大腿骨頭壊死症とは？
大腿骨頭壊死症は.大腿骨頭無菌性壊死症.大腿骨頭虚血性壊死症とも呼ばれます。 骨壊死は.様々な原因で骨栄養血管が損傷し.さらに骨の虚血.変性.壊死が起こることで起こります。
大腿骨頭壊死は.様々な原因で大腿骨頭の血流が局所的に悪くなり.さらに虚血.壊死.海綿体骨折.大腿骨頭の崩壊を引き起こす病変である。 さらに進行すると.股関節の機能障害につながり.患者さんの生活の質や労働能力に深刻な影響を与え.治療が間に合わなければ生涯の障害となる可能性があります。
大腿骨頭壊死の原因にはどのようなものがありますか？
外傷性：大腿骨頭や大腿骨頚部の骨折.股関節の骨折や脱臼.あるいは骨折や脱臼を伴わない血管枝の損傷は.股関節の外傷後に大腿骨頭の局所虚血を引き起こし.さらに壊死へと発展する可能性があります。
ノントラウマティック :.
(1) グルココルチコイドの長期・大量投与が43％を占めている。
(2)アルコール依存症。
(3)減圧症.潜水や飛行要員が高圧状態になると.血液や組織中の溶存窒素が増加し.環境圧力が低下すると.溶解していた過剰な窒素を肺から徐々に排出する必要があるが.圧力低下が早すぎると.窒素の排出が間に合わない.つまり体内で遊離して気泡ができ.ガス塞栓を起こす.血管内にガス塞栓が生じ.血流が妨げられ.大腿頭への局所血液供給が悪くなり.虚血壊死となる。
その他：高血圧.糖尿病.動脈硬化.肥満.痛風.放射線治療.火傷なども大腿骨頭壊死の原因となります。
大腿骨頭壊死症の主な症状は何ですか？
1.患側の痛み 痛みは断続的なものと継続的なものがあり.断続的な場合は症状が出ないが.最長で1年以上断続的に続く。 痛みは断続的なものと持続的なものがあるが.1年以上断続的に続くこともある。 痛みは主にピン・アンド・ニードル.鈍痛.疼痛で.しばしば鼠径部.内股.股関節後面.膝内側に放散し.患部のしびれを伴うが.時に痛点を見出すことができないこともある。
2.関節のこわばり.動きの制限。 患部の股関節は.曲げ伸ばし.しゃがむ.長時間立つ.あぐらで歩く.股関節から音が鳴る.さらには脚の腹が攣るなどの困難さがあります。 初期症状は外転と外旋の制限です。
3.ぐったりしている。 股関節の痛みや大腿骨頭の崩れ.あるいは股関節亜脱臼の遅発性による.進行性の短縮性肢体不自由。 間欠性跛行は初期に見られることが多く.小児でより顕著に見られる。
4.股関節の皮膚温が通常より低く.患者さんによっては患肢に悪寒を感じることがあります。
5.身体的徴候 局所深部圧迫痛.内転筋停止部圧迫痛.4文字テスト陽性.γsサイン陽性.a11isサインtkdele latuqテスト陽性。 外転.外旋.内旋の制限.患肢の短縮.筋萎縮.さらには亜脱臼の兆候も見られます。 軸性衝痛が陽性になることもある。
6. レントゲン所見 骨質が小さいか途切れ途切れで.大腿骨頭は嚢胞性.硬化性.扁平性または崩壊性である。
大腿骨頭壊死症の臨床症状にはどのようなものがありますか？
大腿骨頭壊死は.股関節痛と跛行が特徴です。 痛みはほとんど進行性です。 初期には.臨床症状がないこともありますが.CTフィルムやX線フィルムが見つかったときだけでなく.最初の股関節や膝関節の痛み.股関節や内部の筋肉痛（脚根痛）が早くから出現します。 痛みは一定または断続的で.両側の病変がある場合は交互に起こります。 長時間の立ち仕事や活動で痛みが悪化することが多く.鎮痛剤の服用やベッドの上での安静で緩和されます。
重症になると股関節の屈曲・伸展も制限され.しゃがむこともできなくなります。 治療のタイミングを逸したり.不適切な治療を行うと.重大な障害や労働能力の喪失を引き起こす可能性があります。
V. 大腿骨頭壊死症を早期に診断するには？
病変の発見が早ければ早いほど状態は軽くなり.治療効果も上がるため.大腿骨頭壊死症は早期に診断・治療する必要があるのです。 大腿骨頭壊死の早期診断は.以下の原則に従うべきです。
(1) 20～50歳の成人で.鼠径部または股関節の痛みが大腿部に放散し（あるいは片側の膝の活動後に股関節痛）.ゆっくりと進行して悪化し.夜間に著しい痛みを伴い.一般薬では効果がなく.股関節外傷.アルコール依存症.ホルモン塗布などの既往があり.大腿骨頭壊死を引き起こす誘因や疾患が重なる場合は.まず本疾患を検討する必要があります。
(2) 腰痛のある患者さんには.身体検査で股関節の機能を定期的にチェックし.患部股関節の外転・内転が制限されている場合は.本疾患の存在を疑う必要があります。
(3)大腿骨頚部骨折の患者は受傷後3～5年まで経過観察を行い.大腿骨頚部の高さの減少.爪の瘢痕化や嚢胞性変化が認められ臨床症状がある場合は.本疾患を考慮する必要があります。
(4) 疑わしき症例に対しては.まず股関節の直交X線写真とfrog X線写真を撮影し.異常がなければ精査するか.さらにCTやMRI検査を行う。MRIは早期大腿骨頭壊死の診断において高い感度と特異性を持ち.早期壊死の画像所見はX線写真に陽性反応が現れる前に発見することが可能である。
大腿骨頭壊死の一般的な臨床治療法とは？
1.非外科的治療
(1）体重負荷の回避：部分的な体重負荷と非体重負荷を含み.崩壊前の大腿骨頭壊死.すなわちficatiステージと期間にのみ適用され.文献から.体重負荷を回避する治療法だけの効果は理想的ではなく.成功率は15％未満ですが.病巣がa型大腿骨頭壊死内部の大腿骨頭にある場合は.この方法の適用を検討することができる。
(ii) 薬物療法：大腿骨頭壊死に対する薬剤の適用はあまり報告されていません。 つまり.薬物療法の効果はまだ確実ではありませんが.非侵襲的であるため.重要な研究方向であることに変わりはありません。
その他の治療法：電気刺激療法.瀉血療法.高気圧酸素療法など。
2.外科的治療
(1）中心減圧：大腿骨頭虚血性壊死の治療における中心減圧の理論は.骨壊死では骨内圧が上昇するという理論に基づいており.中心減圧により骨内圧を下げ.大腿骨頭の血流を増やすことができ.中心減圧により減圧トンネル内の血管の成長を促し.壊死した骨の這い出しを促進することができます。 中心減圧術に関する論文の数は多く.その効果については.大腿骨頭壊死の段階との関連性が高く.大腿骨頭壊死の病因との関連性は低いという論争があります。
(2) 骨切り術：大腿骨頭の一次体重負荷部を変更することを目的とし.壊死した骨を一次体重負荷部である正常な骨に置き換えます。 この方法には.回旋経骨切り術.回旋内骨切り術.回旋外骨切り術などがあり.骨切り術との併用も可能で.主にficat期や病変の小さい段階に適しています。
(3) 骨切り術：自己海綿骨移植.自己皮質骨移植.同種骨移植.軟骨移植などがあり.中心減圧.電気刺激.骨切り術など他の治療と組み合わせることができる。 自家海綿骨は骨形成誘導に優れ.壊死した大腿骨頭の修復を促進し.皮質骨は大腿骨頭の修復過程で壊死した部分の関節軟骨や軟骨下骨を支える役割を果たすため.自家海綿骨や皮質骨の移植が一般的に行われています。
骨移植の方法としては.中心減圧後の骨移植.頭蓋頸部接合部のスロット骨移植.大腿骨頭の関節軟骨に窓を開け.軟骨移植を持ち上げてから軟骨を再置換する方法などがあります。 骨切り術は.フィカットや初期の段階の患者さんや.中心減圧術が失敗した患者さんに使用することができます。 最近の有効性は比較的確かなものですが.長期的な有効性についてはまだ議論の余地があります。 しかし.骨移植により大腿骨頭の修復を促進し.寝たきりの期間を短縮することには意義があり.成長因子や電気刺激などの骨治癒を促進する方法を組み合わせることで.その有効性を向上させることができると考えられます。
(4) 血液供給付き骨移植：血液供給付き骨移植の方法が増え.腸骨.大転子.腓骨から採取し.筋繊維または血管の先端を持つことができる。 臨床的な結果は文献に報告されていますが.X線の改善は満足できるものではなく.長期間の経過観察においてもかなりの割合で人工関節置換術を必要とする患者さんがいます。
(5)人工股関節置換術：ficat stageやstageが進行した患者さんには.人工股関節全置換術が最適な選択肢です。
7.大腿骨頭壊死症は.なぜ早期に治療する必要があるのでしょうか？
大腿骨頭壊死症は進行性の疾患で.特別な治療はなく.レントゲンフィルムや臨床経過で70～80％の患者さんが病勢進行しています。 大腿骨頭壊死の自然経過には.大腿骨頭の進行性崩壊と股関節の二次的変形性関節症という2つの側面があります。 重度の変形性股関節症に進行すると.人工股関節の全置換術しか行えなくなります。 本疾患は若年者に多く発症するため.治療の目的は臨床症状の改善以外に.大腿骨頭が潰れる前にできるだけ保存し.人工関節置換術を行う時期を遅らせることです。
一方.手術を恐れて.血液をサラサラにする薬や痛みを和らげる薬をいろいろ飲んだり.特殊な薬を内服したりしていると.手術の機会を逃し.大腿骨頭が潰れたり変形性関節症になったときに.治療が難しくなってしまいます。 このままでは治療のベストタイミングを逃し.体重負荷（歩行.階段昇降.荷物運搬など）による大腿骨頭の潰れや変形性関節症の形成と相まって.最終的には身体障害者となってしまいます。