大腿骨頭壊死症は.大腿骨頭虚血性壊死症とも呼ばれ.骨への血液供給が途絶えることによって生じる病的なプロセスである。 全世界で毎年50万人以上の患者さんが股関節全置換術を受けていますが.そのうちの5～18％が大腿骨頭壊死が原因です。 大腿骨頭壊死は多くの原因があり.遺伝的要因やある種の外因的危険因子と関連している。 大腿骨頸部の骨折や股関節の脱臼は.大腿骨頭の主要栄養血管を破壊し.関節包内の血腫による関節包内圧の上昇は.大腿骨頭壊死につながる可能性があります。
副腎皮質ホルモンの使用は.大腿骨頭壊死の最も一般的な危険因子であり.全症例の10～30％を占めています。 Koo氏は.プレドニゾンの使用開始から大腿骨頭壊死のMRI所見までの総投与量は.1,800〜15,500mg（平均5,928mg）またはその相当量であったことを明らかにした。 ホルモン剤使用開始から大腿骨頭壊死と診断されるまでの期間は.一般に1〜16ヶ月（平均5.3ヶ月）で.大半の患者はホルモン剤使用開始後12ヶ月以内に診断されます。
過度のアルコール摂取は.大腿骨頭壊死症の原因となることが分かっています。 ある前向き研究では.週400mlを超えるアルコール摂取で骨壊死のリスクが9.8倍になることが示されました。 たまにしか飲まない人（週に8ml未満で毎日飲まない人）と定期的に飲む人（1日に8ml）は.アルコールを全く飲まない人に比べて.骨壊死のリスクが高かったです。 大腿骨頭壊死とアルコール摂取量との間に有意な用量反応関係が認められ.アルコール摂取量が週320g未満.320-799gおよび800gの人の相対リスクはそれぞれ2.8.9.4および14.8であった。
喫煙も大腿骨壊死の危険因子です。 Hirotaらは.喫煙が大腿骨壊死の発生率を高めることを明らかにしましたが.累積効果が生じるには20パック年以上の喫煙（1日1パック*喫煙年）が必要であることを示唆する証拠を示しました。
ヘモグロビンSS（鎌状赤血球症）.ヘモグロビンSC.サラセミアなどいくつかのヘモグロビン異常症は.大腿骨壊死と関連しています。 これらの集団における骨壊死の発生率は4％から20％であり.患者の血液の高凝固性.低線溶性状態との関連性が研究により示されています。
また.HIV感染者では.骨壊死のリスクが高まります。 しかし.その原因がウイルスにあるのか.それとも治療に使う薬にあるのかはまだ不明です。 最近の研究では.骨壊死はII型コラーゲン遺伝子（COL2A1遺伝子）の変異が染色体上に局在する常染色体優性遺伝の疾患である可能性も示唆されています。 Glueckは.内皮型酸化窒素合成酵素の多型が特発性骨壊死に関連している可能性を発見した。 これらの研究の重要性は.骨壊死の患者さんの家族を遺伝学的にスクリーニングし.保因者を特定し.病気の進行を遅らせるための手段を講じることです。
ステージングまたはグレーディング
大腿骨頭壊死症の治療の成否は病期と直結しているため.信頼性の高い病期分類を行うことが重要です。 骨壊死の病期分類はいくつかありますが.骨壊死の範囲や部位を評価するための標準的な病期分類はありません。 現在では.Ficatステージング.ARCOステージング.Steinbergステージング.Pittsburgステージングが一般的に使用されています。
それぞれの病期分類には限界があり.個別に治療の指針として普遍的に受け入れられているとは言い難い。 多くの整形外科医は.大腿骨頭が潰れているかどうか.壊死した部分の大きさ.大腿骨頭の潰れ具合.寛骨臼に変形性関節症の症状があるかどうか.という4つの基本的なX線所見をもとに治療計画を立てます。
治療方法
非外科的治療
手術以外の治療法としては.体重制限.薬物療法.様々な体外生物物理学的治療などがありますが.一般的に効果はあまり期待できません。
体重制限は病気の進行を遅らせる。 大腿骨頭の崩壊は最終的に85％以上の症例で起こり.大腿骨頭の内部に限局した小さな病変のみが有効であるとされています。
現在.大腿骨頭壊死の治療薬として報告されているのは.スタチン（脂質低下剤）.蛋白産生ステロイド（スタノゾロール）.低分子ヘパリン.プロスタサイクリン誘導体（イロプロスト）.ビスフォスフォネート.プロアドレナコステロイドなどである。
その他.電磁波刺激.体外衝撃波.高気圧酸素治療など.話題性のある治療法もあります。
外科的治療
髄膜減圧術：早期の大腿骨頭壊死に対して.現在最も多く行われている手術方法で.大腿骨頭内の圧力を下げ.正常な血液供給を回復させることで股関節の痛みを和らげることを目的としています。
Stulbergによる前向き無作為化比較試験では.55例の大腿骨頭壊死に対してコア減圧術のみを行い.Harrisスコアにより.手術群で約70％.非手術群でわずか20％の有効性が確認されました。
HernigouとBeaujeanは.骨折前の骨壊死の治療にコア減圧術と自家骨髄細胞移植を併用し.94％の成功率で治療した。 Liebermanは.大腿骨頭壊死症17例の治療に骨形成タンパク質を使用し.そのうち14例は成功し.股関節全置換術を必要とした患者はいなかったと報告した。
遊離無血管腓骨移植片：大腿骨頭壊死症の治療に無血管骨移植片を使用すると.大腿骨頭の崩壊を防ぎ.壊死部分の血管新生を促進することができます。 遊離血管付き腓骨移植片の使用は.大腿骨頭崩壊を伴わない50歳未満の骨壊死患者の治療において.妥当な選択肢であると言えます。 しかし.大腿骨頭壊死症が崩壊した患者の治療における使用については.現在のところ議論の余地があります。 人工関節置換術を避けるために.2-3mmの崩壊と寛骨臼の病変を有する20歳未満の患者には.血管付き腓骨移植が依然として治療の選択肢となり得る。
イオアニナ・テクニックでは.グラフトの最適な配置を得るために.連続CTスキャンで大腿骨近位部のプロファイルと壊死部の位置.範囲.形態を決定し.特殊な位置決め装置でグラフトを完成させる方法を採用しています。 研究者の報告によると.従来の腓骨移植は55％しか希望する位置にランダムに配置されないのに対し.イオアニナの特殊なポジショニングデバイスを使用すると89％が達成されるとのことです。
多くの研究センターから.遊離血管付き腓骨グラフトで治療した成功例が報告されており.10年生存率は74%から82%であった。 術前に倒れた患者さんの予後は悪く.股関節全置換術を必要とする患者さんの割合は13%から28%にのぼると言われています。
血管を使わない骨移植：血管を使わない骨移植は.比較的無傷の関節軟骨を持つ前倒れ大腿骨頭壊死症や早期倒壊大腿骨頭壊死症の患者さんの治療に理論的に有利です。 非血管性骨移植の適応については.コンセンサスが得られていない。 ほとんどの著者は.大腿骨頭の崩壊が2mm以下.またはコア減圧手術が失敗し.寛骨臼の病変がない患者に対してこの方法を推奨しています。 すでに大腿骨頭壊死が崩壊している患者に対して.この方法で良好な結果を得たと報告する著者もいますが.症例数は少ないです。 しかし.成長因子やさまざまな骨補填材の研究が進めば.将来的にはこの手術の適応が緩和される可能性があります。
骨切り術：骨切り術は.体重がかかる部分から壊死した部分を取り除くことです。 ある研究では.回転骨切り術を受けた474人の患者の成功率は78％であり.成功率が高いのは主に早期の大腿骨頭壊死を起こした患者（II.III.IV期でそれぞれ89％.73％.70％）と.壊死の程度が低い患者であったと報告されている。 成功率は.関節面の1/3以下の患者さんで93％.1/3以上の患者さんで64％でした。 角状骨切り術は.若年で活動量が多く.ホルモン剤を服用していない患者.股関節の病変が1つで.病変が小さく.術前の股関節の可動性が良好で大腿骨頭の崩れがない場合に成功しやすいと言われています。
タンタルロッド：タンタルロッドは.ユニークな物理的・機械的特性と高い気孔率（80％以上）により.迅速かつ安全な骨再生を促進する生体材料です。 Tsaoらは.大腿骨頭壊死に対するタンタルロッドの治療において.髄核減圧や血管移植を行った場合と同等以上の早期臨床結果を報告しました（4年後の成功率は92％です）。
人工股関節全置換術：人工股関節全置換術は.FicatステージIIIおよびIVの大腿骨頭虚血性壊死に対して有効な治療法である。大腿骨頭壊死の基礎となる疾患は.人工関節の寿命に影響を与え.ホルモンの使用.アルコール依存症.全身性エリテマトーデス.臓器移植は人工関節の寿命にマイナスの影響を及ぼすとされています。
セメントを使用した人工股関節とセメントを使用しない人工股関節の成功率は研究によって異なるが.セメントを使用した人工股関節は術後ゆるみが起こりやすく.セメントを使用しない人工股関節はポリエチレンの摩耗や人工股関節周囲の骨溶解が起こりやすいということは一般に知られている。
変性ポリエチレンや他のタイプの関節面（セラミック-ポリエチレン.セラミック-セラミック.金属-金属）の出現により.ポリエチレン粒子の生成は減少.あるいは消滅しましたが.セラミックや金属の粒子は生成されています。
大腿骨頭表面置換術：FicatステージIII.壊死角200以上.または大腿骨頭壊死の程度30％以上.崩壊2mm以上.寛骨臼軟骨の破壊が認められないものを大腿骨頭表面置換術の適応とする。
一般に.表面交換後10年経過しても.満足のいく結果が得られています。 しかし.最近の少数の研究では.3年間の人工関節の生存率はわずか75.9%であることが示されています。
半関節形成術：大腿骨頭壊死に対する半関節形成術の成功率は.文献により様々であると報告されています。 この手術の合併症はより頻繁に起こり.人工大腿骨のゆるみ.寛骨臼の摩耗侵襲.骨溶解.ポリエチレンの摩耗などがあり.レントゲンでは42％の失敗率が示されています。
治療の原則
大腿骨頭壊死症患者の治療計画を立てる際には.患者の年齢.活動レベル.全身状態.併発する疾患.余命などを考慮する必要があります。 また.外科医の手術の熟練度も.治療法を選択する際に考慮すべき要素である。 大腿骨頭壊死の段階によって.適切な治療法は異なります。
身体検査では.痛み.跛行.運動制限を評価し.股関節の病変の程度を判断する。 全身疾患や余命の短い患者さんでは.大きな手術は避けるべきです。 複雑な病状の患者さんには.他の緩和的治療よりも.決定的な手術（股関節全置換術）が適しています。 症状の持続期間が頭部温存治療の結果に影響を与えるという研究結果があります。 FicatステージI～IIで経皮的多発性細針髄膜減圧術を受けた45人の患者を対象としたある研究では.術前の症状が6カ月続く患者の方が.症状が11カ月続く患者よりも成功率が高かった。 Beauléらは.術前の症状が12カ月未満の患者と12カ月以上の患者で大腿骨頭表面置換術の結果を比較しており.前者がより予後がよかったと述べている。
結論として.無症状の大腿骨頭壊死前症患者には.薬物療法または生物物理学的治療がより適しています。 関節軟骨が分離していないやや進行した症例では.骨切り術や骨移植に骨髄幹細胞移植を併用して壊死部分の修復を促す方法や.タンタルロッドを埋め込む方法などがある。 大腿骨軟骨の破壊が軽度で.臼蓋への浸潤がない場合は.大腿骨頭の表面置換術が選択肢となります。 臼蓋病変後の唯一の有効な治療法は.股関節全置換術です。 活動量の多い若い患者さんには.セラミックからポリエチレン.金属から金属.セラミックからセラミックへの人工関節を選択する必要があります。