ショルダーハンド症候群は.反射性交感神経性ジストロフィーとも呼ばれる。 突然の手の腫れと肩関節の痛みに悩まされ.手の機能が制限される病気です。 痛みの強さやそれに伴う双裂のため.回復の妨げになることがあります。 脳卒中後1〜3ヶ月以内に発症することが多く.発症率は約12.5〜70％です。 この発症率の違いは.診断基準の違いに関係していると思われます。
ショルダーハンド症候群を引き起こす疾患：脳卒中.心筋梗塞.頚椎症.上肢外傷.対麻痺.肺疾患.肩関節疾患.原因不明のもの。 RSDは障害の主要な原因であり.通常1つの手足が侵されますが.複数の手足や体のあらゆる部分が侵されることもあり.以前の活動を完全に回復できる患者は5人に1人と言われています。
I. 原因
現在では.原因が何であれ.自律神経の交感神経に影響を与え.末梢神経血管障害を引き起こすと考えられています。 その他.圧迫による手関節の歪みや掌屈.過度の負担.輸液時の手指組織への液漏れ.偶発的な手指の軽傷などが関与している可能性があります。
手首の屈曲異常：CVA後.上肢の運動異常.手首や指の屈曲異常が典型的な症状として現れる。 寝たきりや車椅子に長時間乗っている患者さんは.腕を長時間体の横に置いて手首を無理に曲げた状態になっても気づかない。多くの患者さんは.患肢の早期無視症候群を発症し.手が不利な位置に置かれても気づくことができないのです。 ネグレクトの患者さんは.感覚を事実上失っている場合があります。 手首の強制的な屈曲は.手の静脈還流に影響を与える。 手の静脈リンパ還流のほとんどは手の甲にあり.RSDの初期には手の浮腫も手の甲が優位になります。 手首の屈曲による静脈還流の阻害は.片麻痺後のRSDを引き起こす最も一般的な主要因であると思われる。
2.手の関節への過度な負担：セラピストが不用意に手を動かしすぎてしまい.関節やその周辺構造にダメージを与えてしまうことがあります。 例えば.伸ばした患側の腕に体重をかけるように促し（セラピストは患者が肘を伸ばすのを手助けしてもよい）.その後.患者にできるだけ患側に体重を移動してもらうと.手関節の背屈が強くなります。 この活動をあまりにも激しく.または制御できない方法で行った場合.手関節の背屈は正常範囲を超えてしまう可能性があります。
3.手指の軽微な事故による負傷。
感覚がない.あるいは鈍い時に手を痛めやすい.片麻痺側に倒れて手を痛める.熱い皿やタバコ.湯たんぽなどに不注意で触れて火傷する.車椅子の車輪に手を引っかけて手を痛める.などがあります。 これらの手指の怪我は.手指の浮腫をもたらします。
4.点滴中に手の甲の組織に液体が漏れること。
II. 臨床症状
ステージI（初期段階）。
1.患部の急激な腫れ 中手指節関節や指など.手の甲に浮腫が見られる。 皮膚の皺は消え.浮腫は軟らかく.手関節の近位で終わる。 手の色が変化し.ピンクやラベンダー色になり.特に患側の腕を体の横にかけると.手のひらが熱くなり.時には湿っぽくなり.爪は健側に比べて白くなったり.光沢がなくなったりします。
2.関節可動域の制限 手指の受動回転が制限され.手首の痛みを感じることが多い。椀背の伸展が制限され.受動的に背の伸展を大きくするときや手をつく動作のときに痛みが生じる。中手指節の屈曲が著しく制限され.骨の膨らみが見えない。指外転は著しく妨げられ.手を組むことはますます難しくなってきた。近位指間関節は緊張して拡大し.わずかに曲げるか完全にまっすぐにして.もし受動屈曲させると 遠位指節間関節はまっすぐで曲げることができないか.わずかにしか曲げられず.受動的に曲げると痛みが出て制限されます。
II期（後期）：早期に正しい治療を行わないと.症状が顕著になり.手や指を圧迫しても耐えられなくなるまで痛みが悪化します。X線検査で骨の変化が見られることもあります。 背側手根管接合部の中央には.はっきりとした硬い膨らみがある。
III期（末期または後期）：未治療の手は典型的な変形を伴って固定され.水腫や痛みは完全に消失することもありますが.関節の可動性は永久に失われます。
III.治療
水腫.痛み.運動制限などが現れたらすぐに治療することで.最良の結果を得ることができます。 数ヵ月後でも.これらの症状がある場合は.治療効果が持続します。 一度しっかりとした変化が起こり.手の大きさや色が元に戻ってしまうと.手の収縮を変えることは難しいでしょう。 効果的な治療には.患者の信頼と.リラックスと関節の可動性を高めるためのエクササイズを重視する必要があります。 RSD患者における外貌の変化.障害やハンディキャップとの関係が研究され.痛みが障害やハンディキャップの最も大きな原因であることが明らかにされています。 治療の主な目的は.できるだけ早く水腫を軽減することであり.次に痛みやこわばり.そして緊急に治療が必要な状態
1.良肢の配置：どのような姿勢でも手首の屈曲を避け.可能な限り手首が背側に伸展していることを確認することが必要です。
(1) 仰臥位：上肢の圧迫を避けるため.患側の上肢を適切に外転・外旋させる。
(2) 患側下肢位：患側上肢を掌を上にして前方に伸展させ.手関節を軽度背屈させた状態にする。
(健側臥位：胸部に柔らかい枕を置き.その上に患側の上肢を置き.手首にパッドを入れ.手関節の背屈を維持するように注意すること。
(4)座位：ベッドや車椅子に座っていても.常に患側上肢を前方のテーブルの上に置いてください。 腕の下に柔らかい枕を置いて手首の屈曲を防ぎ.患側上肢を車椅子の外にぶら下げないようにしてください。
整形外科用のスプリントもこの目的に使用することができます。 スプリントの原則は.手首を適度な背屈位で支持し.その遠位端が中手指節関節の屈曲を妨げないように.スプリント上部が遠位横掌線に近接して.第1から第5中手指節関節まで適切な角度を保ち.親指の動きを妨げないようにすることです。 スプリントは.水腫と痛みが消失し.手の色が正常に戻るまで続ける必要があります。 また.肩の可動性を維持するために.スプリントを装着したまま自助具の活動を行う必要があります。
2.ショルダースリングの装着：肩関節の脱臼を防ぐため.初期の段階でショルダースリングを適切に装着し.肩関節の過度の伸張を防ぐ必要があります。
3.運動療法：できるだけ早い時期に.痛みのないごく穏やかな動作で能動・受動運動を開始し.痛みや水腫が軽減してきたら活動量を増やしていく。 肩関節の丁寧な受動動作は肩の痛みを防ぐことができます。手と指の受動動作も痛みを起こさないように非常に優しく行う必要があります。手根掌の問題は.しばしば前腕の回転の低下を伴うので.治療者は治療中にできるだけ痛みのない範囲で前腕回転を行うようにしなければなりません。 これらのエクササイズはすべて.患者を仰臥位にして.静脈の還流を促進するために上肢を挙上して行うことができる。 手の腫れの治療では.手指の拘縮の発生を懸念して.受動的な活動が積極的に行われることが多いようです。 そのような場合は.その治療法を多くするよりも少なくした方が良いのです。 関節の可動性は.浮腫が治まり.痛みが軽減されるため.すぐに回復します。 筋肉の収縮は.水腫を軽減するための良いポンプ作用となります。 痛みや水腫が治まるまでは.肘を伸ばして体重をかける運動はしないでください。このような行為は本症の発症を助長し.痛みを生じさせたり症状を永続させたりする可能性があります。
4.痛みと浮腫み。
(1) 圧縮破断型求心ラッピング
求心的な指巻きは.末梢性浮腫の治療法として簡単で安全かつ非常に効果的であることが証明されています。 これは.直径1～2mmの紐を親指.そして他の指に遠位から近位まで巻き付け.指を挟む部分で小さなループを作り.それ以上指の付け根が巻けなくなるまで近位に素早く力強く巻き付けます。 巻いた直後.セラピストは巻いたコードを指先のループから素早く引き離します。 各指を巻いた後.手を巻き始め.再び中手指節関節で輪を作り.中手指節関節から近位親指の付け根まで巻き.親指を内側に持ってきて親指-中手指節関節を一緒に手首関節まで巻き上げます。 セラピストは上肢を手首の関節から上に向かって巻き始めることができます。 患者さんのご家族にその方法を教えていただくことで.治療時間を短縮することができます。
(2) アイスセラピー
アイスセラピーができるようになると.クラッシュアイスと水を2：1の割合で混ぜたバケツにセラピストが患者さんの手を浸すので.手が浸かりやすく.氷が常に溶けているため水温が低く保たれるのだそうです。 患者の手を短い間隔で3回浸し.1回浸すごとに手を挙げる。 セラピストの手も一緒に浸漬して.浸漬の耐性を判断してください。 また.温水と冷水を交互に浸漬することも可能です。
患側手を冷水に3～5分浸し.次に温水に3～5分浸し.冷水から始めて冷水で終わることを4～5回繰り返し.末梢血管の収縮と拡張の調節能力を促進するか.セラピストが操作（遠位から近位へ絞り込む.こねる）を加えればより効果的である。
5.メディケーション
痛み止めの内服薬は.副腎皮質ホルモン.ジメチルサルファイド.カルシトニン（カルシトニン）.非ステロイド性抗炎症薬.三環系抗うつ薬などがよく使われます。 グルココルチコイドは.プロスタグランジン合成の阻害による抗炎症作用.膜安定化作用.炎症性細胞ペプチドの合成阻害.ホスホリパーゼA2活性の阻害などの作用がある。 局所麻酔薬の注射は.痛みを生み出す持続的な神経活動を妨げ.筋肉のけいれんを緩和し.反射性交感神経性ジストロフィーの随伴症状を解消します。 ニューロトールピンの鎮痛作用は.生体の鎮痛機構.すなわち痛みの下流システムを活性化することによって達成される。 また.ニューロトロピンは脳卒中患者の脳浮腫に良好な効果があることが報告されています。
6.外科的治療 星状神経節ブロック療法.高位胸部交感神経切除術。
星状神経節は下部頸部交感神経節と第1胸部交感神経節が融合して形成され.第7頸椎と第1胸椎の間の前方外側に位置し.頭部.頸部.上肢を支配しています。 ブロックの間.患者は肩の下に薄い枕を置いて横になり.極端な後頸部の仰臥位をとります。 第6頸椎横突起を輪状軟骨の平面で触診する。 内頚動脈と静脈は胸鎖乳突筋の後鞘に付着しているので.胸鎖乳突筋を2本の指で横方向に押し.一緒に横方向にも押す。 長さ3.5～4cmの22Gの穿刺針（7ゲージ）を輪状軟骨の外側から垂直に挿入し.第6頚椎横突起に到達したら針を0.3～0.5cm後退させ.血液は採取せず0.25％ブピバカインまたは1％リドカイン（ともにエピネフリン10ml含有）を注射する。 同側のホルネル症候群の有無と注射後の指の温度上昇から.ブロックが有効であることがわかる。 内頚動脈と静脈は胸鎖乳突筋の後鞘に付着しているので.胸鎖乳突筋を2本の指で横方向に押し.一緒に横方向にも押す。 長さ3.5～4cmの22Gの穿刺針（7ゲージ）を輪状軟骨の外側から垂直に挿入し.第6頚椎横突起に到達したら針を0.3～0.5cm後退させ.血液は採取せず0.25％ブピバカインまたは1％リドカイン（ともにエピネフリン10ml含有）を注射する。 注射後.同側のホルネル症候群と指の温度上昇でブロックが有効であることを示し.ホルネル徴候はブロックした側の瞳孔が狭く.眼瞼下垂.陥没眼球.結膜充血.発汗なしなどで発現する。
SBに使用した薬剤は.Connexiton A 40mg.2%リドカイン5ml.神経毒3.6U.ビタミンB12 2000μg.ビタミンB6 200mg.20mlに希釈した生理食塩水。肩甲上神経ブロック.長二頭筋間溝ブロック.ペインポイントブロックはSBに使用されました。 肩甲上神経ブロックは.肩甲骨の生殖巣の中間点から1cm上を入口とし.針先が肩甲骨のノッチを検知してから0.3cm深く刺し.後退時に血が出ないようにしてから薬物を注入しました。
(1)合併症
(1)薬剤の血管への誤注入による毒性反応。
(ii) 誤って薬剤を脊柱管に注入し.血圧の低下や呼吸停止を起こすこと。
(iii) 気胸。
(iv）横隔神経麻痺。
(6）反回喉頭神経の麻痺
7.中医学治療の現状
初期には.活血清熱.利水.鎮痛が望ましい。 片側の手足の傷は.ムクナマメ.ハイトンピ.フォルシアなどの薬物と一緒に経口摂取（アンゼリカ.赤芍.桃核.紅花.ヒノキ.ブプレウルム.ムートン.甘草.生土.乳香など）するとよい。 また.海通牌湯（海通牌.濁牌.菩提樹.ミルラ.アンジェリカ.四川山椒.傳統.紅花.威霊仙.甘草.方剤.アンジェリカ・ダフリカ）の煎じ薬を外洗いに使用することもできる。 または.うっ血止めや痛み止めの軟膏（パパイヤ.クチナシ.ルバーブ.タンポポ.オウゴン.乳香.ミルラを細かく砕き.シロップやワセリンと混ぜたもの）を使用する。
鍼灸治療 肩K.肩S.腕.Quchi.外関.陽関.中州.八岐などのツボはオプションです。 むくみの場合は.井穴や指先のツボで熱やむくみを取り.血液を活性化させ.痛みを和らげることができます。 鍼は強壮剤としても使えるし.温熱鍼も使える。 この段階で.経絡に沿ったもみ方.押さえ方.指し方などのマッサージ治療を行うことができます。 手首や手の関節を動かすときは.穏やかな動きを推奨します。