用しなければなりません。 したがって.安定性と制限のバランスを見つけることが重要です。