足首の急性外側靭帯損傷は.しばしば足首の捻挫とも呼ばれる。 整形外科の外来や救急外来で最もよく見られる怪我の一つです。 統計によると.足首のケガはスポーツ障害全体の15％を占め.そのうちの85％は外側靭帯のケガである。
足首を底屈させた状態で倒立応力を受けると.前距腓靭帯が緊張し.倒立応力の増大により.この靭帯の断裂や付着部剥離骨折を起こすことがあります。 そして.過剰な倒立が距骨靭帯に作用し.断裂を引き起こします。 バスケットボール選手がジャンプして.他人の足に足を乗せて転倒した場合などに起こりやすいケガです。 ストレスが続くと後距腓靭帯を損傷することもありますが.これはまれなケースです。
前距腓靭帯のみが断裂した場合は.距骨の前方不安定性のみとなります。 距腓靭帯の断裂のみでは.足首の安定性にほとんど影響を与えませんが.距骨下関節の不安定性は著しく増加します。 前距腓靭帯断裂に踵腓靭帯断裂が重なると.距骨は内旋のストレスで傾き.3つの靭帯すべてが断裂すると著しい足首の不安定性が生じます。
(i) 区分
1.米国医師会（AMA）の標準的な分類です。 靭帯損傷は.靭帯損傷の程度により分類される。 臨床の現場で最も広く使われている分類です。
程度Ⅰ：靭帯性病変。 これは.靭帯が伸びているが.大きくは切れていないことを意味します。 足関節は安定しており.腫れは軽度で.機能にはほとんど影響がありません。
グレードⅡ：靭帯の部分断裂。 軽度から中等度の不安定性があり.足首の機能に影響が出る場合があります。
グレードIII：靭帯の完全断裂。 著しい腫脹.斑状出血.不安定感がある。
2.解剖学的分類 靭帯は損傷の度合いによって分類される。
グレードI：前距腓靭帯損傷。
Grade II：前距腓靭帯損傷および踵腓靭帯損傷。
Degree III：前距腓靭帯.踵腓靭帯.後距腓靭帯を損傷した場合。
3.受傷後の足関節の安定性に応じた分類。
タイプI：安定した関節。
タイプⅡ：関節が不安定なもの。
タイプIIA：足首のストレステストは陰性であるが.足首の不安定さを示す症状がある。 足首の不安定さには.痛み.腫れ.足首が引きつりやすい.捻挫を繰り返す.などのサインがあります。 このタイプは機能的不安定性とも呼ばれます。
IIB型：足関節のストレステストが陰性である。 距骨の前方変位が25pxを超える前方ドロワーテスト.距骨の傾きテストが15°を超えるもの。 このタイプは機械的不安定性とも呼ばれます。
IIC型：距骨下関節不安定症。
4.トレビノ分類 この分類は.靭帯.損傷の程度.複合的な損傷を考慮したものである。
タイプI：靭帯断裂。
II型：靭帯の部分断裂。
IIIa型：前距腓靭帯の完全断裂。
IIIb型：前距腓靭帯と踵腓靭帯の完全断裂。
IIIc1型：IIIb型に腓骨筋腱断裂を加えたもの。
IIIc2型：IIIb型に腓骨筋腱の脱臼または亜脱臼を加えたもの。
IVa型：IIIb型に足首の外側の剥離骨折を加えたもの。
IVb型：IIIb型に距骨の骨軟骨骨折を加えたもの。
IVc型：IIIb型に距骨外側突起の骨折を加えたもの。
(ii) 臨床像と診断
急性期の損傷では.足関節の逆捻挫の既往があり.受傷時に組織の裂ける音を聞いたり.感じたりする患者さんもいます。 受傷後.体重をかけて歩き続けることができる患者さんもいます。 受傷から24～48時間後.血腫の吸収・分解に伴い足首外側の皮下に打撲や斑点が見られることがあります。 腫れがひどくない初期の段階では.ツボを注意深く探すことで.靭帯の損傷部位を正確に特定することができます。 前距腓靭帯の損傷では腓骨との付着部に圧痛点があることが多く.踵腓靭帯の断裂では踵との付着部に圧痛点があることが多いようです。 靭帯が完全に断裂している場合.靭帯断裂隙を触知することができることがあります。 しかし.ケガをしてから数時間が経過し.腫れがひどい場合は.ツボがはっきりしない。 前足部の受動的な倒立や足首の倒立は.局所的な痛みを増大させることがあります。 この靭帯が完全に断裂すると.距骨は前後方向に不安定になることがあります。
外側靭帯損傷は.受傷後の患者さんの様子から.軽度.中等度.重度に分類されます。
軽度：足首の機能が軽度に低下している。 跛行がなく.腫れもないか軽度である。 外傷のメカニズムが繰り返されたときに痛みを感じるツボは限られています。
中等度：足首の機能に中程度の障害がある。 歩行困難.足首を積極的に背屈させることができない.局所的な腫脹と圧迫痛がある。
重度：広範囲に腫れや圧痛がある。 松葉杖が必要な患者さん。
急性期の不安定性なのか.慢性期の不安定性なのか.安定性を調べることが重要である。 足首が安定しているかどうかを判断するために.臨床では前方引き出しテストと距骨傾斜テストが必要となることが多い。
前方引き出しテストは.患者を伏臥位または座位にした状態で行うことができます。 患者の膝を曲げてふくらはぎの筋肉を緩め.検者は片手で患者の踵を前方に.もう片方の手で脛骨遠位部ふくらはぎの下部を後方に持ち.互いに押し合い.両側を比較します。 不安定な側は.足首の関節のズレとして感じることがあります。 距骨傾斜試験は.患者を座位で足首を10°～20°屈曲させ.検者が片手でふくらはぎ遠位部を持ち.もう片方の手で踵骨を持ち内側に力を加えながら.手で脛骨外側距骨関節の分離を感じて行うことができる。
レントゲン撮影：足首の正面と側面.足首の点のレントゲン撮影を定期的に行う。 重度の靭帯損傷や足関節が不安定な古傷の場合は.ストレスポジションX線撮影を行う。 脛骨遠位部と距骨の相対変位を測定するドロワーテスト下の足関節側面X線写真.距骨の傾斜角を測定する踵の消極的力倒立下の足関節直交X線写真を撮影する。 個人差.靭帯の弛緩度の違い.撮影時に足にかかるストレスの違い.麻酔の有無などにより.2つの測定値の正常値.異常値には一貫した基準がありません。 Patelは.足がニュートラルポジションで前方に6mm.足底屈で前方に8mm変位すると前距腓靭帯が断裂しやすく.距骨が15°以上または対側より10°以上傾くと踵と前距腓靭帯が破裂しやすいと考えています。 破裂の可能性が高い。
CT：軟部組織の識別があまりできない。 外側靭帯損傷の場合.CTは距骨の骨軟骨骨折.足根洞骨折.足根骨ブリッジ.距骨骨腫の除外に有効である。
MRI：軟部組織の解像度が高く.靭帯の部分断裂と全断裂をより明確に区別することができる。 MRIは.手術するかどうかを決めるために靭帯の損傷の程度が必要な場合や.手術以外の治療で反応が悪く.さらなる調査が必要な場合に非常に有効な検査です。 しかし.関節の不安定性を評価する上ではあまり意味がない。
関節鏡検査：急性の外側靭帯損傷では.一般に関節鏡検査は検査手段として用いない。 慢性不安定症では.関節鏡を使って.距骨骨軟骨骨折.遊離体.足関節の前外側軟部組織インピンジメント症候群などの足関節の特定の状態を検査し治療することが可能です。
足首の逆転損傷では.足首の外側靭帯が断裂するだけでなく.他の外側構造物も損傷したり.靭帯損傷を伴うことがあります。 足首の骨折.第5中足骨基部の骨折.距骨骨軟骨骨折.距骨外側突起骨折.踵骨前結節骨折.下脛骨関節の損傷.距骨下関節骨間膜の損傷.腓骨筋腱および腓骨筋腱支持帯の損傷.表在腓骨神経損傷.足関節内側靭帯損傷などである。 区別するために注意が必要です。
(iii) 治療
急性期の損傷後の治療法の選択には.まだ議論の余地があります。 ほとんどの医師は.I度やII度の損傷に対しては.手術をしない治療で満足できると考えています。 Grade IIIの損傷については.早期に外科的修復を行うことで関節の機械的安定が得られ.その結果.良好な臨床結果が得られると考える医師もいれば.少数の患者さんが後に慢性的に不安定になったとしても.ほとんどの患者さんでは外科的修復を行わないことで満足な結果が得られ.その後外科的修復も行えば良好な結果が得られると考える医師もいます。繰り返しの捻挫に伴う重度の第3度損傷.外くるぶしの大きな剥離骨折.さらに重度の内くるぶし損傷や距骨の骨軟骨骨折を併発した場合.I期の手術が適応となります。
1.手術以外の治療は.早期のRICE治療とその後の機能的リハビリテーションである。 リハビリのプロセスは.一般的に4つのフェーズに分けられます（表）。 一般的に機能回復には4～6週間かかります。 傷害の重症度.固定期間.リハビリテーションに対する患者さんの反応などによります。グレードIの傷害であれば.ステージ1からステージ2または3にすぐに移行することができます。 また.リハビリの期間も長く.3～6ヶ月間.足首の保護が必要です。
表 外側靭帯損傷に対するリハビリテーション計画
フェーズ1（急性期）
期間
第1度傷害：1～3日
第2度傷害：2～4日
第3度損傷：3～7日
リハビリテーションの目標
腫れの軽減
痛みの軽減
再損傷の防止
適切な体重負荷の状態を維持する
リハビリテーション対策
1.RICE療法
(1) 安静：活動を控えることで痛みを軽減することができます。
冷湿布（氷）：氷や氷水で冷湿布すると.局部の血管を収縮させ.出血や腫れを抑えることができ.また痛みを軽減することができます。 1時間おきに20分.1日3～4回.3日間塗布することができます。 冷湿布を使うこともできる（図10-3-3）。
(2) 圧迫固定（圧迫）；各種弾性包帯.粘着テープ.ソフトスプリント.装具を短時間で使用し.腫れや痛みを軽減し.患者を楽にします。 重度の捻挫では.石膏固定を行う（図10-3-4.5.6）。
(3) 足の挙上（エレベーション）：リンパの還流を促進し.四肢の浮腫を軽減する。
2.患者さんの痛みによっては.非ステロイド性消炎鎮痛剤を投与します。
3.痛みが強くない場合は.体重をかけて歩くことができます。 早期に体重をかけて歩けるようにする必要があります。 これにより.プロポのダメージを軽減し.筋肉の萎縮を抑えることができます。 また.筋肉を積極的に動かすことで.むくみを解消しやすくなります。 痛みがひどい場合は.松葉杖歩行が適応されます。
痛みが治まれば.第2段階のリハビリテーションに移行します。
フェーズ2（亜急性期）
期間
第1度傷害：2～4日
第2度傷害：3～5日
第3度損傷：4～8日
リハビリテーションの目標
1.腫れを抑える
2.痛みの軽減
3.痛みのない範囲で動くこと
4.筋肉を引っ張る運動を開始する
5.非体重支持の固有受容トレーニングの開始
6.適切な保護
リハビリテーション対策
1.痛み・腫れの軽減
理学療法.やさしいマッサージ.弾性包帯による固定。
2.ウェイトベアリング
痛みや腫れが軽減されれば.徐々に体重をかけた歩行を開始することができる
3.モビリティエクササイズ
足関節の積極的な背屈.足底屈.内旋.外旋（図10-3-7）
4.筋力トレーニング
補助に抗しての正中腓骨筋の等尺性収縮（図10-3-8）
つま先でタオルを押す(図10-3-9)
つま先立ち（図10-3-10）
5.プロプリオセプティブ・トレーニング
座位バランスボード体操（図10-3-11）
6.ジョイントプリングエクササイズ
痛みのない状態での受動的背屈・足底屈。 背屈と足底屈のように.1つの平面から始めます。 徐々に2面以上へ移行（倒立と弁慶を除く）（図10-3-12）。
アキレス腱の引き抜き（図10-3-13）
第3期（リハビリ期間）
期間
第1度傷害：1週間
第2度傷害：2週間
第3度損傷：3週間
リハビリテーションの目標
モビリティの向上
筋力アップ
プロプリオセプティブ・トレーニングを増やす
日常生活動作の増加
フルウェイトベアリング
リハビリテーション対策
1.筋力トレーニング
ヒールレイズ
トゥリフト
両足で交互にステップを踏む
ハーフスクワット
2.アンチアシスト筋力運動
背面伸展.足底屈曲.倒立.外反母趾
3.プロプリオセプティブ・トレーニング
立位バランスボード体操またはバランスメーター体操（図10-3-14）
弾むような柔らかさのベッド体操（図10-3-15）
4.再起不能を防ぐブレースプロテクション
第4期（機能回復期）
期間
第1度損傷：1～2週間
第2度損傷：2〜3週間
第3度損傷：3～6週間
リハビリテーションの目標
通常の活動に戻す。
軽度の関節不安定性がある場合は.保護し.運動を継続する。
リハビリテーション対策
1.関節可動域と筋力の運動を継続する。
2.体重を減らしてジョギングをする練習をする（図10-3-16）。
3.通常の状態でのジョギング。
4.様々な活動に参加する。
5.各種競技会に参加する。
6.3～6ヶ月間は保護するために装具を使用する。