下肢深部静脈血栓症の治療における統合的インターベンションアプローチの臨床的価値を検討すること。 方法：下肢深部静脈血栓症患者73例を無作為にA群とB群に分け.B群は下大静脈フィルター留置＋血管内接触型血栓溶解療法.A群は下大静脈フィルター留置＋血管内接触型血栓溶解療法＋血栓破砕＋PTAを施行した。 結果：B群の有効率は57.89％（22/38）であり.そのうち治癒率は0％.有意差率は21.05％（8/38）.改善率は36.84％（14/38）であった。
B群の有効率は100％（35/35）であり，そのうち治癒率は54.29％（19/35），有意差率は40％（14/35），改善率は5.71％（2/35）であった． 両群間に有意差があり.A群の方が総合的な有効率が有意に優れていた。 重篤な合併症は発生しなかった。 結論：Integrated Interventional Approachは，下肢深部静脈血栓症に対する安全かつ有効な治療法である．
深部静脈血栓症（DVT）は.一般的な血管疾患であり.臨床上.人体に対する重大なリスクである。下肢のDVTに対する統一的な治療方法はまだない。 インターベンション治療は.この疾患の主な治療法の一つとなっています[1-3]。 しかし.本疾患は経カテーテル的血管内血栓溶解療法1回では十分な治療効果が得られない。 血管内統合型インターベンションで治療した35名の患者さんで.良好な結果を得ることができましたので.以下にご報告します。
1.データおよび方法
1.1 臨床データ：73 名（男性 28 名.女性 45 名.24-71 歳）。 いずれも術前にドップラー超音波検査や下肢静脈造影で診断されたものである（図1）。 全73例を無作為にA.Bの2群に分け.B群38例.A群35例とした。
1.2 方法
1.2.1 グループ別治療法 グループB：下大静脈フィルター留置＋血管内接触型血栓溶解療法.グループA：下大静脈フィルター留置＋血管内接触型血栓溶解療法＋血栓溶解療法＋バルーン血管形成術（PTA）。
1.2.2 下大静脈フィルターの設置：73人の患者には.術前に健康な大腿静脈ルートから永久下大静脈フィルターを設置した。
1.2.3 血管内接触型血栓溶解療法：フィルター解除に成功した後.フィルター解除システムを引き抜き.次にガイドワイヤーと5FCobraカテーテルを備えたカテーテルシースを介して血栓にカテーテルを送り込みました。 画像診断で病変とカテーテルの位置を明確にした後.ヘパリンナトリウム3000Uを注入し.その後.生理食塩水50mlに溶かしたウロキナーゼを1回20万～40万U.約20分かけてゆっくり押し込み.血栓が溶けるかウロキナーゼ総量が150万Uになるまで画像で血行再建を観察し.73例すべて血管内接触血栓溶解療法が行われました。
1.2.4 血栓溶解療法：血栓溶解療法を行っている間.Jチップのガイドワイヤーとカテーテルを繰り返し送り.血栓を可能な限り破砕する。 血栓除去術は計32回実施。
1.2.5 バルーン血管形成術（PTA）：このグループでは.上記の治療後.血栓がまだ大きい場合や血管がまだ狭い場合に.直径8～10mmのバルーンを導入してPTAを行う。12名の患者がPTA治療を受けた。 全例に内部ステント治療は行わなかった。
1.2.6 術後管理：術後にカテーテルを抜去した。 1.2.7 Compression dressing を行った。 すべての患者が3日間.患部足の静脈からウロキナーゼの塗布を続けた。 1日1回 1.2.8 600,000 1.2.9 U その後7日間ヘパリン又は低分子ヘパリンナトリウムを継続投与する。 退院後3～6ヶ月間は.経口抗凝固剤腸溶性アスピリン（1日100mg）に切り替える。
1.3 有効性の評価基準
1.3.1 動脈基準参照
(1) 治癒：完全な血行再建：内腔の残存狭窄が30％未満.臨床症状および徴候の消失。
(2) 有効性：部分的血行再建術：残存内腔狭窄率70％未満.ただし30％以上.臨床症状および徴候はほとんど消失した。
(3) 改善：閉塞した内腔は開通したが.残存狭窄率が70％以上.または閉塞したセグメントが部分的に開通し.側副血行が著しく増加し.臨床症状および徴候が改善された場合。
(4) 効果がない：上記の基準を満たさない場合。 有効＝治る＋効果が大きい＋改善される。
1.3.2 統計処理：2 群間の比較には t 検定を用い.有意水準は p<0.01 とした。
2.実績
臨床結果を表1に示す。血行再建率は57.89％（22/38）.B群では100％であった。 完全血行再建率はB群0，A群54.29％（19/35），部分血行再建率はB群21.05％（8/38），A群40％（14/35）であった。 頭蓋内出血や肺塞栓症などの重篤な合併症は.穿刺部に血腫を生じた一部の患者を除き.両群とも生じなかった。
表1 2つのAB群における下肢のDVTの異なる転帰の比較
グループ合計 治癒(%) 見かけ上有効(%) 改善(%) 有効(%) 非有効(%)
A 35 19(54.29) 14(40) 2(5.71) 35(100) 0
B 38 0 8(21.05) 14(36.84) 22(57.89) 16(42.11)
2つのAB群間の有効率の比較 p<0.01
3.ディスカッション
下肢深部静脈血栓症（DVT）は.肺塞栓症を引き起こすだけでなく.長期予後が心配され.患者さんの日常生活や仕事に深刻な影響を及ぼす危険性がますます認識されてきています。 そのため.下肢のDVTの効果的な治療が不可欠です。 インターベンション技術の普及に伴い.カテーテルによる直接血栓溶解療法はますます受け入れられており.全身静脈内血栓溶解療法よりも有意に有効であるとされています。
Mewissenらは下肢のDVTに対するカテーテル直接血栓溶解療法の有効性を.Grossmanらは4週間以上の下肢DVTに対するカテーテル直接接触型血栓溶解療法の効率は60％と報告しています。 しかし.治療結果をさらに向上させることは.医師や患者さんの目標であることに変わりはありません。 一般に.本疾患の自然経過において.機械化は新鮮な血栓形成後2-3dで始まり.約10-12d後に完了すると考えられている。
血管閉塞の原因となる血栓の部位は.一度だけ形成されるのではなく.時期や状態を変えて繰り返し.慢性的に形成されるものである。 したがって.これらの血栓は.新鮮な未加工の血栓と完全に加工された血栓の組み合わせからなる混合血栓がほとんどである。 これらの血栓症患者では.病変の閉塞区間が長く.1回の血管内血栓溶解療法では全体として満足のいく効果は得られない。
Tang Dukuanらは.血栓溶解療法＋血栓吸引術＋PTA＋ステント留置術を行い.満足のいく結果を得た。 35名の患者に対して包括的なインターベンション治療を採用し.その総合効率は100％となり.血栓溶解療法単独群に比べ有意に高かった。 このグループの結果からわかるように.血管内血栓溶解療法に加え.PTAを追加することで再灌流率が有意に高くなり.グループ間の差も有意であった（P<0.01。 このことから.下肢深部静脈血栓症に対し.インターベンション統合治療を行うことで治療効果を大幅に向上させることができることが示された。
3.2 統合インターベンションアプローチによる下肢深部静脈血栓症治療の順序問題
下肢深部静脈血栓症の治療は.統合的なインターベンションの手法を用いることで満足のいく結果を得ることができますが.様々な治療法の順序も非常に重要です。 私たちの経験では.次のような順序で使用されています。 画像診断で血栓症と診断された急性増悪や慢性増悪.より長期の遊離下肢深部静脈血栓症に対しては.致命的な肺塞栓症の発生を防ぐために.できるだけ早く下大静脈フィルターを設置すべきと考える学者がほとんどである。
このグループの73人全員が.治療前に下大静脈フィルターを装着しており.肺塞栓症を発症した人はいなかった。 血栓溶解時に外れた血栓や破砕時につぶれた血栓が血流とともに心臓に入るのを防ぐため.下大静脈フィルターの設置が必要。 b 血栓溶解療法。 血栓溶解療法は下大静脈フィルター装着後すぐに行う。 血栓溶解療法と同時に行うことで.血栓の溶解・破裂を促進し.閉塞した血管を再疎通させることができます。
d 血管内留置術（PTA）。 PTAは.血栓溶解療法や血栓除去療法を行っても再灌流が満足に行われない患者さんに行われ.血管をさらに再疎通させることができます。
3.3 血栓溶解療法と抗凝固療法を継続する。 患者が病棟に戻った後.凝固指数3.4.3.5.3.6が検出された場合.血栓溶解療法を3日間.抗凝固療法を3～6ヶ月間継続する。 これにより.血栓溶解が促進され.3.7.3.8時の血栓再形成が防止され.長期予後が改善されます。
結論として.下肢深部静脈血栓症に対するインターベンション治療として.下大静脈フィルター留置.血管内血栓溶解療法.血栓溶解療法と血管内成形術の併用は安全かつ有効な方法である。 長期的な有効性と再発に関しては.追跡調査を行っていないため.さらなる研究が必要である。