三角靭帯の古典的な解剖学的見解
三角靭帯は内側側副靭帯とも呼ばれ.足関節の他の構造物と連携して足関節の安定性を支えています。 三角靭帯は.表層と深層からなる扇状の構造を持つ複合靭帯である。 表層は.脛骨舟状靱帯.後脛骨距骨表層靱帯.脛骨踵靱帯.脛骨ばね靱帯からなり.このうち脛骨ばね靱帯は表層で最も関節安定性の維持に重要で.三角巾の最も表層にあり足首内側と踵舟状靱帯（ばね靱帯）を結んでいます。 深層は前深部脛腓靱帯と後深部脛腓靱帯からなり.このうち後深部脛腓靱帯は深層で最も強固で.足関節内側の後踝と趾間溝から近位に始まり.遠位には距骨内側で脛骨ばね靱帯と分離している三角靱帯複合体全体から構成されています。
MiLnerらは.三角靭帯の表層と深層の区別は.靭帯が交差する関節の数に基づいており.深層の靭帯は足関節のみを交差し.表層の靭帯は足関節と足底の両方の関節を交差すると指摘しています。
三角靭帯の解剖学に関する現代的見解
三角靭帯の古典的な解剖学的見解は.近年の研究の進展に伴い.いくらか洗練されてきている。Bossらは.脛骨ばね靭帯と深後脛骨距骨靭帯は比較的一定だが.脛骨舟状靭帯.表後脛骨靭帯.脛骨ヒール靭帯.深前脛骨靭帯が三角靭帯に認められない集団も残っているとし.Mengiardi らは56人のMRIを用いて 足首の三角靭帯が正常なボランティアを対象とし.脛骨ばね靭帯と深部後脛骨距骨靭帯はすべてのボランティアに存在したが.脛骨舟状靭帯と深部前脛骨距骨靭帯は55％にしか存在せず.約12％のボランティアには有意な脛骨かかと靭帯が見られなかったことを明らかにした。 このことから.脛骨舟状靭帯.表在性後脛骨距骨靭帯.脛骨踵靭帯.深在性前脛骨距骨靭帯の有無に個人差があることがわかります。
三角靭帯の力学的特性
三角靭帯は遠位脛骨と距骨をつなぎ.足首の内側を安定させる役割を果たす組織で.TocHigiらが正常歩行を調べたところ.中立位.足底屈位.背屈位で緊張状態にあることが判明しました。 現在では.三角靭帯の深層部は表層部よりもはるかに大きな足首の安定化効果を持つと考えられており.表層部は主に距骨の過度の内転を避けるために作用し.深層部は距骨の過度の前方回転を制限して関節の安定性を維持するために作用しています。
三角靭帯の表層が損傷した場合.距骨は大きく変位しないことが多いのですが.三角靭帯の深層と表層の両方が損傷した場合.内くるぶしの安定性が極めて悪くなることが分かっています。 この点について.EarLLらは三角靭帯の各構成要素の機能に関する力学的試験を行い.後深脛腓靭帯または脛腓踵靭帯を切断すると.それぞれ距骨傾斜と外旋が異なる程度に増加し.後深脛腓靭帯と脛腓踵靭帯の両方を切断すると有効関節面が26%から43%減少し重心が4MM程度移動するが.残りの三角靭帯を切断すると足関節安定性にあまり影響がないことが明らかにされました。
三角靭帯損傷の診断。
クリニカル・プレゼンテーション
三角靭帯損傷の主な臨床症状は.他のスポーツ系損傷と同様.腫脹.疼痛.機能障害であり.具体的には患肢前方の足関節内側の圧迫痛.局所打撲や腫脹.足関節の不安定性などです。 deAngeLisらはB型足関節骨折患者55人の臨床統計を行ったところ.ほとんどの患者は検査時に足関節内側の圧迫痛があり.その後の検査で明らかになるケースもあるとのことです。 三角靭帯が関与している症例も見受けられた。
三角靭帯の解剖学的および機能的重要性を考えると.検査で足首の不安定性が指摘された場合には三角靭帯損傷を強く疑い.後脛骨筋腱損傷を除外するためにヒールリフトテストを実施すべきと思われます。
イメージング
三角靭帯損傷の診断は.画像診断（超音波.X線.MRIなど）に頼ることになります。 Henariらによる足関節外旋骨折の12症例において，三角靭帯損傷に対する超音波検査の感度および特異度は，超音波検査，X線検査，関節造影検査と比較して100％であることが判明した． He Xiuzhenらは三角靭帯損傷の患者32名を選び.超音波検査とMRI検査の結果を比較したところ.28例のみ同じ結果であったことを明らかにした。
MRI検査は軟部組織の水腫.虚血.不連続性を明確に検出できるため.急性靭帯損傷の評価において高い価値を持つ。 MRIは急性靭帯損傷の評価において高い価値を持つ。 関節鏡技術は.足関節の内反損傷の診断において.より直感的なアプローチとして最近登場しました。HinTerMannらは.関節鏡を関節内に挿入して足関節の内腔を直接測定し.また関節表面を直接可視化できると結論付けており.その詳細が報告されています。 一方.CT検査は軟部組織がよく見えないため.応用・評価する価値が低い。
三角靭帯損傷の治療法。
保存的治療。
1990年代には.足首の損傷に内側の構造（三角靭帯）の修復が必要かどうか.学者の間で論争がありました。 従来の見解では.足首の損傷が限局しているが.大きな変位がない単顆骨折の患者には.受傷後6～8週間以内に単顆外固定（足首のニュートラルポジションで固定）をすることが推奨されていました。 しかし.近年の追跡調査により.単回外装ギプス固定を行った患者さんは.外科手術の患者さんに比べて.長期的に合併症を起こす可能性が有意に高いことが分かっています。 Zhang Chengらは.三角靭帯の表層損傷患者に対しては.4～6週間のギプスによる外固定（足関節の倒立位での固定）が可能であると結論付けています。
ClayTonらの組織学的研究によると.靭帯は完全に剥離した後に引っ込み.瘢痕組織が徐々に隙間を埋めて修復を実現することがわかった。 破裂後や瘢痕治癒後に三角靭帯の強度が低下し.距骨の外旋やバルグ時に外足首に大きなストレスがかかり.長期的には足首の痛みなど外傷性関節炎が顕在化します。 そのため.三角靭帯の完全断裂の患者さんには保存療法は適していません。
外科的治療
手術の適応
足関節の不安定性を示す明確な画像証拠または臨床的徴候（触診で足関節内側のくぼみ感を伴う足関節内側の打撲および腫脹.三角靭帯の断裂を示すMRI.距骨の外側変位または足関節内側と距骨間の隙間が3MM以上広がった足関節腔X線写真.脛骨関節面に対して15°以上の角度を持つ距骨外側変位を示す弁証荷重X線写真）を有する三角靭帯損傷に用いること。 手術が推奨される。
三角靭帯の急性損傷に対する治療法
足関節の三角靭帯損傷の治療は.海外の学者は靭帯再建術を.国内の学者は破断した靭帯の修復術（ワイヤーアンカー法）を支持し.その焦点は異なっています。 三角靭帯の再建：MkandaWireらの研究では.三角靭帯の代わりに長腓骨筋腱を用い.すなわち長腓骨筋腱停止部を手術の入口として選び.この点で長腓骨筋腱を露出させて切断し.切断した長腓骨筋腱を距骨トンネルを通して内側足首に通し.内側足首の別の骨トンネルを通って外側脛骨に固定した。
三角靭帯の再建にはWiLTBerger法.DeLand法.KiTaoka法.HinTerMann法などがよく用いられていますが.いずれの方法も足首の外旋位とバルガスの安定性を完全に回復することはできず.KiTaoka法は主に足首の外旋位.DeLand法は足首のバルガスを完全に回復させる方法となっています。 Roukisらは.短腓骨筋腱を内側距骨トンネルから横方向に配置し.遠位距骨足底の正中線に固定することで古典的Evans術式を修正し.足関節形成術後の関節安定性をよりよく回復させたといいます。 足首内側の欠陥構造の再建に血管付き腓骨頭移植片を併用することで.満足のいく長期成績が得られました。
ワイヤーで固定する技術：三角靭帯の急性損傷に対しては.以前は直接縫合とワイヤーによる再建が行われていました。 医療技術の発達に伴い.ワイヤーを使ったアンカーネイルという手法が登場した。 Chen Nongらは.ワイヤーアンカー釘打ち法を用いた三角靭帯修復術21例をレトロスペクティブに分析し.釘の刺入部位を深部三角靭帯の距骨停止部とし.深部三角靭帯を同時に修復・再建し.表層部を直接縫合している。 ベアード・ジャクソンのスコアは85％でした。
追跡調査の結果.ワイヤーアンカー法は従来法に比べて三角靭帯損傷の治療成績が優れており.後脛骨深部靭帯損傷の修復に有効であることが判明しました。 ワイヤーアンカーのアンカー本体は.完全に骨組織に埋没することができるため.術後に周囲の軟組織に大きな刺激を与えず.二次的な外科的切除を必要としない。手術が簡単で.外切開による局所組織の二次的損傷を回避できる。 アンカーの尾端に取り付けられた4本のテンションワイヤーは.断裂した靭帯を修復するだけでなく.三角靭帯の深層を早期に再建する役割を担っています。
つまり.靭帯への血液供給が不十分で治癒が遅れても.少なくとも2本のテンションワイヤーが深部三角靭帯の代わりとして機械的な役割を果たすことができるのです。 筆者は.良好な視野を得るために.足関節のvalgus状態でワイヤーを用いてアンカーネイルリペア操作を行うことを推奨しています。 アンカー先端のテンションワイヤーは.足首の倒立状態で固定し.結び目を作る必要があります。 アンカーネイルは.術後の痛みを避けるため.骨皮質内に少なくとも2MM埋入する必要があります。 術中に足関節内側の前距骨量が小さすぎる（1.7CM以下）ことが判明した場合.速やかに深部三角靭帯の修復を検討する必要があります。 三角靭帯の深層と表層を術中に分離する必要がある場合は.遠位から開始することが望ましい。
患肢の固定
三角靭帯損傷の患者さんには.治癒の遅れや二次的な損傷を避けるため.術後すぐの機能的な運動は推奨されません。 一般に.三角靭帯近位部は修復後6週間固定靴で保護することが推奨され.遠位脛骨ばね靭帯が関与する場合は6週間の筒状ギプスによる外固定が推奨されます。
古い三角靭帯損傷の治療法
三角靭帯損傷の古い患者さんでは.術前に足関節鏡検査を行い.三角靭帯損傷が明らかであれば.すぐに修復することが必要です。 BoHayらは.三角靭帯を再建するために自家バニオン腱を使用したことを報告しました。 重度の偏平足を治療するために.脛骨舟状靭帯を足首内側と舟状骨の間の中足骨腱に置き換えた。
結論
足首の三角靭帯は解剖学的に隠れていて.放っておくと外傷性関節炎などの長期的な合併症を引き起こす可能性があります。 治療中に足首の不安定さを示す明確な画像証拠や臨床症状が現れた場合は.手術をお勧めします。
現在.三角靭帯損傷の治療では.海外の学者は腱を移植して三角靭帯を再建することが多く.国内の学者は靭帯の断裂を修復することが好まれます。 安全性.利便性.信頼性などを考慮すると.ワイヤーアンカー法は三角靭帯の修復において.より良い選択肢の一つであると言えるでしょう。