I. 変形性関節症とは何ですか？
変形性関節症は.加齢性関節炎.退行性関節炎.変形性関節症とも呼ばれます。 この病気は全身のほとんどの関節を侵す可能性があり.腰椎.指節間関節.膝.股関節などの下肢体重負荷関節を侵すことが多く.臨床的に最も発症率の高い膝は.患者さんのQOLに最も影響を与える病気です。 OAに関する様々な整形外科の書籍はかなり充実しているが.本稿はあくまで筆者の変形性膝関節症の臨床治療を主な視点としたものである。
OAは中高年に多く.60歳以上の有病率は40％～50％で.男性よりも女性に多く.特に閉経後の女性に多いとされています。 この病気は.初期には軽い関節痛しか現れないため.患者さんの受診率は高くありませんが.進行すると関節痛がひどくなり.関節の変形や機能が制限され.治療方法も限られるため.高齢者のQOLに重大な影響を及ぼします。
その原因は何でしょうか？
変形性関節症の原因はまだ完全に解明されていませんが.外傷.先天性奇形.感染症.代謝性疾患.神経性疾患などに関連するOAもあり.二次性OAとして知られています。ほとんどのOAは.遺伝.重労働.老化に関連する一次性OAとして知られ.原因が明確でないものがほとんどです。 これらの原因により.関節の生体力学的環境が乱れ.関節軟骨の変性や破壊が起こり.最終的に関節下骨に影響を及ぼし.疼痛症状や関節の変形を引き起こします。 OAを発症する原因としては.以下のようなものが考えられます。
加齢による一次OAが高齢者に多いのは事実ですが.一部の高齢者ではOAが発生しないというエビデンスもあり.OAが加齢の必然ではなく.年齢が上がることでOAリスクが高まるだけなのです。
軟骨組織がプロテオグリカンマトリックスに包まれている関節軟骨では.軟骨細胞とマトリックスの間の同化バランスが崩れ.軟骨細胞とマトリックスの間の合成と分解のバランスが常に変化し.それが関節液成長因子や酵素によって調節されています。 これらの要因のいずれかが変化すると.OAを引き起こす可能性があります。
3つ目は.関節の仕組みの変化です。
1.軟骨損傷の局所的な要因は.一回限りの過負荷ストレスや複数回繰り返される傷害ストレス（過体重など）などの異常負荷で.軟骨の変性.衝撃吸収力の低下.軟骨下骨の硬化が起こることです。
2. 軟骨の潤滑性や衝撃吸収性が失われると.軟骨下骨の局所的な硬化や骨棘が発生することがあります。
3.関節の不安定性による靭帯や半月板の損傷.軟骨の摩耗もOAの発症を早めることになる。
診断方法と鑑別診断について教えてください。
ほとんどの変形性関節症の診断は難しくなく.主に症状.徴候.画像診断によって行われます。 少数の非典型例では.関節リウマチや脊椎炎などの自己免疫疾患との鑑別のため.血液検査が必要となります。 ここでは.外来で患者さんを診察する際に.変形性関節症を迅速かつ正確に診断する方法をご紹介します。
変形性関節症の診断は.患者さんが来院した時点から始める必要があります。 中国では変形性関節症の患者さんの早期受診率が低いため.来院する患者さんはほとんどが後期高齢者であり.その多くは「高齢の女性であること.体重が重い.または肉体労働の経験が長いと見られること.関節の変形（「O ” 形をした脚)を引きずる.または歩行に器械による補助を必要とする。” 上記のような特徴は.患者さんがクリニックに足を踏み入れたときの医師の第一印象につながります。 臨床症状の中で最も多い変形性膝関節症の診断について.症状.徴候.補助的な検査の観点から簡単に説明します。
変形性膝関節症の患者さんは.一般的に膝の痛みを訴えますが.そのほとんどは両側性で.痛みの程度はまちまちで.特定の部位や性質を持たず.大腿やふくらはぎに放散する場合もあります。 歩行後に痛みが発生しやすく.症状が悪化すると徐々に歩行距離が短くなります。 また.患者さんは朝のこわばり.安静時の痛み.夜間痛を経験することがあります。
病気の初期には症状がないこともありますが.進行すると膝関節の腫れや変形が見られます。 主な変形は倒立と屈曲である。
膝オールの主な画像検査は.膝の立位正面および側面のレントゲン検査で.大腿骨と脛骨の中間部を含むことが必要です。 立位を重視するのは.患側の膝に体重がかかると.関節腔の狭小化や下肢の力線の変化が明確に観察できるからです。 伏臥位でも正常な関節腔と下肢の力線が確認できるため.重症度に影響する可能性があります。
下肢の回転や屈曲は.オルソパントモグラフの際に正常な下肢の力線の決定に影響を及ぼすことがあるので注意が必要である。 整形外科のレントゲンでは.関節腔の狭小化や消失.下肢の力線の異常.脛骨と大腿骨の関節面の縁に「骨棘」（骨の余剰部分）が形成されることが膝オフィスの主な特徴となっています。 臨床所見としては.内側スペースの減少.倒立変形がある。 横方向のX線検査では.膝蓋大腿関節腔が狭くなり.関節前面の後方に「骨棘」（骨の余剰部分）が形成されていることがあります。
V. 鑑別診断
変形性関節症は.症状で.兆候は.必要性とリウマチ性関節炎.強制脊椎炎や他の自己免疫疾患を区別するために.画像性能と識別するために血液マーカーを介して.典型的ではない診断することは困難ではない.ここで詳述されていないです。
1.OAの早期治療において
中・早期段階のOAでは.症状を改善し.病気の進行を遅らせることが治療の原則となります。 外科手術以外の治療が中心です。 症状があり.関節軟骨に明らかな病変がなく.関節腔が狭くなっていない患者さんでは.予防的統合治療が開始されることになります。
(1)接合部への負荷軽減
体重を減らす.長時間の歩行.頻繁な階段.登山.関節に大きな負荷のかかるあらゆる種類のスポーツを減らす。 通常の生活や仕事の範囲内で.関節の活動強度を最小限にする。
(2) 筋肉機能向上運動
膝の安定性を維持し.大腿四頭筋の萎縮を抑えるために.大腿四頭筋の機能訓練を行う必要があります。 ストレートレッグレイズや抵抗性膝伸展訓練などの静的な非加重運動が主体です。 高周波筋収縮や拡張期トレーニングよりも.筋制御収縮トレーニングが推奨されます。 これは.大腿四頭筋を持続的に収縮させた状態でコントロールし.その後.リラックスして休息させることを意味します。 これを繰り返し行う。 水泳の練習も良い方法です。
(3) 薬物治療
現在.OA治療薬の多くは.症状を改善し.病気の進行を遅らせる薬であり.病気そのものを回復させる効果はあまりありません。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDS）は.痛みの症状を改善するために使用することができ.「セレコキシブ」などの選択的COX-2阻害薬は.消化器系の副作用が少なく.推奨されています。nSAIDS薬は.筋肉の緊張を緩和する薬と併用するとより症状の緩和に有効で.そうした薬物は主に 主な品目は「エペリゾン塩酸塩」等です。
(4) 理学療法
OA治療には.温熱療法.衝撃波療法など.症状を緩和できる理学療法が多く用いられますが.激しいマッサージは避けるべきでしょう。
2.進行したOAの治療
進行したOAに対する治療法は限られています。 治療の原則は.患者さんの症状を可能な限り緩和し.関節機能を回復させ.患者さんのQOL（生活の質）を向上させることです。 非外科的治療か外科的治療かの選択は.上記の原則を基準としている。
(1) 非外科的治療
全体として.初期の非外科的治療法は.進行したOA治療に使用することができますが.そのほとんどは有効ではありません。
(2) 関節鏡手術による治療法
筆者の経験では.関節鏡視下手術は膝の半月板損傷や遊離体形成を併発している場合にのみ行われ.その場合は関節絞扼の症状を緩和するためにのみ行われます。 関節鏡視下手術による灌流のみでは.ほとんどの患者さんで短期間（通常4～6ヶ月）しか効果がなく.あまり意味がない。
(3)オステオトミー
膝関節の力を変化させ.関節荷重を病変区画からより正常な区画に移動させることで症状を改善するために.様々な種類の骨切り術が行われます。 適応症が狭くなり.合併症の頻度も高くなります。 また.人工膝関節置換術の成熟に伴い.骨切り術が臨床で使われることはほとんどありません。
(3) 人工関節置換術
進行したOAに対して.人工膝関節置換術（TKA）は.痛みを和らげ.関節機能を再確立し.患者さんのQOL（生活の質）を効果的に向上させることができます。 人工膝関節置換術は40年以上前から臨床応用されており.現在では人工関節のデザイン.材料.手術器具.手術手技の面で非常に成熟しています。 プロテーゼの寿命は理論上20年を超えており.15年間の術後経過観察を行ったところ.94％以上の生存率を示した学者もいる。 人工膝関節置換術の手術自体は複雑なため.ここでは詳しく説明しない。 しかし.筆者は人工膝関節置換術に関して.2つの問題点を指摘したいと思います。
また.それ以外の患者さんについても.手術の適応をやみくもに拡大すべきではないでしょう。 例えば.高齢の患者さんの中には.すでにレントゲン上では重症であっても.自認する症状や関節機能は軽度で.まだ生活に大きな影響を及ぼしていない方もいらっしゃいます。 また.人工膝関節置換術を整形外科や美容外科として扱う患者さんもいらっしゃいます。 この時点で手術の適応を広げると.かえって悪い結果になることもあります。 レントゲン写真ではなく.患者さんの症状を診るということを常に念頭に置いておく必要があります。