胆嚢結石は慢性胆嚢炎の最も一般的な危険因子であり.慢性石灰性胆嚢炎は全慢性胆嚢炎の90-95%を占め.慢性非石灰性胆嚢炎は全慢性胆嚢炎の4.5-13%を占めるとされ.頻度は低い。
主な病因・病態
慢性石灰沈着性胆嚢炎の病因・病態
1. 胆嚢結石：結石により膀胱管閉塞が再発し.胆嚢粘膜の損傷.胆嚢壁の炎症反応の再発.瘢痕形成.胆嚢機能不全を引き起こす。高齢者の慢性胆嚢炎患者を対象とした研究では.炎症反応の重症度は結石の最大径と正の相関.結石の個数や年齢と負の相関があり.孤立性大結石は慢性胆嚢炎の高リスク予測因子であることが示された。
2. 細菌感染：正常な胆汁は無菌であるべきで.結石が胆嚢や胆管に埋没して閉塞すると.腸内細菌に逆行感染することがある。慢性胆嚢炎の病原細菌は主に腸内細菌の逆行性感染に由来し.病原細菌の種類は基本的に腸内細菌と同じで.主にグラム陰性菌が74.4％を占め.大腸菌.Bacillus immobilis, Aspergillus chimeeraなどが主体である。最近の研究では.H. pylori感染が慢性胆嚢炎の発症に関連している可能性が示唆されている。
慢性非石頭性胆嚢炎の病因と病態
1.胆嚢の動態異常：胆汁うっ滞は.慢性非石破性胆嚢炎の重要な原因である。しかし.中国ではこの検査方法はほとんど行われていない。
2.胆嚢虚血：一般的な原因は.敗血症.ショック.重症外傷.熱傷.血管収縮促進剤の使用.大きな非胆嚢手術などの重症疾患で.粘膜虚血や局所炎症反応.胆嚢の壊死を起こすことがある。
3. その他：ウイルスや寄生虫による感染症は.胆嚢炎の数少ない原因の一つである。また.慢性的な空腹感.過食.栄養過多など.食事的要因も慢性非石器性胆嚢炎の発生に関与している。
診断と評価
臨床症状
1. 腹痛がある。ほとんどの慢性胆嚢炎で最も多い症状であり.その発生率は84％である。腹痛の発生は.高脂肪.高タンパク食と関連していることが多い。患者さんは.主に右上腹部に位置する胆道疝痛のエピソードや.背中に放散する鈍痛が数時間続き.その後治まることがよくあります。
2.消化不良：慢性胆嚢炎によく見られる症状で.56％を占め.胆道性ディスペプシアとも呼ばれ.腹鳴.膨満感.吐き気などの消化不良の症状として現れる。
身体検査 慢性胆嚢炎患者の約34％は.身体検査で右上腹部圧迫痛が検出されますが.ほとんどの患者は陽性反応を示さないことがあります。
4.よくある合併症：慢性胆嚢炎と胆道性膵炎の急性発作がある場合.急性胆嚢炎と急性膵炎の対応する症状と徴候が観察できる。ミリッツィ症候群は一般胆管結石に似ていて非特異的。胆石の腸閉塞は腸閉塞の性能が支配的である。
5. 無症状の胆嚢結石 超音波診断技術の幅広い応用により.定期健康診断で偶発的に胆嚢結石が発見されることが多く.患者は明らかな症状も陽性症状もないが.将来的に症状が出る患者もいる。
画像診断
超音波検査 超音波検査は慢性胆嚢炎の診断に最も一般的で価値のある検査で.胆嚢壁の肥厚.線維化.胆嚢内の結石などを確認することができる。慢性胆嚢炎の超音波検査の特徴は.主に胆嚢壁の肥厚（≧3mm）と肉眼的なもので.胆嚢結石を合併する場合は.胆嚢内に強いエコー源性と後方音響陰影を認め.胆嚢内に点状の低エコー源性の層状分布を認め後方音響陰影が認められない場合は.胆嚢内の胆汁スラッジの像であることが多い。また.診断にはコレステロールの結晶とポリープの鑑別に注意が必要である。超音波検査で.体位によって動かない胆嚢の固定性強エコーが認められ.後方音響影がない場合は.ほとんどが胆嚢のポリープ様病変と診断される。
CT: 感度79％.特異度99％.精度89％で.胆嚢壁の肥厚や結石の可能性をよく描出し.胆嚢のジストロフィー性石灰化の評価や鑑別が必要な他の疾患の除外に有用である。
磁気共鳴画像 MRIは胆嚢壁の線維化.胆嚢壁の虚血.胆嚢周囲の肝組織の浮腫.胆嚢周囲の脂肪蓄積の評価においてCTより優れており.主に急性胆嚢炎と慢性胆嚢炎の鑑別に使用される。また.磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP）は.超音波やCTでは発見しにくい胆嚢や総胆管内の小結石を発見することができます。
治療の方法 慢性胆嚢炎と胆嚢結石の患者に対しては.症状の有無や合併症の有無により.個別に治療を行う必要がある。治療の目標は.症状のコントロール.再発防止.合併症の予防とコントロールである。
無症状の慢性胆嚢炎と胆嚢結石の治療 無症状の慢性胆嚢炎および胆嚢結石の患者に対しては.食事の調整.症状がある場合の胆汁による対症療法.および継続的な観察が治療の原則である。リスクの高い患者には.予防的胆嚢摘出術を行うこともある。
予防的胆嚢摘出術の適応。
1.胆嚢癌になりやすい高リスク群。
2.臓器移植後.免疫抑制されている患者。
3.体格が急速に低下している患者。
4. 4.”磁器 “胆嚢のため胆嚢癌のリスクが高い患者。
症候性慢性胆嚢炎.胆嚢結石の治療法。治療は.症状のコントロールと炎症反応の除去が基本である。
鎮痙・鎮痛：慢性胆嚢炎の急性発作時の胆道疝痛に使用する。使用可能なニトログリセリン酢0.6mg舌下注射.1回/3-4h.またはアトロピン0.5mg筋肉内注射.1回/4hは.イソプロスタン25mg筋肉内注射と同時に使用できる；鎮痛剤ペチジン50-100mg筋注.鎮痙薬と組み合わせることで鎮痛効果が高められる。なお.これらの薬剤は病勢後退を変えるものではなく.病態を覆い隠す可能性があるので.効果がない場合や痛みが再発した場合は.速やかに中止する必要があります。
胆道性ディスペプシアの緩和：慢性胆嚢炎では.胆嚢壁の炎症性炎症と慢性線維化が多いため.ディスペプシア症状を起こしやすいとされています。胆嚢結石が確認されている消化不良患者では.胆嚢摘出術後に10％〜33％の症状が緩和されることがある。しかし.胆道性ディスペプシアには胆道以外の消化器系の機能障害（胆道動態やOddi括約筋の緊張が関係していると考えられる）も病態としてあるため.複合アジノミドなどの膵酵素のような胆道性ディスペプシアの症状を改善する薬剤をディスペプシア発症初期に適用して消化管内の膵酵素濃度を高め消化力を高め腹部症状や栄養レベルの改善が必要である …
抗感染症治療。慢性胆嚢炎患者の胆汁培養の結果.患者の感染の重症度.抗生物質の耐性と抗菌スペクトル.および患者の基礎疾患.特に障害のある肝臓と腎臓の機能に応じて.慢性胆嚢炎の胆道感染症の治療に抗生物質を合理的に適用することが重要である。急性発作を伴う慢性胆嚢炎や胆嚢結石に対しては，piperacillin/tazobactamやcefoperazone/sulbactamを推奨し，嫌気性菌に対してはmetronidazoleクラスの使用もより効果的であるとされている。急性胆嚢炎発作とは対照的に.慢性胆嚢炎の患者は.盲目的な適用による耐性を避けるために.胆汁培養と細菌薬剤感受性試験の結果が完璧になるのを待ってから抗生物質の使用を選択することができる。
慢性胆嚢炎と胆嚢結石の治療における外科的治療の位置づけ。
慢性胆嚢炎・胆嚢結石は.内科的治療を基本として.以下の症状・発現がある場合は外科的治療の検討が必要である。
1. 生活や労働に影響を与えるような痛みの緩和や発作の再発がない。
2. 徐々に胆嚢壁が厚くなり.4mm以上となる。
3.胆嚢結石が年々増加・増大し.胆嚢の機能障害・障害を併発している。
4. 胆嚢壁のセラミック様変化。
よくある合併症と管理の原則 慢性胆嚢炎の急性発作や急性腹膜炎.急性胆嚢穿孔.重症急性膵炎などの急性腹症を合併した場合は.速やかに外科医に相談し.対処する必要がある。手術が一時的に不適当であったり禁忌であったりする場合は.超音波やCTガイド下での胆嚢穿刺・ドレナージや内視鏡的逆行性胆管膵管造影を考慮することができる。
急性腹膜炎を伴う急性胆嚢炎 急性胆嚢炎が発症すると.胆嚢内に胆汁が停滞し.感染症を併発することになる。炎症反応が早期あるいは限定的であれば腹腔鏡下胆嚢摘出術を検討し.炎症反応が長引く.胆嚢周囲の癒着がひどい.胆嚢に穿孔がある場合は帝王切開術や胆嚢摘出術が必要である。また.非石灰性胆嚢炎では.血流障害により急性胆嚢炎発作を起こすことが多く.胆嚢壁の壊疽を起こすことも多く.これも外科的切除が必要である。
胆道性膵炎：胆石症（胆道微小石を含む）.高トリグリセリド血症.エタノールの3つが急性膵炎の原因として多く.中国では今でも胆道性膵炎が急性膵炎の主原因となっています。急性胆汁性膵炎患者の治療には.ルーチンの絶食.膵酵素分泌抑制.鎮痙・鎮痛.水分補給の支持療法に加え.内科では血液・胆汁培養＋薬剤感受性試験の結果から適切な抗菌薬療法を選択することが求められます。総胆管閉塞や胆管炎を伴う急性胆道性膵炎の患者には.ERCP.経皮的肝胆道ドレナージ.手術が適切である。
ミリッツィ症候群。その形成の解剖学的要因は.膀胱管と総肝管の長さが過大であること.あるいは膀胱管と総肝管の合流点が低いことである。臨床的特徴は.再発性の胆嚢炎および胆管炎と著明な閉塞性黄疸である。ミリッツィ症候群は胆嚢摘出術を受ける患者の0.3～3.0％を占め.胆嚢摘出術の際の胆管損傷のリスクを高めるとされる。胆嚢摘出術の際に胆管損傷のリスクが高まる。このような患者さんには腹腔鏡下胆嚢摘出術は推奨されず.開腹手術が推奨されます。
結石性腸閉塞。小腸閉塞の1％を占め.胆嚢損傷と腸の間に瘻孔が形成され.そこから結石が腸に入り.多くは狭い回盲部において機械的閉塞を起こすものである。軽症例では不完全な閉塞を呈することが多い。結石が著しく石灰化しない限り.腹部X線検査では発見が困難であるが.CTにより胆嚢内の気腫.胆嚢の収縮.閉塞部位の結石が確認される。治療は.外科的手術により閉塞を解除することが基本です。
漢方薬と鍼灸治療 漢方薬は胆嚢炎の治療において長い歴史があり.患者の臨床成績に応じて胆道系薬草を選択することができる。鍼灸治療によく使われるツボは.胆兪.胆のう.陽陵泉.期門.足三里などです。