I. 概要
悪性黒色腫は.表皮の基底部に存在するメラノサイトが悪性化したもので.多くの場合.母斑や色素斑から発生します。
早期のMMは.外科的な拡大切除を行えば95-100%治癒可能です。 そのため.早期発見・早期診断が非常に重要です。
初期の臨床症状としては.母斑または色素斑の急速な拡大.隆起.治癒していない破裂.不均一または切断またはギザギザの縁.色の変化.局所水疱形成.かゆみおよびヒリヒリ感などがあります。
MMの予後：男性より女性の方が良好で.頭頸部の予後が最も悪い。リンパ節への転移が1個の場合の5年生存率は75％.3個の場合は15％.浸潤深さは90％.4.5mm以上は30％である。
II.疫学と病因
MMはすべての悪性腫瘍の中で最も成長が速く.年間約3〜5％の割合で増加しています。
病因は.主に日焼け.UA（紫外線）による皮膚の焼失からDNAの突然変異.UVAとUVBが関係していると考えられており.UVBはメラノサイトの特定の遺伝子に損傷を与え.病気を誘発するとされています。 9番染色体短腕に存在するp16やCDKN2Aの変異は.遺伝的にメラノーマになりやすい主な原因となっています。
ナイフによる切断.ロープによる絞殺.塩漬け.レーザー.冷凍処理など.不適切な処理はMMの急激な成長を誘発する可能性がある。
III.病理の種類
一般的なMMの病理型は.表在拡大型.結節型.悪性ソバカス様黒色腫です。
あまり一般的ではないタイプとしては.上皮細胞型.前線維芽細胞型.悪性未分化母斑.風船状細胞.紡錘細胞.巨大黒色母斑の悪性黒色腫などがあります。
表面性に広がるタイプは白人に多く.辺縁性のそばかすのようなメラノーマは黄色人種や黒人に多く見られます。
IV.病理報告書の共通パターン
(1) 共通の病理診断要素
腫瘍の部位
病理組織学的診断.組織型.腫瘍の大きさ（最大径）
(2) 形態学的な予後指標
表皮メラノーマの腫瘍浸潤深さ（クラーク浸潤レベル）報告書
表皮メラノーマ報告書の腫瘍の厚さ（ブレスローの厚さ）
潰瘍形成の有無
腫瘍細胞の核分裂像
腫瘍細胞によるリンパ節への浸潤（＋少量.＋＋多量）
リンパ管浸潤
微小な衛星病巣
腫瘍の切断端に腫瘍の浸潤があるかどうか。
(3）イムノフェノタイプ
分化マーカー.進行マーカーなどのマーカー検査は.実情に応じて選択・報告されます。
V. 治療のプロセスまたは原理
(i) 明確な診断と病期分類
1.悪性傾向のある母斑・色素斑の即時全摘出（切り口は通常1～3mm程度）
2.病理報告書
3.腫瘍のステージを決定するための全身の身体検査。 リンパ節に注目する。
(ii) センチネルリンパ節生検(SLNB)
(iii) 原発腫瘍の拡大切除：拡大切除の範囲は.病理報告書における腫瘍の最大厚さによって決定される。 NCCNガイドラインやエビデンスに基づく医学的根拠によると.病変の最大厚みが1.0mm以下で.切除範囲を拡大する場合はマージン1cm.病変の最大厚みが1.01～2.0mmで切除範囲を拡大する場合はマージン2cm.厚みが2mm以上の場合は4mm以上.多くの学者は3cm以上のマージンが必要だと考えているがこの点についてはコンセンサスは得られていない。
(iv) 局所リンパ節郭清。
SLNBや表在リンパ節に超音波でリンパ節転移が確認された患者には.所属リンパ節郭清を行うべきである。 頸部の郭清するリンパ節の数は15個以上とする。
(v) 病期分類に応じた次の治療方針を決定する。
1.手術により無腫瘍状態を達成できる場合（IV期の患者を含む）.手術によりすべての病変を除去すること。
2.手術により無腫瘍化が達成できない場合は.手術を行わず.全身療法を実施すること。
推奨されるファーストラインおよびセカンドラインの治療法には.以下の臨床試験が含まれます。
ダカルバジン（DTIC）.テモゾロマイド（TMZ）.高用量IL-2.DTICまたはTMZに基づく併用化学療法/生物化学療法（シスプラチン.ビンクリスチンとil-2.α-IFNを含む）.パクリタキセル（またはシスプラチン/カルボプラチンとの併用）および最善の支持療法。
VI.アジュバント療法
AJCCステージIA-IIIAの患者さんは.術後補助療法のカテゴリーに該当します。
IA-IB期の患者さんは.外科的治療で95-100％治癒可能で.主に病因予防のための術後補助療法を必要としない低リスクの患者さんです。
IIA-IIIAの患者さんは.再発や死亡のリスクが25％程度と.中高リスク患者さんです。
術後補助療法を行う傾向は.インターフェロン（IFNa-2b）の高用量投与で証明されています。
中国人患者におけるIFNα-2bの高用量投与に関する推奨事項。
1800-2200wu の規則的な毎日の線量との 300wu-600wu-900wu 投与のクリープを.4 週間週の 5 日間使用して下さい。 その後.900wu 3回/週に変更し.11ヶ月間継続します。
VII.外科的治療
(i)ステージIとII：切除範囲を拡大するかどうかは.病理報告書にある腫瘍の最大厚みに基づいて決定されます。 腫瘍生検や辺縁切除が行われた場合は.拡大切除を行い.前リンパ節生検を検討する必要があります。
顔面の拡大・切除を十分に行った上で.皮膚移植や隣接皮膚フラップ移動修復を避け.美容的・機能的な面を考慮する必要があります。
(ii) III期：原発巣の拡大切除.所属リンパ節郭清を伴う。
切除が困難な場合は.ILP分離肢灌流を考慮することができます。血管を分離して.MarfanとTNFαを注入する化学療法経路を確立することができます。
ステージIIIのMMは80％の効果があります。
(iii) IV期：原発部位と転移部位を外科的に完全に切除することで.予想以上の生存率を達成できる。
VIII.放射線治療
一般に放射線治療に対して感受性が低いと考えられているが.骨転移.脳転移.リンパ節郭清の残存または再発.頭頸部MM（特に鼻咽頭MM）の患者においては.そのようなことはない。
頭頸部は.定位コンフォーマル・ラジオセラピーや強度変調放射線治療が最適である。 特異的なセグメンテーションにより.頭頸部MMは放射線治療に感受性がある。
メラノーマの脳転移に対しては.定位放射線治療（ガンマナイフ）と手術が第一選択として推奨される
IX. 全身治療
進行性メラノーマは予後不良であり.個別化・包括的な治療が原則となります。
(i) 化学療法
単剤：ダカルバジン（主薬）.テモゾロミド.プラチナ.ビンクリスチン.パクリタキセル（PTX）.フォルモラスチン。 いずれも有効率は20％未満です。
テモゾロミドとフォルモラスチンは血液脳関門を通過することができ.欧米では第一選択の治療法となっています。
併用療法：単剤と比較して有意な効果の増加はない。 PCレジメン（PTX, CBP AUC）はNCCNの選択肢の一つである。
(ii) 生化学療法
il-2とまたはIFNの併用は.従来の化学療法よりも効果的である。 しかし.生存の優位性はありません。
TMZとIFNの併用は.現在.第III相試験中です。
(iii) 免疫療法
1.ステージⅣのIFNα単剤療法は推奨されない。
2.ステージIVのメラノーマでは.高用量IL-2が依然としてベターな選択である。
(600,000～720,000IU/Kg）を8時間おきに点滴静注し.9日間の休薬期間を経て計14回投与し.入院を要する。
有効な患者さんの約半数は.最長で5年間.完全寛解が継続します。
どのような患者さんが恩恵を受けるかを予測する方法が.現在の研究の焦点となっています。 低用量レジメンはステージIVのメラノーマ患者の治療には推奨されません。
3.樹状細胞（DC）ワクチンが試されることがある
2005年2月.樹状細胞ワクチン「DC-Melvac」が.ステージⅣのメラノーマ患者に対する治療薬としてFDAから承認されました。
4.標的療法は今後の研究の大きな方向性である
進行性悪性黒色腫の治療では.DTICがゴールドスタンダードであり.標的療法が今後のトレンドである。 治療は集学的・包括的治療を主体とし.個別化治療が今後の治療トレンドである。
X. フォローアップ
ステージ0とin situのがんには.年に一度の皮膚検診をお勧めします。
IA期.3-12ヶ月ごとに経過観察.毎月皮膚とリンパ節の患者自己検診を行う。
IB期とII期については.最初の3年間は3～6ヶ月ごとにフォローアップを行います。 今後2年間は4～12ヶ月に1回.それ以降は少なくとも1年に1回。 毎月1回.皮膚とリンパ節の患者自己検診を行う。
ステージIIA-IIIでは.CT.表在リンパ節の超音波検査.LDH.肝機能.血液検査を4-6ヶ月ごとに見直すことが推奨されています。 脳のCT（またはMRI）と骨のスキャンは.12ヶ月ごとに繰り返されます。
ステージIVはステージIIIと同様です。