最近.肩関節の病気について相談する患者や友人が多く.肩関節の病気への理解を深め.早期診断と適時治療を行うために.この記事を特別に書きました。
腱板損傷は1834年にSmithによって発見され命名されましたが.当時はあまり注目されていませんでした。 1931年にCodmanとAkersonがこの病気が肩の痛みの重要な原因であることを指摘し.その診断と治療について予備的な研究を行うまで.多くの学者がこの病気について多くの研究を行うようになりました。 腱板損傷は中高年に多い肩関節疾患の一つであり.肩痛や重篤な肩関節機能障害を引き起こすことがあり.その発生率は肩関節病変の約17％を占め.日本での信原の統計では41％であり.中高年のQOLに深刻な影響を及ぼしている。 本稿では.腱板の解剖学的バイオメカニクス.病因.診断.治療について概説する。
I. 解剖学とバイオメカニクス：腱板は.肩甲骨から起始し.上腕骨頭の周囲に付着する棘上筋.棘下筋.肩甲下筋.小円筋の筋線維と.肩関節包から構成され.上腕骨頭の解剖学的頸部でカフ状の構造を形成し.肩鎖関節を支持し安定化させる。 肩が外転して持ち上げられると.腱板筋の収縮によって上腕骨頭が関節窩に固定され.三角筋の強い収縮によって上腕骨頭が肩峰や吻側の肩関節弓に直接インピンジメントするのを防ぎます。 棘上筋は上腕骨頭のオーバーヘッドスタビライザーとして働き.棘下筋と小殿筋は後方スタビライザーとして働き.上腕骨を外旋させます。 棘上筋は.その役割において腱板筋の中で最も重要であり.また最も傷害を受けやすい。 また.腱板のもう1つの役割は.いわゆる閉鎖関節腔を維持することであり.関節軟骨に栄養を与える滑液を維持し.二次的な変形性関節症を予防するのに役立ちます。
腱板空隙断裂という概念は.信原によって初めて提唱されました。信原は.主な臨床症状として.肩関節を力任せに持ち上げると肩が痛み.肩関節が不安定に感じられると考えました。 解剖学的には.腱板腔は棘上筋腱と肩甲下筋腱の間の腔であり.冠状面において三角形のような構造をしている。 三角形の内側は吻合突起の根元であり.その上側と下側はそれぞれ棘上筋腱と肩甲下筋腱によって形成され.上腕骨の大結節で側方に終端し.結節の横溝で上腕二頭筋長頭の腱に重なる。 腱板腔は棘上筋腱と肩甲下筋腱を橋渡しする構造であり.実際には腱板構造全体の一部であり.腱板の中で構造的に最も弱い部分であり.上腕骨頭の下方への動きと肩関節の外旋を制限する。
一度損傷が起こると.上腕外転の過程で棘上筋と肩甲下筋の合力が弱まり.上腕骨頭を関節窩に固定する力が低下するため.肩甲上腕関節が弛緩し.肩関節の安定性が低下します。
第二に.病因と病態：腱板損傷は.外傷.肩甲上腕関節の不安定性.肩甲胸郭関節の機能障害.先天性または発達性の変形.退行性変化など.多くの要因によって引き起こされます。 中でも変性説とインピンジメント説が有名である。 CodmanとMoseleyは.筋腹からの肩甲上腕動脈と肩甲下動脈の枝と.大結節からの前腱板動脈の枝が分岐するこの部位を「クリティカルゾーン」と呼んだ。 棘上筋腱が変性する以前は.無血管域に著しい虚血があった。 この血液供給不足の領域は.腱の局所的な虚血の原因となり.腱板の変性と断裂を引き起こす本質的な要因である。 それ以来.一部の学者は.加齢に伴う棘上筋の血管減少部位の変性.筋線維組織の壊死や断裂が増加するという研究を通じて.軽微な外傷の場合には明らかに断裂することができ.これは外傷の変性理論である。 利き手側が腱板断裂を起こしやすいことが分かっており.過度の消耗が腱板損傷の大きな要因であることを示している。 外傷は腱板断裂を引き起こす外的要因であるが.非変性腱板の場合.外傷は急性大断裂や大結節剥離骨折を引き起こすのが普通であり.すでに変性している腱板に限って.外傷は腱板の部分断裂や完全断裂を引き起こす。
(ii) インピンジメント理論：インピンジメント理論は1972年にNeerによって提唱されました。 腱板腱の肥大.肩峰下関節や肩鎖関節の変性や骨棘形成.肩峰の低位.肩峰の前方や下方のフック変形などにより.吻側肩峰弓と上腕骨頭の大結節の間に位置する腱板腱は.肩が外転して持ち上げられると吻側肩峰弓の衝突を受けやすくなり.うっ血.浮腫.変性.さらには破裂を起こす。Neerはこの現象をインピンジメント症候群と呼んだ。BiglianiとMorrisonは.71例の死体標本を用いて140個の肩峰関節を解剖学的に検討した結果.肩峰を扁平肩峰.湾曲肩峰.鈎状肩峰の3つのタイプに分類し.完全な腱板損傷を有する標本の73％の肩峰の形態が扁平.湾曲.鈎状であることを明らかにした。 これらの検体において.完全腱板損傷における肩峰の形態は73％の検体で鉤型であり.これは肩関節のインピンジメント徴候と密接な関係があると考えられた。 この剖検結果は.200の肩関節のX線検査でも支持された。
Brooksらは.棘上筋だけでなく.棘下筋にも終末点から1.5cm以内に有意な虚血があることを示し.血管の欠如は腱板断裂の主な原因ではないと結論づけた。
尾崎らは.腱板に海綿体障害.骨硬化.骨軟骨萎縮.嚢胞変性などの病変が多く見られることを発見した。 彼らは.海綿体構造障害.骨硬化.骨軟骨萎縮.嚢胞変性などの多くの肩峰病変が.滑液包表面の部分断裂または全層断裂の標本では発生するが.腱板より下.すなわち関節面の部分断裂では発生しないことを発見した。 したがって.肩峰下の骨変化は腱板損傷に伴う二次的なものであり.肩峰下の骨変性が腱板損傷を引き起こしているわけではないという仮説が成り立つ。 他の著者は.インピンジメント症候群と腱板断裂を関連付け.腱板断裂は加齢とともに増加するが.肩峰下骨軟骨変化は加齢と関連していないことを発見した。 最近.Harvie [3]らは.双子の兄弟姉妹と一般集団の比較研究において.遺伝的要因が腱板断裂に重要な役割を果たしていることを示唆した。
現在では.腱板断裂は内発的要因と外発的要因の組み合わせの結果であると考えられています。 内発的要因には.腱板腱の血管の欠如.棘上筋の特殊な位置と機能などがあり.外発的要因には.肩関節の反復使用.肩峰下インピンジメント.肩への様々な程度の外傷などがあります。
1.肩の痛みは腱板断裂の初期症状です：最も典型的な痛みは.夜間の頚部と肩の痛みと「頭上位」活動（患肢を頭のてっぺんより高く持ち上げた時）の痛みです。 慢性肩峰下滑液包炎では.痛みは持続的で難治性です。 時に頸部や上肢への放散痛を伴い.患側に寝ると痛みが増悪し.睡眠に深刻な影響を及ぼす。 痛みは.患者がクリニックを訪れる主な理由であり.治療効果を評価する重要なパラメーターとなっている。
2.肩関節の脱力.棘上筋.棘下筋.三角筋の萎縮。 腱板損傷の部位により.肩関節の脱力は外転脱力.上転脱力.後方伸展脱力として現れます。 痛みと脱力のために.肩関節の能動的な活動は制限され.肩関節を持ち上げたり外転させたりすることができず.肩関節の機能に影響を与えますが.肩関節の受動的な活動は通常.明らかに制限されることはありません。
3.肩峰の前下方と大結節の間のスペースに圧迫痛がある。 腕を上げたり回したりすると.「ポキポキ」という音や「グレイビング」という音がします。 特に腱板が完全に断裂している場合は.インピンジメント徴候の第3段階で明らかなgravelling soundが見られることが多い。
4.ペインアーク徴候が陽性で.腱板が最大のストレスを受けるときに患肢を外転600～1200で持ち上げ.肩の前面に明らかな痛みがある。
5.ドロップアームテスト陽性：積極的に持ち上げることができない.または痛みのために持ち上げた後に上肢を保持することができない患者もいる。 6.インピンジメントテスト：上腕骨の大結節が肩峰に衝突すると痛みが生じる。
Ⅳ.画像診断
(1)X線検査は腱板損傷.特に急性断裂や初期病変に対する直接的な診断価値はないが.肩峰下インピンジメント徴候の診断に参考となる以下のX線徴候がある：
(1)肩峰がフック状またはカーブ肩峰の形で低すぎる；
(2)肩峰下および上腕骨大結節が緻密であるか.または骨の形成が煩雑である；
(3)前肩峰または上腕骨大結節が肩峰と同じ形状である。
(3)肩峰前部.肩鎖関節.または上腕骨の大結節の脱灰.びらん.吸収.骨緻密化.
(4)上腕骨の大結節の丸み.上腕骨頭の関節面と大結節の境界の消失.上腕骨頭の変形.
(5)肩峰と上腕骨頭の間の距離の狭小化。
肩峰と上腕骨頭の距離の正常範囲は1～1.5cmで.1.0cm未満は狭く.0.5cm未満は広範な腱板断裂を示唆する。 従来のX線フィルムでは.腱板損傷患者は上腕骨頭の変位と上腕骨結節の変形を認め.その陽性率は78％.特異度は98％であるため.肩峰-上腕骨頭間隔の測定は非常に重要である。
(ii) 関節造影は1930年代に導入され.腱板断裂損傷を診断するための伝統的な画像診断法です。 関節造影法には.一重造影法と二重造影法があり.上腕膜関節腔の造影剤が肩峰下滑液包に溢れるか.断裂した腱板を通して上腕二頭筋腱鞘に充満するという診断原理を利用して.腱板全層断裂.腱板関節面の部分断裂.腱板間隙裂傷.五十肩を診断するもので.特に全層断裂の診断に正確です。 90～100％の精度が様々な著者によって報告されています。 しかし.肩関節造影は侵襲的な検査であり.X線透視ガイド下での関節腔への穿刺を必要とし.X線学的に有害であるだけでなく.穿刺者の技術的要因による誤診の可能性もある。 関節腔内への造影剤の不均一な分布.外旋時の大結節外側への上腕二頭筋腱鞘の突出.肩峰下滑液包への造影剤の注入などは.Kelloranらによって指摘されているように.熟練していない患者では誤診の可能性がある。 腱板部分断裂の患者では.肩関節造影の精度は低い。
（2）腱板断裂の超音波診断は.非侵襲性.動的観察.再現性.高精度.棘上筋以外の腱板断裂の検出能力.便利な操作.時間節約.低コスト.同時に上腕二頭筋腱障害の診断能力.腱板断裂の術後フォローアップのユニークな価値などの利点から.80年代初頭から臨床に適用されています。 腱板断裂の超音波診断の精度は90％で.腱板断裂の超音波診断の感度は75％.特異度は92.3％である。 そのため.特に疫学調査や術後の経過観察において.臨床従事者に評価され.多くの学者に受け入れられており.独自の価値を有している。 しかし.超音波を腱板損傷の診断に応用する場合.術者は腱板の病理学的.解剖学的基礎を十分に熟知していなければ.合理的な画像描写を行うことができず.診断基準を把握することが容易ではなく.診断精度は個々の手術手技や経験と大きな相関関係があり.器具の違いにより統一的な基準を作ることが難しいため.超音波診断は主に断裂がより明らかなものとして用いられ.部分断裂や小さな全層断裂では偽陽性や偽陰性を示しやすい。 Brandtによると.腱板断裂の超音波診断基準は7つあります：
1）腱板におけるエコーの中断.
2）中央の強いエコー帯.
3）腱板エコーの消失.
4）腱板における強いエコー斑.
5）局所エコー領域の菲薄化.
6）平坦な層状エコー.
7）薄い低エコー影。 エコー影。
（C）MRIは腱板損傷の診断法として一般的に用いられており.完全非侵襲で軟部組織の解像度が高く.マルチプレーナーイメージングが可能であるため.腱板腱とその損傷をより直感的に観察することができ.腱板関節造影法よりも格段に見通しが良い。 特に腱板部分断裂の診断においては.腱板の形態や信号の変化から.滑液包側や腱内の部分断裂の有無を判断できるため.肩関節造影よりも従来のMRIの方が優れている。 o Iannottiらは.腱板損傷をMRI上の病理学的変化により以下のカテゴリーに分類した：
(1)腱炎：腱シグナルの強度が一様に増加する。 しかし.形態学的変化はなく.肩峰下滑液包と三角筋下滑液包の脂肪層は無傷である。
(2)不完全断裂：腱信号強度の限定的増加.形態学的変化.肩峰下の脂肪層と三角筋の肩峰下滑液包の連続性の破壊。
（3）完全断裂：腱の信号強度の著しい増加.腱の連続性の中断.腱と筋の接合部の後退.明らかな筋萎縮などの明らかな形態異常.筋の信号強度の増加.肩峰と三角筋の下の滑液包の脂肪層の連続性の中断または消失。
(4) MRI肩関節造影は.近年.腱板損傷を診断するための新しい画像診断法です。 Zheng Zhuozhaoらは.MRI肩関節造影は腱板断裂や腱板断裂の診断において感度.特異度.精度が高く.腱板病変の診断において第一選択となり得ると結論付けている。 肩関節造影検査と従来のMRI検査の特徴を組み合わせることで.MRI肩関節造影検査は腱板腱の形態と信号を視覚的に観察できるだけでなく.腱板損傷を比較的正確に評価することができる。 文献によると.腱板断裂の診断におけるMRI肩関節造影の精度は100％に達することができます。
V. 治療
(I) 非外科的治療 腱板損傷の非外科的治療には.安静.非ホルモン性抗炎症薬の塗布.理学療法.局所閉鎖.石灰沈着物の吸引.筋力回復に役立つ様々な運動.および包括的なリハビリテーション方法が含まれます。 ほとんどの研究者は.非外科的治療は.経過が短く（3ヶ月以内）.断裂が小さく.Neer病期Ⅰ期の患者や.高齢で肩の機能的要求が高くない患者に適していると考えている。 症例の選択.評価基準.非手術的治療の適用の質には大きなばらつきがあるため.文献に報告されている非手術的治療の優れた割合は33％から82％である。Bartlettらは.9年後の追跡調査で81％という高い疼痛軽減率を示したと報告している。 Bartolozziらは.保存的治療を受けた腱板損傷患者136人の追跡調査データを多因子解析した結果.同様の結論に達した。非外科的治療の有効性は追跡調査期間と強い相関があり.期間が長いほど良好な結果が得られ.不良な転帰は.1cmを超える腱板断裂.治療前1年を超える症状の持続.著しい機能低下と強く関連していた。
(ii) 手術
(ii) 手術療法 Muller (1898) が腱板断裂の修復に手術を用いることを初めて報告してから100年が経過し.継続的な技術の向上と関節鏡視下手術の導入により.現在では腱板損傷に対する幅広い侵襲的治療法が確立されています。 解剖学的に.腱板は肩関節の3次元的な動きに関与しています。 冠状面では.三角筋と腱板の下部（棘下筋.小殿筋.棘下筋）の間に力のカップルがあり.水平面では.腱板の前部（棘下筋）と後部（棘下筋.小殿筋）の間にも力のカップルがあります。 腱板断裂の修復の目的は.単に断裂を修復することではなく.これら2組の力のカップルのバランスを調整し.肩関節の安定性を回復することです。 しかし.腱板損傷の病態は様々であるため.選択された症例.手術方法.評価基準によって.報告されている総有効率は70％から95％である。 腱板損傷の手術治療は.開腹手術と関節鏡手術に分けられます。
1.開腹手術：McLuohling修復法 この方法は.上腕骨大結節前面の上の解剖学的頚部で腱と骨を固定するか.腱板近位端を解剖学的頚部の骨溝に埋没させて固定する方法で.腱板遠位端が少ない患者や直接吻合できない患者に適している。 Neer(1972)は.腱板損傷は肩峰のインピンジメントと密接な関係があるため.肩峰形成術を腱板修復術と同時に行うべきであると結論づけた。 肩峰形成術は.吻合靭帯の切除.肩峰下滑液包の肥厚.肩峰の前方部と下方部の楔状切除からなり.腕の上転と外転でインピンジメントがなくなるまで行われる。Fokterは.腱板全損傷の患者51人を開腹手術で治療し.平均追跡期間は4年.満足度は88.2％であった。 治療成績は.手術の方法.術後のリハビリの方法.年齢とは無関係に.断裂の大きさ.損傷後の外科的治療の期間と有意に関連していると結論づけられた。 開腹手術による肩峰下除圧術と腱板修復肩峰形成術の併用は.腱板損傷の治療に最もよく用いられる方法である。 Karasらは.重症筋無力症を伴う大きな棘上筋断裂を治療するために.20例の大きな断裂(> 5cm)の症例に肩甲下筋の後上方への移設術を適用した。その結果.85％の患者が満足感を得たが.2例は肩の挙上が消失し.9例は長時間の反復過労時に筋力低下と不快感を感じた。 その結果.85％の症例で満足感が得られたが.2例で肩の挙上が消失し.9例で長時間の反復過労時に脱力感や不快感を感じたことから.大きな腱板欠損に対する肩甲下筋転位術の適用は有効であるが.棘上筋の水平運動が過度に必要な症例では慎重に使用すべきであることが指摘された。 また.Debeyreの棘上筋リフトと同様に.棘上筋の棘上筋窩付着部の一部を剥離し.棘上筋の血液供給を温存しながら筋を外側に押し出して欠損を修復する。 主に棘上筋腱の欠損が大きい患者に用いられる。
(ii) 関節鏡技術の進歩により.腱板損傷に対する新しい治療法が提供されました。 関節鏡による監視下で.断裂のタイプを診断・評価し.損傷を治療することができます。 特に上腕三頭筋の損傷では.開腹手術に伴う危険な合併症を避けることができる。 1990年代初頭から.多くの学者が腱板損傷の関節鏡視下手術を行っており.80％～92％という優れた治療率を報告している。
Wolf [8]らは.腱板損傷に対して関節鏡視下手術を適用し.4～10年間追跡調査したところ.満足度は94％であった。Severud [9]は.腱板損傷に対する関節鏡視下手術と小切開治療の有効性を比較し.両者の長期有効性に有意差はなく.手術有効性は手術方法に依存せず.より損傷に依存することを明らかにした。 一方.関節鏡視下手術群では.6～12週後の肩こりの発生率が低く.より良好な可動域を得ることができた。Hata氏[10]は.小切開手術と従来の開腹手術による腱板損傷の治療を比較したところ.小切開アプローチでは術後の三角筋の萎縮がみられず.術後3ヵ月の経過観察では.肩のスコアが従来の開腹手術群よりも有意に高く.早期回復が可能であった。Massoud氏は.慢性の小・中型腱板損傷114例に関節鏡視下肩鎖関節形成術と剥離術を行い.74.6％の患者が結果に満足し.そのうち60歳未満の患者の満足度は59.3％.60歳以上の患者の満足度は87.5％であり.有意差があった。
初期の関節鏡下腱板修復術は単列リベット縫合固定で行われたが.時間の経過とともにいくつかの欠陥が見られた。Aprelevaらは最近.腱板の上腕骨への付着部は複雑な3次元構造であり.単列再建術ではリベットの点接触固定により正常な腱板を完全に再建することはできないことを示した。 腱板損傷の単列リベット縫合再建術では.腱板の67％しか再建できないのに対し.従来の開腹穿孔縫合腱板手術では.腱板停止部の85％を再建でき.再建面積が増えることで治癒が促進され.修復された腱が強化されると考えられている。Ian氏は.腱板修復に二列再建法を用いることを提案した。 二列再建法では.腱板切株を二層に分けて固定する。内層は関節面の外縁に近い上腕骨頭に固定し.外層は大結節の捕捉点内縁の骨床の外側に固定することで.腱板全体を再建することができ.接触面積が増加し.治癒過程が改善する。 二列再建では.2列目の固定が加わるため固定点の数が増え.再建組織の初期強度が増し.各リベットが担う負荷が軽減され.修復された腱板の機械的強度と機能性が向上し.解剖学的ポイントでの治癒がより良好になる。De Beerらは.58人の腱板損傷患者に改良型複列再建法を用いて治療を行い.平均15ヵ月の経過観察で90％の良好な成績を収めたが.さらに重要なことは.超音波検査により.術後の経過観察で89％の患者が無傷の腱板を有していたことである。 Millett氏は.再建する腱板の面積を増や す「マットレス型ダブルリベット固定法」を考案した。 この方法は.腱板を2つの別々の縫合リベットで固定し.2つのリベットを縫合ループで連結することで.荷重が2つのリベットに分散されるようにし.固定の失敗率を下げるというものである。 他の2列固定法と比較すると.強度は同等であり.腱板を通過する縫合糸の数も少なく.方法も単純である。
腱板大量断裂の治療は今日まで論争が続いており.保存的管理.関節鏡視下剥離術や上腕二頭筋腱切除術.部分修復術.腱移植術などが行われている。 以前は.10～30mm程度の腱板損傷であれば関節鏡手術が可能であり.棘上筋腱の引き込み.癒着.滑液包の疲労のため.大きく巨大な腱板断裂は開腹手術で修復すべきであると考えられており.大きく巨大な断裂に対しては関節鏡手術よりも開腹手術が優先されていた。 しかし.関節鏡視下手術の発達に伴い.このような見解は変化し.LoとBurkhartは当初.大きな腱板損傷に対する関節鏡視下での修復術を報告した。 この手技は.吻合上腕靭帯を前方に剥離し.棘上筋と棘下筋を後方に分離して棘上筋腱をリリースすることにより行われた。 18ヵ月後の追跡調査では.疼痛スコアの有意な改善が認められた。Bennett氏は.”convergence of margins “法と “gap shift “法を用いた巨大腱板損傷の関節鏡視下修復術における患者満足度95％を報告し.Jones氏とSavoie氏は.同じ方法を用いた巨大腱板損傷の関節鏡視下修復術における患者満足度88％を報告した。 JonesとSavoieは同じ方法で大きな腱板損傷を修復し.満足度は88％であった。 関節鏡技術の成熟に伴い.視野が広いだけでなく.病因を総合的に解明でき.外傷が少なく.術後の回復が早い腱板損傷の治療法として.今後の発展方向となることが予測できる。