骨粗鬆症は.骨量の減少と骨の微細構造の破壊を特徴とする全身性の骨疾患であり.骨がもろくなるため.軽度の外傷や外傷がない場合でも骨折のリスクが非常に高くなります。 骨粗鬆症は.男性よりも女性に多く発症し.閉経後の女性や高齢者に多く見られる慢性的な多因子疾患である。 中国では高齢者人口の増加に伴い.骨粗鬆症の発症率が上昇しており.中国のみならず世界的にも懸念される健康問題です。
原発性骨粗鬆症は.骨量の減少と骨の微細構造の劣化により.骨がもろくなり.骨折しやすくなることを特徴とする全身性の骨疾患です。 毎年10月20日は「国際骨粗鬆症デー」です。
原因 骨粗鬆症の正確な原因は完全には解明されていませんが.一般的には以下の要因が関係していると考えられています。
内分泌系要因
女性の場合.エストロゲンの不足が原因で.男性の場合は性腺機能低下症によるテストステロンの減少が原因で骨粗鬆症が起こります。 骨粗鬆症は特に閉経後の女性に多く.早発卵巣不全は骨粗鬆症の発症を早めることから.エストロゲンの減少が骨粗鬆症発症の重要な要因であることが示唆されています。 閉経後5年以内に骨量減少が急激に進み.年間2～5％の骨量減少が一般的です。 閉経初期の女性の約20～30％は年間3％以上の骨量減少で.急速骨量減少と呼ばれ.70～80％は年間3％未満の骨量減少で.正常骨量減少と呼ばれるものです。 痩せた女性は太った女性に比べ.骨粗しょう症や骨折を起こしやすい。これは.後者の脂肪組織でアンドロゲンがエストロゲンに変換される結果である。 骨粗鬆症患者の血中エストロゲン濃度は.同年齢の正常な女性と比較して大きな違いは見られず.エストロゲンの減少だけが骨粗鬆症を引き起こす要因ではないことが示唆されています。
一般に高齢者では.1,25-(OH2)D3産生量の減少や血中カルシウムの減少に見られるように腎機能が生理的に低下し.それが副甲状腺ホルモン分泌を刺激するので.多くの著者は血中副甲状腺ホルモン濃度が年齢とともにしばしば増加し.30％以上にもなると報告されています。 閉経後の骨粗鬆症の女性における副甲状腺機能の研究では.機能低下.正常.機能亢進が混在していることが示されています。 一般に.高齢者の骨粗鬆症は副甲状腺機能亢進症と関連があると言われています。
女性はどの年代でも男性よりカルシトニン値が低く.更年期の女性ほどカルシトニン値が低いことが分かっており.カルシトニン値の低下が女性の骨粗鬆症になりやすさに寄与していると考えられています。 カルシウム点滴後のカルシトニンの増量値は男性より女性で有意に低く.カルシトニンの基礎値および増量値はともに年齢と負の相関があった。 北京ユニオン医科大学病院内分泌科の報告によると.閉経前と閉経後の健康なボランティアに静脈内カルシトニン興奮試験を実施したところ.カルシトニン予備能に有意差は見られなかったという。 一方.カルシトニン予備能の低下は.骨量減少患者.骨粗鬆症患者のいずれにおいても認められ.後者がより顕著であったことから.カルシトニン予備能の低下が骨粗鬆症の発症に関与している可能性が示唆された。 閉経後の骨粗鬆症の女性の血中カルシトニン濃度は.ほとんどが低下していると報告されていますが.正常値や軽度の上昇も報告されています。
骨粗鬆症の形成には.骨芽細胞機能.加齢に伴い低下する腎臓の1-α-水酸化酵素活性.それに伴う1,25-（OH2）D3濃度の減少も関与している。 その他.内因性副腎皮質ホルモンが過剰に分泌されるクッシング症候群や慢性甲状腺中毒症などの内分泌疾患は.骨吸収や骨排泄の増加を招き.これらはすべて骨粗鬆症の形成に関与しているとされています。
遺伝的要因
骨粗鬆症は.白人.特に北欧系の人に多く.アジア系ではそれほど多くなく.黒人ではあまり見られません。 骨密度は骨粗鬆症の診断に重要な指標であり.主に遺伝的要因で決まり.環境要因もそれほど大きくはない。 1994年.Morrisonらは.ビタミンD受容体の遺伝子型がBMDの違いを予測し.遺伝的影響全体の75％を占め.様々な環境因子で調整した後.BMDはBB遺伝子型より約15％高く.椎体骨折の発生率では.bb遺伝子型は この研究の予備的な結果は.民族や国によってかなりの差があることを示唆していますが.最終的な結果を決定するためには.さらなる研究が必要です。 その他.コラーゲンやエストロゲン受容体遺伝子と骨粗鬆症の関係についての研究も報告されているが.決定的な結論は得られていない。
栄養要素
思春期のカルシウム摂取量は.成人期の骨量のピークに直接関係することが分かっています。 カルシウムが不足するとPTHの分泌が増加して骨吸収が起こり.低カルシウム食の人は骨粗鬆症になりやすい。 ビタミンDが不足すると.骨基質のミネラル化が阻害され.骨軟骨症が発生することがある。 慢性的なタンパク質不足により.骨機構タンパク質の合成が不十分になり.新生骨の生成が遅れ.カルシウム不足を伴うと骨粗鬆症が加速されます。 ビタミンCは.骨基質中のヒドロキシプロリンの合成.骨基質の正常な成長の維持.骨細胞による十分な量のアルカリホスファターゼの産生の維持に不可欠な物質です。
不使用要因
筋肉は骨組織に機械的な力を発生させます。 筋肉が強く.骨が丈夫であれば.BMDの値も高くなります。 高齢者の活動量が減ると.筋肉が弱くなり.機械的な刺激が少なくなり.骨量も少なくなります。 また.高齢者は廃用性因子による骨量の減少や脳卒中などの病後の長期臥床により.骨粗鬆症になりやすいと言われています。
薬物・疾病
フェニトインナトリウム.フェノバルビタール.カルバマゼピンなどの抗けいれん剤は.治療に伴うビタミンD欠乏症のほか.腸のカルシウム吸収障害や二次性副甲状腺機能亢進症などを引き起こします。 アルミニウム製剤を含む酸生成剤の過剰使用は.リン酸の吸収を阻害し.骨ミネラルの分解につながる可能性があります。 グルココルチコイドは.骨形成を直接的に阻害し.カルシウムの腸管吸収の低下.カルシウムの腎排泄の増加.二次的な副甲状腺機能不全.性ホルモンの産生を促進する。 ヘパリンの長期使用は骨粗鬆症と関連しているが.その正確なメカニズムは不明である。 シクロスポリンAなどの化学療法剤は.ネズミの骨再生を促進することが分かっています。
腫瘍.特に多発性骨髄腫の腫瘍細胞が産生するサイトカインは.破骨細胞を活性化することがあります。また.小児または青年の白血病やリンパ腫では.骨粗鬆症は限定的であることが多いのですが.このような場合にも破骨細胞が活性化されます。 消化器系疾患：炎症性腸疾患による吸収不良や摂食障害.神経性食欲不振症による急激な体重減少や栄養失調.無月経を伴うもの。 また.骨髄の過形成と海綿体接合部の菲薄化に起因する真珠様貧血や.二次性腺機能低下症もこれらの患者さんに認められます。
その他の要因
アルコールの乱用は.骨に直接毒性を及ぼします。 喫煙は肝臓でのエストロゲンの代謝を高め.骨に直接作用するほか.体重減少や早期閉経の原因となります。 長時間の激しい運動は.特発性骨粗鬆症を引き起こす可能性があります。
骨粗鬆症は.骨量のピークに影響を与える遺伝的要因と環境要因が組み合わさって.骨量が減少し.最終的に骨粗鬆症に進行するものです。 これらの要因には.薬.食事.人種.性別.生活習慣などが含まれます。 骨粗鬆症には.一次性のものと二次性のものがあります。 一次性骨粗鬆症はI型とII型に分類され.二次性骨粗鬆症はIII型骨粗鬆症とも呼ばれています。
閉経後骨粗鬆症
主な原因は性腺（エストロゲン.テストステロン）機能の異常と考えられており.年齢に関係なく発症するエストロゲン.テストステロンの欠乏は骨量の減少を加速させます。 骨量減少の正確なメカニズムは完全には解明されておらず.その原因は多面的であるが.中でも破骨前駆細胞の採用と感受性が高まり.骨吸収速度が骨形成速度を上回ることが最も重要であるとされている。 閉経後の女性では.最初の5〜7年間は年1〜5％の割合で骨量が減少し.その結果.骨梁が減少してColles骨折や椎体骨折を起こしやすくなります。
エストロゲン欠乏は.副甲状腺ホルモン（PTH）の作用に対する骨の感受性を高め.骨からのカルシウム損失の増加.カルシウムの腎排泄の減少.1,25-（OH）2D3の産生増加をもたらす。1,25-（OH）2D3は腸と腎臓でのカルシウムの吸収を高め.破骨細胞の活性と数の増加により骨吸収を促進させる。 PTHの分泌は負のフィードバック機構により減少し.上記とは逆の作用を引き起こす。 破骨細胞は.単球が産生するTNF-α.IL-1.IL-6などのサイトカインの影響も受け.性ホルモン欠乏症の存在下で増加する。
加齢性骨粗鬆症
これは男女ともに見られ.高齢者における骨形成の低下と腎臓での1,25-(OH)2D3の生成量の減少に起因しています。 このような生理的変化の結果.骨皮質や骨梁が失われ.股関節.長管状骨.椎骨などの骨折のリスクが高まります。
薬物治療による二次的影響
特にグルココルチコイド.または骨損失を増加させる他の様々な病態。
骨粗鬆症は.I型が6：2（I型）.II型が2：1（II型）と女性に多く.III型では男女比に差はありません。 I型骨粗鬆症の発症年齢のピークは50～70歳.II型骨粗鬆症の発症年齢のピークは70歳以上.III型骨粗鬆症の発症は年齢とあまり関係なく.何歳になっても見られると言われています。
テスト
血中カルシウム.リン.アルカリフォスファターゼ
原発性骨粗鬆症では.血清カルシウム.リン.アルカリフォスファターゼ値は通常正常で.骨折後数ヶ月で上昇することがあります。
血中副甲状腺ホルモン
副甲状腺機能は.二次性骨粗鬆症を除外するために検査する必要があります。 血中副甲状腺ホルモン値は.原発性骨粗鬆症の場合.正常であることもあれば.上昇していることもあります。
骨画像と骨密度
脊椎の症状がない患者でも.局所的な症状がある場合は.脊椎骨折の見落としを防ぐためにX線撮影を行う必要があります。 骨量減少（骨密度の低下）は.レントゲン写真上では.骨透明の増加.骨梁の減少と隙間の拡大.骨梁の横方向の減少.骨構造のぼやけなどが見られますが.通常.骨量が30％以上減少した場合に見られるものです。 椎間板の膨隆による椎体の両凹変形や椎体前縁のくさび状崩壊は.圧迫骨折とも呼ばれ.第11.12胸椎.第1.2腰椎によく見られます。
骨密度（BMD）は骨折の最良の予測因子である。 あらゆる部位のBMDを測定することで.骨折の全体的なリスクを評価することができます。一方.特定の部位のBMDを測定することで.局所的な骨折のリスクを予測することができます。
臨床症状
(1)痛み。 原発性骨粗鬆症の症状で最も多いのは腰痛で.痛みを訴える患者さんの70～80％を占めます。 痛みは背骨に沿って両側に広がり.仰向けに寝たり座ったりすると減少し.直立姿勢で後方に伸びたり.長時間立ったり座ったりすると増加し.日中は軽く.夜間や早朝の起床時に増加し.屈伸.筋肉運動.咳.便意を催した時に増加します。 骨の痛みは.一般的に骨量の12％以上が失われたときに起こります。 高齢者の骨粗鬆症では.椎骨の海綿体が萎縮して数が減り.椎体が圧迫されて変形し.脊椎が前屈みになり.脊椎の前屈を矯正するために腰肋筋が2倍の収縮をし.筋肉が疲労し.さらには痙攣して痛みを生じる。 また.最近の胸腰椎の圧迫骨折では.対応する脊椎棘突起に強い圧迫痛や打撲痛を伴う急性痛が生じますが.一般に2～3週間後に減少し.患者によっては慢性腰痛を伴うことがあります。 対応する脊髄神経が圧迫されると.四肢の放散痛.両下肢の感覚運動障害.肋間神経痛.狭心症に似た後胸骨痛.急性腹症に似た心窩部痛が生じることがあります。 脊髄や馬尾が圧迫されると.膀胱や直腸の機能にも影響が出ることがあります。
(2)胴長短足.猫背。 多くは痛みの後に発生する。 背骨の椎骨の前方部分はほぼ海綿骨で構成されており.この部分は体の柱となり体重がかかり.特に第11.12胸椎と第3腰椎は負荷が大きく.圧迫されて変形しやすく.背骨が前傾して背中のカーブが大きくなり猫背になる。 人間には24個の椎骨があり.正常な人は1個の椎骨の高さが約2cmですが.高齢者で骨粗鬆症になると椎骨が圧迫され.1個の椎骨が約2mm短くなり.平均で3〜6cm体長が短くなるのだそうです。
(3) 破損。 これは退行性骨粗鬆症の最も一般的で深刻な合併症であり.患者の痛みを増し.経済的責任を悪化させるだけでなく.患者の活動を著しく制限し.生命予後さえも縮めることになるのです。 当社の統計によると.高齢者の骨折の発生率は6.3～24.4で.特に高齢女性（80歳以上）に多いようです。 骨粗鬆症による骨折は.老年期の初期には橈骨遠位端骨折（コーレス骨折）.老年期の後期には腰椎や大腿骨上部の骨折が多くみられ.骨粗鬆症による骨折は.老年期の初期に多い。 一般に骨折は骨量が20％以上減少すると起こり.BMDが1.0DS減少するごとに椎体骨折の発生率は1.5〜2倍になると言われている。 椎体圧迫骨折は.約20-50％の患者さんで無症状です。
(4)呼吸機能の低下 胸椎.腰椎の圧迫骨折.脊椎の後湾.胸椎の変形は肺活量と最大換気量を著しく低下させ.肺上葉前部の肺葉気腫の発生率は40％にもなります。 高齢者の多くは肺気腫の程度が低く.加齢とともに肺機能が低下するため.骨粗鬆症による胸郭変形と併せると.胸の圧迫感や息切れ.呼吸困難などを訴えることが多くなります。
分類
骨粗鬆症は.大きく3つに分類されます。
まず.加齢に伴い必然的に起こる生理的な変性病変である原発性骨粗鬆症があります。 骨粗鬆症には.閉経後間もない女性に起こる閉経後骨粗鬆症（Ι型）と.65歳以降に多く起こる老人性骨粗鬆症（Π型）があります。
もう一つは.他の病気（腎不全.甲状腺ホルモン過剰.白血病など）や薬（ステロイド剤など）などが引き金となって起こる「続発性骨粗鬆症」です。
第3のグループは特発性骨粗鬆症で.8歳から14歳の青年および成人に発症し.遺伝的な家族歴がある場合が多く.男性よりも女性に多くみられます。 また.妊娠中や授乳中の女性の骨粗鬆症も特発性骨粗鬆症に含まれることがあります。
治療法
1.ホルモン補充療法：エストロゲン＋プロゲステロンで骨粗鬆症の予防と治療ができる。 子宮がない場合は.プロゲステロンは必要ありません。
2. アレンドロネート：破骨細胞の働きを抑制し.骨粗鬆症の予防と治療効果を併せ持つ。
3. カルシトニン：皮下.筋肉内.鼻腔内注射により吸収され.閉経後5年以上経過した女性の骨粗鬆症に有効である。 副作用として.食欲不振.顔面紅潮.発疹.吐き気.めまいなどがあります。
しかし.薬をやめるとすぐに骨量減少の速度が加速し始めるので.長期的な治療が必要です。
4.カルシウムとビタミンD：組み合わせるとより効果的です。
5.骨ペプチド製剤：骨粗鬆症に有効で.リウマチの治療に用いられる新しい臨床薬である。
6.中国漢方薬。
予防
骨粗鬆症は患者さんの生活に大きな不便と苦痛をもたらし.その治療には非常に時間がかかります。
1.一次予防：子供や青年から始めるべきで.適切な食事栄養に注意し.魚.エビ.エビの皮.昆布.牛乳（250mlに300mgのCaを含む）.乳製品.骨スープ.卵.豆.精白穀物.ゴマ.メロン種.緑の葉野菜など.CaとPを多く含む食品を摂取するなどすること。 危険因子 “を取り除き.科学的なライフスタイルを遵守し.例えば.運動.日光浴.禁煙.アルコール.少ないコーヒー.強いお茶.炭酸飲料.少ない砂糖と塩.多すぎない動物性タンパク質.晩婚.少ない出産.長すぎない授乳期.できるだけ体内にカルシウムを保存し.カルシウムのプールを豊かにし.骨を増加させます。 後期高齢者の骨粗鬆症を予防するためには.体内のカルシウムのピーク値を最大値まで高めることが一番の対策となります。 後期高齢者の骨粗鬆症を予防する最善の方法は.体内のカルシウムをできるだけ保存し.カルシウムプールを充実させ.骨量のピークを最大化することです。
2.二次予防：中高年.特に閉経後の女性では骨量の減少が加速される。 この間.毎年骨密度のチェックを行い.骨量が急激に減少している人には早期の予防・治療措置をとることが必要です。 近年.欧米の学者の多くは.閉経後3年以内に長期的なエストロゲン補充療法を開始することを提唱する一方で.骨粗鬆症を安全かつ効果的に予防するために.長期的な予防的カルシウム補給や骨ペプチド錠剤の経口製剤の使用を主張しています。 日本では.骨粗鬆症の予防に活性型ビタミンD（ロカルシフェロール）とカルシウムの使用が主に提唱されており.糖尿病.関節リウマチ.ステアトロレア.慢性腎炎.副甲状腺機能亢進症・甲状腺機能低下症.骨転移がん.慢性肝炎.肝硬変など.骨粗鬆症と関連のある疾患の治療に注意が払われます。
3.三次予防：退行性骨粗鬆症の患者には.骨吸収抑制薬（エストロゲン.CT.Ca）.骨形成促進薬（活性型Vit D）.骨ペプチド経口製剤（骨ペプチド錠）などを積極投与するとともに.転倒.転落.転落.動揺の防止策を強化すべきとされている。 中高年の骨折患者には.積極的に手術.強力な内固定.早期活動.理学療法.心理療法.栄養.カルシウム補給.疼痛緩和.骨成長促進.骨量減少抑制.免疫機能向上.体質改善など総合的な治療を行う必要がある。
次のような点は.生活の中で行うべきであり.予防にも良い役割を果たすことができます。
カルシウムのサプリメントを飲む
カルシウムは骨の重要な構成成分で.主に食物から摂取されます。 カルシウムは.食品から十分な量を摂取できない場合.サプリメントで補うことができます。 カルシウムは必要量より少し多めに摂取しても害はありません。 1日1～2粒で1日に必要なカルシウムを十分に補給でき.ビタミンDを含んでいるので.より完全にカルシウムを吸収することができます。
ビタミンDの補給 ビタミンDは骨粗鬆症対策に欠かせません。 ビタミンDがないと.体内でカルシウムを吸収・利用することができず.平均的な人は1日に約400国際単位（【牛乳100ml.マルチビタミン剤1錠.1週間に30～60分の日光浴に相当】）のビタミンDを必要とするそうです。） ビタミンDは肝臓に入った後.一連の水酸化酵素反応を経て.1,25(OH2)Dなどの活性代謝物を生成し.骨代謝に関与する。 ロスカルシフェロールは.別名カルシトリオールとも呼ばれ.ビタミンDの活性代謝物の一つで.腸管でのカルシウムイオン吸収促進.遠位尿細管での尿中カルシウム再吸収促進だけでなく.破骨細胞を活性化して骨吸収を可能にし.骨芽細胞を活性化して骨形成を促進する作用もあります。
エストロゲンの補充
エストロゲン補充療法は.骨粗鬆症を予防し骨折の発生率を低下させ.のぼせ.膣分泌物の減少.イライラ.不眠.過度の発汗などの更年期障害の症状を軽減し.血中コレステロール値を低下させて心臓病の発生率を低下させることができます。 エストロゲン補充法には.経口投与.注射.皮下埋め込みがあります。 エストロゲンの補充は.乳房の圧痛や体液の滞留を引き起こす可能性があります。 月経が再開しても.妊娠しない女性もいます。 エストロゲンはがんを引き起こすという懸念があり.黄体ホルモンを併用することで発がんリスクを低減できるとされています。 すでに古典的な骨粗鬆症のある人には.カルシトニン.ジホスホネート.フッ化ナトリウムなどを使用すると.急速に痛みを軽減し.緩和されますが.医師の指導のもとで使用することが必要です。 既存の骨折のある患者さんには.合併症を防ぐために外科的治療を強化する。