人工膝関節全置換術(TKA)は.非常に確実な効果が期待できる手術の一種であるが.術後リハビリテーションのトレーニングを行わずに.手術手技のみで手術を成功させたのでは.手術が期待する効果を得ることはできない。 私たちは臨床を通して.人工膝関節全置換術の術後リハビリテーションプログラムを開発しました。 その目的は.早期のリハビリ訓練によって患者の四肢機能とセルフケア能力を回復させることである。 主な方法は.術前指導と術後訓練である。
1.術前訓練
まず.患肢の大腿四頭筋の静的収縮を強化し.足関節の能動的運動も強化し.大腿四頭筋を1回10秒収縮し続け.10回を1グループとし.毎日5～10グループ行う。
患者がベッドに座り.直脚挙上と足関節抵抗屈伸運動を行い.回数は患者自身の状態に応じて決めることができ.1日に2～3回繰り返す。
また.術後の杖歩行に備え.松葉杖の使い方を指導する。
2.術後リハビリテーション
2.1 術後1週目
この期間の目的は.患者の症状の緩和.創傷治癒の促進.筋萎縮の予防.関節可動域の改善.筋力の向上である。
手術当日は.関節の機能的な位置を維持し.ギプスで膝関節を固定し.足高腰低位に保つ。
術後2～7日目に患肢に大腿四頭筋の静的収縮を行い.1回10秒保持を1群として10回ごと.1日10群行う。
患者をベッドに座らせ.患肢は直立挙上運動を行いますが.あまり高く上げる必要はありませんが.10秒程度のタイムラグが必要です。
患側足関節の背側伸展と屈曲.巻き込み運動を15回繰り返し.1日2～3セット行う。
患肢を無痛状態で受動運動させるためにCPM（continuous passive motion）マシンを使用し.開始角度は0°.終了角度は40°.1日1~2時間.1週間以内に90°に達するか近づくようにする
術後3日目には.地面に降りて立ち上がり.数歩歩いてみることができる程度に体調が良くなり.その後は毎日地面に降りる時間と回数を増やす。
2.2.1.1 患者の身体の状態は良好である。
2.2 術後2週目
体重を支えずに患肢の能動的な動きを強化し.関節の能動的な可動域を改善することに重点を置く。
1週目の活動を継続し.
90度以上のCPM活動
膝関節の屈曲・伸展運動を積極的に行う。
患肢の直脚挙上運動をさらに強化し.滑車をベッドの上に固定し.スリングの一端を患肢足関節の支持に使用し.もう一端は患者が制御し.補助運動により直脚挙上運動を完了し.患者に患肢をできるだけ挙上し.高さを維持するよう求め.徐々に手の助けを減らし.この運動の能動的完了に移行する。
ベッドの下での活動時間を増やし.歩行器を使って立位と歩行を接触させ.医師の指導のもと歩行訓練を行う。
術後10～15日で抜糸し.自宅へ退院して機能訓練を継続することができました。
2.3 術後3週目
前回のトレーニング効果を定着させ.患肢の体重支持能力を回復させ.歩行訓練を強化し.患者のバランス能力を訓練し.関節可動域をさらに改善するために.積極的な直立挙上運動を継続する。
手すりを使ったスクワット。
トレッドミルの上では.頭を上げて胸を張り.目を前に向け.腰が傾かないように歩く。
ペダルこぎは.座席が一番高い固定式自転車で行うことができます。
ズボンを履く.靴下を履くなどの日常生活動作は.この1週間で自立できるようになる。
2.4 術後4週目～3ヶ月目
3週目の効果をさらに高め.患肢の可動域や体重支持能力を高め.身の回りのことを自分でできるようにすることが中心です。
軽い傾斜の坂道での自立歩行。
靴.靴下.ズボンが自立して履けるようになる。
膝を曲げる機能訓練に加えて.座位レッグプレスなどの膝を伸ばす機能訓練にも注意が必要です。
階段昇降の初期段階では.主に松葉杖を頼りに階段を昇降し.健側の脚を支え.患側の脚は体重負担から部分的な体重負担とし.健側の脚を先に昇り.患側の脚を先に降りるようにし.適応後は松葉杖を離すようにする。
膝の可動性を取り戻し.日常生活を徐々に再開するための定期的な運動は.術後の完全回復のために非常に重要です。 回復の初期段階では.1日2～3回.1回20～30分の運動と.1日2～3回.1回20～30分の散歩を医師から勧められるはずです。 以下のような機能的な運動をお勧めします。
術後早期の運動
もし身体的に可能であれば.できるだけ早く以下の機能的な運動を始めてください。 術後すぐにモニター室でこれらの運動を行うことができます。 最初は違和感を感じるかもしれませんが.これらの運動は回復を早め.術後の痛みを軽減します。
大腿四頭筋収縮運動 太ももの筋肉を引き締め.膝をできるだけまっすぐに伸ばし.5～10秒間キープします。2分間で10回繰り返し.1分間休んで太ももが疲労を感じるまで繰り返します。
まっすぐ足を上げる運動
仰向けに寝て.膝をまっすぐ伸ばし.太ももの筋肉を締め.足を15cm上げ.5～10秒キープし.ゆっくり下ろす。 太ももが疲れを感じるまで繰り返します。
また.座った状態で脚を上げ.太ももの筋肉を締め.支えなしで膝関節を完全にまっすぐにすることもできます。 これを繰り返す。 太ももの筋力が完全に回復するまで.これらの運動を定期的に行う。
足首キッピング運動
リズミカルに足首を上下させ.腓腹筋と前脛骨筋を収縮させる。 完全に回復し.足首とふくらはぎの腫れが完全になくなるまで続ける。
膝伸展運動
タオルを丸めて足首の後ろに置き.かかとをベッドから離さないようにし.太ももを緊張させ.膝の裏がベッドにつくくらいまで膝を伸ばします。 5～10秒キープし.太ももが疲労を感じるまで繰り返す。
リカンベントサポート膝屈曲運動
膝の屈曲を最大にし.足をベッドの上に滑らせる。 最大屈曲位を5～10秒保持し.その後まっすぐにする。 下肢が疲労するか.膝が完全に屈曲できるまで繰り返す。
座位での支持屈曲運動
ベッドや椅子の端に座り.正常な足を患部の足首の後ろに置いて支え.ゆっくりと膝を屈曲させる。 この姿勢を5～10秒間保つ。 下肢が疲労するか.膝を完全に曲げられるようになるまで数回繰り返す。
座位での非支持屈曲
ベッドや椅子の端に座り.足の裏が床につくまでできるだけ早く膝を曲げる。 上半身の体重を前方に移動させて膝の屈曲を強め.5～10秒間キープする。 膝を完全にまっすぐにする。 下肢が疲れるか.膝を完全に曲げられるようになるまで数回繰り返す。
手術後すぐに.病室で短い距離を歩いたり.日常生活を送ることができるようになります。 早期の活動はリハビリを助け.膝の強さと可動性を回復させます。
歩行
適切な歩行は回復を助ける最良の方法であり.歩行器や松葉杖を使って始めることができます。
歩行器や松葉杖に全身をバランスよく乗せ.まっすぐ立ってリラックスします。
歩行器や松葉杖を少し前に移動させ.手術する側の足から膝を伸ばし.かかとを先にします。 こうすることで.前に進むにつれて膝と足首が先に曲がり.次に足全体がスムーズに床を踏むことができる。 ステップを終えたらつま先を床から浮かせ.膝と股関節を曲げ.体を前に動かして次のステップに移る。
焦らず.できるだけリズミカルに.スムーズに歩きましょう。 歩幅と速度を調節して.安定した歩行を目指しましょう。 筋力と持久力が戻ってきたら.歩行時間を徐々に増やし.患肢にかかる負担の重さも徐々に増やしていきましょう。 反対の手で松葉杖を使えるようになり.最終的には完全に杖なしで歩けるようになります。
10分以上歩いたり立ったりできるようになると.膝関節は体重を支えるのに十分な強度があり.歩行器は必要なくなります。 手術の反対側の手を使って.一本松葉杖や杖を使うことができます。 足を引きずったり.手術側に体を傾けたりしないでください。
階段の上り下り-階段の上り下りには力と屈伸が必要です。 最初は手すりをつかみ.1段ずつ上がる必要があります。 良いほうの足から上り.手術側の足から下ります。 覚えておいてほしい。 体力と持久力が回復するまでは.運動仲間に手伝ってもらいましょう。
階段を昇ることは良い身体運動であり.持久力のある運動です。 高さ20cm以上の階段は登らず.手すりにつかまってバランスをとりましょう。 体力と膝の可動性が満足できるようになれば.一段ずつ自力で登れるようになります。
術後の運動と活動
ある程度の距離を自力で歩けるようになり.数歩待てるようになったら.活動レベルを上げることができます。術前の関節の痛みと術後の痛みを伴う水腫が膝を弱らせます。 完全な回復には数ヶ月かかります。 以下の機能的な運動や活動が.完全な回復に役立ちます。
立って膝を曲げる運動-歩行器や装具の助けを借りて直立し.太ももを持ち上げて膝をできるだけ曲げ.5～10秒間保ちます。
膝の屈伸の補助運動-仰向けに寝て.足首の前でタオルを数回折る。 5～10秒間キープする。 疲労がたまるまで繰り返す。
膝のレジスタンスエクササイズ – 上記のエクササイズを行うために.足首に軽いサンドバッグを結びます。 1～2kgの重さから始め.体力が回復するにつれて徐々に重さを増やしていきます。
膝立ち運動-筋力と膝の可動性を回復させるのに最適な運動です。 膝を伸ばした後.足の裏がペダルにちょうど触れるように座板の高さを調節します。 気持ちよくなるまで後ろに回し.次に前に回す。
体力がついてきたら.徐々に車輪の抵抗を増やしていきます（約4～6週間）。
1日2回.10～15分の運動を行い.徐々に20～30分に増やし.週に3～4回行います。
運動後の痛みや腫れ-運動後の活動で痛みや関節の腫れが出ることがありますが.患肢を高くし.タオルで氷を包んだ保冷剤で冷やすと症状が軽減します。 筋力と可動性を高めるために運動を続けてください。 ご不明な点があれば.主治医にご相談ください。
人工膝関節置換術後の生活
人工膝関節置換術を受けることを決めた場合.痛みがないことを除けば.手術後の活動は手術前と変わらないと思うかもしれません。 多くの点で.その通りです。 しかし.物事は一夜にして変わるものではありません。良い手術結果を得るためには.創傷治癒の過程で活動的になり.機能的な運動を行うことが非常に重要です。
手術後も多くの活動を再開できますが.膝に過度の負担をかける活動は避けるべきです。 以下のアドバイスを参考に.新しい関節に順応し.安全に日常生活に戻りましょう
入院生活
膝は体の中で最も大きな関節であり.人工膝関節置換術は大きな手術です。 手術後の早期の活動は非常に重要です。 手術前に膝に強い痛みがあると.活動性が低下し.太ももの筋肉が萎縮してしまいます。 手術後は.新しい膝関節を安定させるために.大腿四頭筋の筋力を回復させる必要があります。 麻酔合併症を減らし.回復への自信をつけるためにも.早期の可動性が重要です。
手術後の痛みの程度は個人差があり.手術終了時に硬膜外カテーテルにペインポンプを入れておくか.内服薬や筋肉内鎮痛薬でコントロールすることで軽減できます。 術後2～3日で痛みはかなり軽減します。 術後は感染予防のために抗生物質を点滴し.静脈血栓症予防のために抗凝固薬を経口または皮下注射します。
術後数日間は.吐き気や食欲不振.便秘などを感じることがあります。 これらは正常な反応です。 手術前に尿道カテーテルが挿入され.排尿の不便さを克服するために術後数日間はそのままにしておくことがあります。 便秘の場合は.下剤を内服したり.コルク栓をしたりします。 肺炎を予防するために.背中をよくたたいて痰を取り除く必要があります。
手術後は.下肢を厚手の綿パッドと伸縮包帯で全体的に圧迫しながら包帯を巻き.関節内に溜まった血液や体液を
抜くためのドレナージチューブを切開部の内側に留置します。 ドレーンは1～2日後に抜去されます。
医師が病室を頻繁に訪れ.機能的な運動の仕方を指導しますので.医師の指示に従って決められた運動プログラムをこなし.不明な点があれば医師に尋ねてください。 術後3日目にドレーンを抜いた後.膝関節をCPMマシンに乗せて受動運動を行います。 それ以外の時は.下肢の静脈還流を促進するために.大腿部の筋力運動や足首の回旋運動も行ってください。
人生は運動です。 人工関節置換術後は.運動によって傷が治り.運動によって関節機能が回復します。 良い機能的運動がなければ.手術後の良い膝の機能は得られません。
退院
通常.縫合糸や皮膚ステープルは術後10～15日で抜糸され.入院から退院までは約20日かかります。 退院までには一般的に次のような目標が必要です。
1.ベッドの乗り降りが自立できること。
2.90度以上。
3.膝が完全に伸ばせる。
4.自立歩行が可能で.正しい歩行で階段を上り下りできる。
5.発熱.関節液貯留がない。
6.医師が勧める自宅での運動プログラムを実行する。
軽度の下肢浮腫は.自宅での機能的な運動中に起こるかもしれません。 運動後に患肢を挙上し.膝にタオルで氷を包んだ冷湿布を行い.圧迫ストッキングを着用することで浮腫を軽減することができる。
最初の数週間は.家族の助けが必要かもしれません。 家庭生活を快適にするためのヒントをいくつか紹介しましょう。
1.歩行器を使いやすいように家具の配置を変える
2.床に敷いてある敷物など.つまずいたり滑ったりする可能性のあるものはすべて取り除く。
3.浴室にはシャワーチェアを置き.取っ手や便座を取り付ける。
自宅での生活
手術創のケア
傷口を乾燥させ.清潔に保つ
傷口が赤く腫れたり.滲み出したりしたら.すぐに医師に連絡する
1日2回体温を測り.38度を超えたら受診する。
術後3～6ヶ月で膝関節に軽い浮腫が出るのは普通です。 患肢を高くしたり.冷湿布を貼ることで軽減できます。
ふくらはぎの痛み.胸の痛み.息切れは静脈血栓症の症状かもしれません。
服薬
医師の処方に従って服薬してください。
感染を防ぐことが大切です。 体の他の部位に感染症があると.関節周辺に感染症が起こることがあります。 体の他の部分に感染が見つかった場合は.抗生物質を服用する必要があります。 特に歯の治療を受けている場合は.念のため人工膝関節置換術を受けたことを医師に伝え.抗生物質を服用しましょう。
食事
鉄分とビタミンCが豊富な普通の食事をする。 水をたくさん飲む。 経口抗凝固薬を服用している場合は.ビタミンKを含む食品.例えばコラードグリーン.カリフラワー.レバー.インゲン豆.レンズ豆.大豆.大豆油.ほうれん草.レタス.タマネギなどは避ける。
通常の生活に戻る 帰宅後も.少なくとも2ヵ月間は積極的に機能的な運動を行う必要がありますが.無理な運動は避けてください。 軽い家事は可能です。 かき混ぜ運動は筋力と膝の可動性を維持することができます。 最大伸展と最大屈曲をできるだけ達成する必要がある。
車の運転は6～8週間前から。
空港のセキュリティ 人工膝関節はセキュリティ機器のアラームを引き起こす可能性があります。 人工膝関節置換術を受けたことを証明する診断書を携帯する必要があります。
性生活 再開まで4～6週間
就寝姿勢 仰臥位.側臥位.うつ伏せが可能
職場復帰 仕事の内容にもよりますが.通常復帰まで6～8週間
その他の活動 ウォーキングは自由にできますが.ウォーキングは機能的な運動の代わりにはなりません。 水泳は推奨されており.6～8週間後に行うことができる。 その他.ダンス.ゴルフ.サイクリングなども可能です。 テニス.バドミントン.競技スポーツ（サッカー.野球）.走り高跳び.スキーなど.膝に負担のかかる運動は避ける。 重いものを持ち上げたり運んだりしないでください。