大腿骨頭無菌性壊死症は大腿骨頭虚血性壊死症とも呼ばれ.大腿骨頭への血液供給が損なわれる様々な原因によって引き起こされ.小児に多く.5歳から9歳の間に最も発生率が高いと言われています。 近年.成人では大腿骨頭無菌性壊死の発生率が著しく高くなってきています。
一般情報
1.病因：不明。 その多くはホルモン剤の過量投与歴があり.最近では6割以上がホルモン剤治療歴.11.1％がアルコール依存症.15.2％が外傷歴.その他は原因不明と報告されています。
2.病態：病変の進展過程により.壊死期.修復期.再構築期に分けられる。
初期には大腿骨頭への血液供給が損なわれ.骨組織の様々な細胞が壊死し.その後.近くの正常な骨がうっ血して肉芽組織が増殖し.壊死した部分に微小血管や線維性結合組織が達して破骨細胞や骨芽細胞が入り.壊死した骨を徐々に吸収して新しい骨を作り.新骨様組織が石灰化・骨化を行って再び骨を修復する修復期があります。 この段階が治療のポイントになり.適切な治療を行えば股関節の変形を未然に防ぐことができます。
この過程で.患部股関節の体重負荷能力が壊死した大腿骨頭や回復した大腿骨頭のそれを上回ると.大腿骨頭骨皮質の崩壊が起こったり.傷害力の持続により壊死と修復を繰り返し.変形治癒.最終的には股関節の扁平化.患部股関節の不可逆的機能喪失に至ることがある。
臨床症状および診断
患者の約80％は男性で.発症のピークは40〜50歳です。 早期診断により.壊死した大腿骨頭の崩壊を防ぐことができます。 ステージ2から4の病変を正確に診断するためには.詳細な病歴の聴取と完全な身体検査に加えて.股関節の良質な正面および側面のレントゲン写真が重要な役割を担います。
股関節痛は通常.最初かつ主要な症状で.しばしば鼠径部にある仄暗い鈍痛から始まり.大腿部.臀部.膝へと放射状に広がるため.漢方の「腰痛・脚気」と混同されやすく.誤診されることがあるようです。
ステージ0から1の患者では.臨床的特徴は.突然発症した鼠径部の痛みで.進行性で大腿骨に放射状に広がることもあり.夕方に痛みが強くなる.虚血に典型的なものである。 晩期には夜間痛や間欠性跛行が発生します。 患者の約1/3は.断続的な痛みのエピソードを持つ。 片側で発症することが多く.2年以内に約60％の患者さんで反対側の股関節が侵されることが多いようです。 多くの患者さんでは.X線写真の異常所見よりも2〜6ヶ月早く痛みが出現します。
股関節の動きは.全方向または一方向に制限されることが多く.特に内旋や外転に注意が必要です。 後期には.主に外転-内転筋群の拘縮で運動制限がかかり.徐々に増加し.四肢の短縮.筋萎縮.屈曲-内転変形を生じることがあります。 移動の制限は非常に重要であり.真剣に考慮する必要があります。
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1.X線検査：診断.病期の決定.治療の指導.治療効果の評価において.現在でも信頼できる手段である。
Stage I：病変の初期で.臨床症状が軽く.プレーンフィルムに症状が現れないことが多い.あるいは骨粗鬆症で海綿体が不鮮明で.主に大腿骨頭の前方および上方の体重負荷部位に発生する。
ステージII：大腿骨頭部に骨粗鬆症と嚢胞性変化があり.その上の体重がかかる部分に.主に主圧血管にパッチ状またはストライプ状の高密度が見られる。
ステージIII：大腿骨頭皮質の連続性の骨折.半透明の領域を持つ “三日月”.表面の凹凸と半透明の死骨領域.骨折.皮質下骨の硬化または嚢胞性変化を伴う骨折。
ステージIV：大腿骨頭が著しく扁平化または粘液腫化し.硬化または嚢胞性変性の拡散または制限された領域を含み.変形性関節症の変化を示すもの。 大腿骨頚部は肥厚し.股関節亜脱臼を起こすことがあります。
2.CT顕性：前者より感度が高く.病変を早期に発見でき.治療方針の早期選択に役立つ。
主に3つのアライメントがあります：通常の大腿骨のオーニング構造に沿い.大腿骨頭の中心から外周部まで伸びています。 大腿骨頭の正常な庇を横切る。大腿骨頭の端に皮質下の肥厚を伴うか.皮質下の肥厚を示す。
ステージII：限定的な嚢胞変性と弛緩を伴う大腿骨頭の小さな壊死.次いで体重負荷領域で明らかな大腿骨頭の壊死.中心の楔状または周辺の半月状の骨密度壊死と嚢胞縁の硬化を伴うが大腿骨頭は無傷で骨折を伴わないもの。
III期：大腿骨頭部に三日月状および両側性の徴候を伴う軟骨下骨折の変形があり.嚢胞状の半透明部分と大腿骨頭の変形.断片化.崩壊徴候.関節面の不整.軽度から中程度の大腿骨頭の変形.関節腔への骨片の落下が認められるもの。
ステージIV：大腿骨頭のさらなる壊死.関節腔の著しい変形.断片化.狭小化.関節に典型的な変形性関節症の変化を伴う。
MRは大腿骨頭の虚血性壊死の診断に最も感度の高い手段であり.X線よりも広範囲の異常信号帯を示す。
治療法
大腿骨頭虚血性壊死症は「慢性骨癌」とも言われ.治療が困難な疾患です。 長い間.この病気に対する決定的な治療法は見つかっていません。 現在.従来の治療は整形外科的な除圧術が中心で.近年は人工股関節全置換術が行われています。 前者は病気の初期に使用されますが.単独で使用すると効果の確実性が低く.必然的にほとんどの患者さんが進行し.最終的には人工股関節置換術を受けることになります。 人工関節の寿命は使用する装置の素材に左右され.現在は10～15年程度しか持たないため.70歳以上の高齢者にも使用できますが.最も多い40～50歳の中年患者には.15年以上の治療を検討する必要があります。 インターベンション治療は.近年開発された新しい治療法で.閉塞した大腿骨頭への血液供給を回復させることが主な治療目的であり.ステージIVへの進展を大幅に遅らせることができ.患者によっては健常者と同じレベルまで完全に機能回復することも可能です。
1.非外科的治療：患部の股関節を非加重にすることを基本とする。
2.整形外科的治療：主に病期によって選択されます。
ステージI：大腿骨頭の部分的な崩壊を防ぐための治療が必要です。 髄核減圧術または楔状切除術を優先する。
ステージII：髄核減圧術はまだ選択肢の一つだが.失敗率が高くなる。
ステージIII：骨切り術に加え.人工股関節置換術が選択されます。
ステージIV：人工股関節全置換術と固定術が唯一の価値ある選択肢です。
3.インターベンション治療
原則的に。
大腿骨頭無菌性壊死症は.大腿骨頭への血液供給の障害であり.血管の観点からは血管塞栓症でもある。 したがって.治療は血管拡張.血栓溶解.血小板解重合の原則に従わなければならない。 具体的な薬剤は.ケシの塩基.ウロキナーゼ.低分子ブドウ糖.サルビア注射などです。
方法です。
対側大腿部付け根の大腿動脈表面に局所麻酔をかけ.皮膚表面に2～3mmの小切開を加え.細い穿刺針で大腿動脈を直接穿刺し.インターベンションカテーテルを導入し.患側の外腸骨動脈を血管撮影し.患側の大腿骨頭への血液供給を明らかにし.内側棘動脈と外側棘動脈をそれぞれ入力し.上記薬剤で適切に希釈後ゆっくりと灌流させる。 治療前後の大腿骨頭への血液供給の血管造影を比較すると.治療前の大腿骨頭への血液供給の痙攣と静脈の停滞現象はすべて緩和され.治療前の大腿骨頭への血液供給の疎な微細血管は.治療後に著しく増加し充実したものとなりました。