慢性胃炎は一般的で頻度の高い疾患である。 ほとんどの患者は無症状であるため.正確な有病率を得ることは難しく.当初は地域住民のH. pylori感染率とほぼ平行に推定され.それ以上またはそれよりも若干高い場合もある。 現在.草の根レベルでの診断や治療には盲点があり.必要な検査機器や薬剤が不足しているところもあります。 このような困難を克服し.正しい診断と治療率を向上させるためには.臨床的な意思決定プロセスにおけるいくつかの重要な問題を把握することが必要であると筆者は考えている。
優先順位1：診断と治療における誤解の回避
地域の医師が慢性胃炎の患者を診療する場合.第一に.慢性胃炎の患者の多くは症状がないため.検査や治療を行わないこと.第二に.慢性胃炎.特に萎縮性胃炎が発見されると.癌を恐れて過剰な検査や治療を行うこと.という二つの現象が見られることが多いのです。 健康づくりにおける医師の発言の矛盾は.患者に戸惑いを与え.深刻な場合は医療紛争に発展することもある。 そのため.地域の医師は慢性胃炎の診断・治療において.以下の点に注意する必要があります。
低診断と誤診断の問題に注意を払え
慢性胃炎の患者の多くは無症状で.症状のある患者は主に消化不良や非特異的なものである。消化不良症状の有無やその重症度は.慢性胃炎の内視鏡所見や胃粘膜の組織学的悪性度と大きな相関がない。 消化不良症状を伴う慢性胃炎の患者と機能性ディスペプシアの患者では.臨床症状や心身状態に大きな差はない。
診断名の変更について
新中国慢性胃炎コンセンサスでは.従来の「表層性胃炎」は「慢性非萎縮性胃炎」に.「異状過形成」は「上皮内新生物」に名称が変更されています。 “上皮内新生物 “です。
生検の注意点
病変の状態や必要性に応じて.2回以上の生検を行う必要があります。 内視鏡医は.採取部位.内視鏡的に見えるもの.簡単な病歴などの情報を病理医に提供する必要があります。 可能な場合は.色素法または電子染色による拡大内視鏡ガイダンス下で生検を行うことができます。 生検の焦点は.胃静脈洞.胃角.胃体部小弯.病変の疑いのある部位に当てるべきである。 病変のモニタリングとフォローアップを容易にするために.可能であれば胃粘膜の確定生検を検討することができる。
キーポイント2：診断と治療の個別化原則に従うこと
慢性胃炎の診断は.主に内視鏡検査と胃粘膜生検の組織検査に依存し.特に後者が診断の確定に大きな価値を持つというのがコンセンサスオピニオンの内容である。 慢性胃炎の診断は.原因を特定することを目的とし.定期的なピロリ菌の検査が推奨される。慢性胃炎の治療は.症状の緩和と胃粘膜の炎症反応を改善することを目的としたものである。
治療は.個別化の原則に従って.できる限り原因に合わせた形で行う。
無症状でH. pylori陰性の慢性非萎縮性胃炎は特に治療の必要はない。
慢性胃炎における消化不良症状の管理は.機能性ディスペプシアと同様である。
胃粘膜の萎縮.びらん.消化不良症状を伴うH. pylori陽性の慢性胃炎には.H. pyloriの除菌が推奨されます。
胃粘膜の侵食や酸逆流.心窩部痛などの症状がある場合には.症状や程度に応じて.制酸剤.H2受容体拮抗剤.プロトンポンプ阻害剤などが使用されます。
上腹部膨満感.吐き気.嘔吐が主な症状の場合は.消化促進剤を使用することがあります。 また.食事に伴う膨満感や食欲不振などの消化不良の場合は.消化酵素製剤を検討することがあります。
胆汁の逆流がある場合には.胆汁酸と結合するプロキネティック剤及び/又は胃粘膜保護剤を使用することができる。 胃粘膜保護剤は.胃粘膜バリアーを改善し.胃粘膜びらんの治癒を促進するが.その症状改善効果については議論がある。
心身症的な要因が大きい慢性胃炎の患者さんには.抗うつ薬や抗不安薬などを適宜投与することがあります。
抗酸化作用のあるビタミン類.セレン.葉酸などは.慢性萎縮性胃炎の治療.発症の遅延.発がん率の低下などに一定の効果があると考えられます。 ただし.投薬前や投薬中の血中葉酸・ビタミンB12濃度の検査やモニタリングなど.医師の管理下で薬を使用することが重要です。
慢性萎縮性胃炎のポイント3
一般に.慢性萎縮性胃炎の有病率は年齢とともに増加し.高齢者の50％～70％に慢性萎縮性胃炎が認められると言われています。 これは.主にH.
ピロリ菌感染は加齢とともに増加し.萎縮.腸上皮化生（腸管化生といいます）と加齢の関係も指摘されています。
中国では慢性萎縮性胃炎の発生率が高く.その診断には内視鏡診断と病理診断があるが.内視鏡的に判定された萎縮性胃炎と病理診断の適合率は低く.確定診断は病理診断に基づくことが望ましいとされている。
H. pyloriの長期感染による炎症反応や免疫反応により.胃粘膜の萎縮や腸炎を起こす患者もおり.H. pylori感染は萎縮性胃炎から胃がんの発生を促進する役割を担っています。
慢性萎縮性胃炎の多くは安定していますが.中等症から重症の場合は何もしなくても進行し.上皮内新生物がある場合は程度の差こそあれ胃がんになる危険性があります。 慢性萎縮性胃炎は腸炎を併発することが多く.少数の症例では上皮内新生物を併発し.長期にわたって少数の症例で胃癌に進行することがあります。 低悪性度上皮内新生物の多くは可逆的であり.胃がんへの悪性化の可能性は低くなります。
慢性萎縮性胃炎は.特に中等度から重度の腸内または上皮内新生物を伴う場合.定期的な内視鏡検査と病理組織検査を行い.経過観察を行う必要があります。 中等度から重度の萎縮と腸炎を伴う慢性萎縮性胃炎の患者は1年に1回.低悪性度上皮内新生物の患者は半年に1回.高悪性度上皮内新生物の患者は直ちに癌を確認し.内視鏡的または外科的治療を受けるべきである。
H. pyloriの除菌により.H. pylori関連慢性胃炎の活動性が消失する。
ピロリ菌に関連する慢性胃炎の慢性炎症反応の程度を低下させ.前がん病変（萎縮.腸管化.上皮内新生物）の進行を遅らせ.胃がんのリスクを低下させると考えられる。また.一部の患者では萎縮を回復させることができるが.腸管化の回復は困難であるとされている。
フォーカス4 健康教育の充実
ダイエット
消化の良い軽い食べ物を食べてもらい.ビタミンなどの微量栄養素の補給に気を配る。 食事は規則正しく.少量ずつ.より頻繁に食べることができる。 胃の粘膜を傷めないように.自分の生活習慣に合ったレシピをまとめるように促す。 喫煙やアルコールを控え.生もの.冷たいもの.硬いもの.辛いものなど刺激の強いものは食べないようにさせる。 揚げ物.燻製.漬け物などを控え.新鮮な野菜や果物を多く食べる。
薬物療法
アスピリン.インドメタシン.エリスロマイシン.副腎皮質ステロイドなどの医薬品はできるだけ避けるように患者に伝えてください。 医師の指導のもとで薬を使用し.セルフメディケーションを避けるように患者を教育する。
エクササイズ
運動量を増やし.体を鍛えるよう患者さんに勧める。 運動強度は.体の適応範囲内にすること。
仕事と休息
早寝早起き.夜更かしをしないこと.気分を整え.リラックスした状態を保ち.不安やイライラなどのネガティブな感情を抱かないようにすることを患者さんに教育する。
心理的サポート
慢性胃炎.特に慢性萎縮性胃炎の患者さんは.消化不良.食欲不振.体重減少があると.がんに対する恐怖心が悪化することが多いようです。