経皮的椎体形成術は.近年.胸椎や腰椎の骨粗鬆症性圧迫骨折や椎体転移などの痛みを伴う椎体病変に対する新しい低侵襲脊椎手術法として注目されています。
高齢化に伴い.骨粗鬆症は高齢者.特に高齢女性の健康を著しく損なう疾患となっており.骨折はこの疾患の主要かつ重大な合併症であり.中でも椎体圧迫骨折が最も多く見られます。 患者さんは痛みのために長期間寝たきりになり.仕事や介護の能力を失い.生活の質は著しく低下します。 また.開腹による内固定術は侵襲が大きく.患者さんが受け入れにくいうえ.内固定具がゆるんで内固定不全を起こしやすいという問題があります。
PKPは1990年代後半に開発された新しい低侵襲脊椎手術法で.優れた鎮痛効果.最小限の手術外傷.後方凸部の矯正.セメント漏出率の大幅低減など多くの利点があり.近年国内外で急速に発展し.骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対する主要手術法になっている[3,4]。 PKPは低侵襲な手術ですが.患者さんが高齢であることや.骨折した椎骨が神経などの重要な構造物に隣接していることから.手術の準備を十分に行うことが不可欠です。 術前の凝固.心肺機能.関連する生化学的パラメータは.重要な臓器の機能を評価するためにルーチンにチェックされるべきである。 高齢者では腹臥位が難しく.約30～60分間腹臥位でなるべく動かないようにする必要があるため.術前の腹臥位耐性トレーニングが不可欠です。 手術の2～3日前から1日数回のトレーニングを開始し.手術が必要になるまで徐々に延長すること。また.手術中は積極的に術者に協力し.下肢に放散痛やしびれがある場合はすぐに術者に伝えるよう指導し.手術の安全確保に努めること。 手術中は.患者のバイタルサインをよく観察する必要があります。 穿刺や骨セメントを押している間.常に下肢の痛みやしびれの有無を尋ね.両下肢の動きをチェックして.脊髄神経損傷の可能性をいち早く察知する必要があります。 穿刺部位を圧迫して出血を抑え.また骨セメントが椎体内で最大強度に達するように.術後12時間は硬いベッドで平静に過ごす。
PKPの合併症には.骨セメントの漏れ.神経根や周辺組織の熱損傷.肺塞栓症や静脈血栓症.感染症などがあり.骨セメントの漏れが最も多く.セメントの注入量と正の相関があると言われています。 椎間腔に漏出した場合は臨床症状はなく.硬膜外腔や椎間孔に漏出した場合は神経圧迫を起こし.椎体を減圧する緊急手術が必要となる場合があります。椎体の前方または側方の軟部組織に漏出した場合.量が少なければ臨床症状はありませんが.量が多いと痛みや脊椎の硬直が起こる場合があります。 骨セメントの漏れを防ぐには.アーチの穿刺のテクニックと骨セメントを注入するタイミングと量をマスターすることが重要です。 穿刺の際には.穿刺針がアーチにあるときは.内より外.下より上に傾けた方が良いという原則を特に重視し.側面透視では穿刺針が椎体の後部に到達すれば十分であるが.正面透視では穿刺針の先端は決して椎体の正中線上またはそれ以上であってはならないことを強調する必要がある。 術者は.骨セメントが生地状または歯磨き粉の状態で椎体に注入されることを確認する必要があります。 注入プロセス全体はX線透視下で行われ.脊柱管への漏出を防ぐために.セメントが椎体の後方1/4に達した時点で注入速度を遅くする必要があります。
PKPの手順
前胸部の両側と腸骨稜の下に柔らかい枕を置き.腹部を吊るした仰向けの姿勢にする。 骨粗鬆症の骨折が新しい患者さんでは.腰部を過伸展位にして姿勢を整えやすくするためにテーブルを調節することができます。 心臓モニターでバイタルサインを監視した後.CアームX線装置で透視下に.直交位置が患椎の上下端板の線状影を示し.両側の台輪影が棘突起から等距離になるように配置し.台輪影の上外縁に直交して体表に穿刺点を標示する。 穿刺部位は.体表のアーチの外縁に直交するように印をつける。 長さ約3mmの切開を行い.バルーン拡張型経皮的椎体形成スリーブ手術システムと経皮的経会陰穿刺を用いて.トロカール針（外径4.0mm）を透視下で椎体内に挿入する。 穿刺中は.Cアームを調整し.正面および側面画像で位置を観察する。 穿刺針を側位で挿入し.ペディクルを介して椎体後縁に到達する場合.オーソトロピックポジションはペディクルシャドウの内縁に位置し.そのまま2～3mm穿刺した後.穿刺針の芯を抜き.ガイド針を挿入し.ガイド針に沿ってダイレーションカニューラと作業カニューラを配置し.作業カニューラの前端を椎体後縁の前2～3mmの位置にあるよう.椎体には作業溝に沿って細い骨ドリルを貫通させて到達させる。 針の先端は.オルソパントモグラム上で椎体の正中線に達するか.交差するのが理想的である。 位置が正しいことを確認した後.加圧注入装置を装着し.側面透視下で理想的には椎体の前方3/4にバルーンを挿入する。 椎体の高さが十分に回復するか.バルーンが椎体の上下の終板に到達したら.加圧を停止して造影剤を抜き.バルーンを引き抜いてポリメチルメタクリレート（PMMA）骨セメントを調合する。 正面図と側面図でPMMAの分布を十分に透視観察した後.セメントが固まる前に注入カテーテルを数回回転させて骨セメントと分離し.注入器具を引き抜きます。 傷口は1針で閉じ，滅菌ドレッシングで覆い，10分間観察した。 術後1〜2日で体を動かすことができるようになり.術後はカルシウムと濃厚カルシウムのレストルーチンを投与した。
代表的な事例1
女性.85歳.T11圧迫骨折.保存的治療。
T11骨折が治癒せず.9ヶ月の保存療法後に椎体内偽関節と進行性の腰痛を呈した例
CアームX線監視下での病変椎体への術中経皮穿刺
術中バルーン拡張
椎弓形成術後の疼痛緩和の即効性
代表的な事例2
男性 79歳 突然の腰痛発症.CTでは異常なし.MRIで腰椎1番の圧迫骨折と確認された。
経皮的穿刺手術
術中のバルーン拡張とセメント注入
手術完了
代表的な事例3
女性.53歳.多発性椎体圧迫骨折
多椎体セメント形成術