2009年3月 – マサチューセッツ総合病院の肩の手術の研究では2010年3月.何かを書いている途中の研究では.昨日偶然見つけるためにコンピュータの中で.今日はそれを掲示し.同じように質問や交換を歓迎します。 私は米国での生活と学習のほぼ3ヶ月に到着した瞑想の見直しは.私は収穫が非常に実り.いくつかの個人的な経験と簡単なレポートを作るために収穫に次のように感じています。 ボストンはアメリカ北東部のニューイングランド地方に位置し.ボストンの緯度と気候は北京とほぼ同じで.四季がはっきりしている。 マサチューセッツ総合病院は地下鉄レッドラインのMGHCharles駅のすぐ隣にあり.私はレッドラインのNorth Quincy駅近くに部屋を借り.キッチンとバスルームを他のテナント2人とシェアした。 redlineNorthQuincy駅までは徒歩10分程度.待ち時間を加えても通常片道45分程度で.かなり便利です。 地下鉄とバスの両方に使える月59ドルのCharliecardパスを買った。 毎晩仕事から戻ると.まずその日の夕食と翌日の昼食を作る（病院のカフェテリアでの昼食は約6米ドルかかるので.通常は弁当を持参して解決していた）。 時間を節約し.できるだけ読書の時間を確保するため.週末に一度炒め物をし.半完成品にして1週間分を作り.後で冷蔵庫に入れておくのが常だった。 こうすれば.毎回電子レンジで4分温めるだけで食べられるので便利だし.時間の節約にもなり.自分の勉強時間も確保できる。 節約のため.週末に一度.食材の値段が安いヘイマーケット（中国の露天バザーのようなもの）に行き.インゲン豆を3パウンド（1パウンド＝0.907㌘）買ったこともある。 MGHは1811年に設立され.現存する全職員は25,000人近く.昨年の病院収入は25億ドル以上である。 MGHは科学研究を非常に重視しており.研究スタッフは全職員数の半分を占め.科学研究の年間予算は5.5億ドル近く.病院には合計118の研究センターと研究所がある。 整形外科はその主要部門であり.バイオエンジニアリング研究室.ハリス整形外科バイオメカニクス・バイオマテリアル研究室（HOBBL）など7つの研究室（詳細は次項参照）があり.これらは国際レベルの研究室とみなされている。 BioengineeringLaboratoryはMITとのジョイントベンチャーで.所長は中国のGuoanLi PhDである。 この研究室では主に各種関節の3D動態研究を行っており.世界各国から20名以上の研究員とMITの数名の博士が共同研究を行っており.主な設備は中国と同じ2台のCアームマシンである。 主な設備は2台のCアームで.この研究室は中国の上海九病院と北港第三病院と共同プロジェクトを行っている。 HOBBLは.股関節の分野で国際的な評価を得ているHarris博士（股関節の有名なHarris Scoreを設計した）により設立され.研究の方向性は主に人工関節である。 関節鏡心理運動技能研究室生体工学研究室生体材料研究室 軟骨生物学・整形外科腫瘍学研究室 ハリス整形外科バイオメカニクス・バイオマテリアル研究室(HOBBL) 私の師であるDr.WarnerはHarvardshouldserviceの所長である。 84-87年ハーバード大学整形外科レジデント.89-90年ニューヨークHSS肩関節・スポーツ医学クリニカルフェロー.90-98年ピッツバーグ大学Shouldservice所長.99-現在に至る。 MGHの整形外科には2人しか正教授がいないが.Dr.Warnerはそのうちの1人である（2004-）。 AAOS.ANNA.AOSSM.ASESなど14の専門学会に所属。 Lancet.JBJS.CORR.AJSM.JSES.Arthroscopyなど10誌の査読者または編集委員を務めている。 彼は218の論文と10のモノグラフとモノグラフを出版している。 その中には.肩の解剖学とバイオメカニクスに関する論文が38本.肩の不安定性と関節唇損傷に関する論文が53本.五十肩に関する論文が13本.肩の神経障害に関する論文が4本.肩のインピンジメントと腱板損傷に関する論文が23本.上腕二頭筋腱に関する論文が2本.肩の特殊なスポーツ障害に関する論文が4本.肩のOAと人工関節置換術に関する論文が17本.肩の骨折に関する論文が16本.AC関節に関する論文が2本.翼状肩甲骨に関する論文が5本.肩のリハビリテーションに関する論文が3本.その他に関する論文が23本あります。 膝関節は15編であった。 掲載誌は主にJBJS(Am).CORR.Arthroscopy.AJSOM.JSESで.最初の4誌は国内の専門家にも馴染みの深い雑誌であり.最後のJOURNALOFSHOULDERANDELBOWは非常に優れた雑誌で.掲載されている肩関節に関する論文はいずれもかなり高い水準にある。 HARVARDSHOULDERSERVICEは国際的な評価も高いので.毎月のようにアメリカ国内.ヨーロッパ.アジアからTRAVELFELLOWを受け入れており.私がここに来た3ヶ月の間に.WARNERはANNA（北米関節鏡学会）.イギリス.ドイツ.韓国から4組のTRAVELFELLOWを受け入れました。 MGHSHOULDERSERVICEには2つのグループがあり.DR.WARNER自身が1つのグループを率いています。スタッフ構成は.アカデミック・セクレタリーのKARENは.この部門のアカデミックなこと全般を担当しており.特に私がMGHに留学することになった件を彼女が担当しています。クリニカル・セクレタリーのMISSY（事務長とも呼ばれる）は.すべての臨床業務の調整と手配を行っています。 MISSY臨床秘書（事務長とも呼ばれ.臨床業務はすべて彼女が調整する）.NURSEPRACTIONER1名.MEDICALASSISTANT1名.FRONTDESK2名.FELLOW5名.RESEARCHASSISTANT1名。 WARNERが自分で稼いで（外来通院と手術）面倒を見る。 しかし.これはWARNERにとっては朝飯前だ。外来登録料は一人頭438ドル.通常の肩関節鏡検査（手術）料は約3万米ドルである。 WARNERの1週間の勤務体制：火曜日の午前7時から8時まではINDICATIONCONFERENCE.あるいは難しい症例についてのディスカッション.あるいは先週のglenoidresurfacingのようなホットなトピックについての学習。 RESIDENTまたはNURSEPRACTIONERがまず患者を診察し.病歴と身体所見を聞き.WARNERに報告する。 診察室は6つあり.WARNERが順番に診察する。 こちら側の病歴はその場で記録されるのではなく.各患者を診察した後.WARNERまたはFELLOWが電話を通してDICTATIONに伝え.専門の記録係がそれを書き.患者のファイルに戻す。そうすることで.より効率的に.医師が患者をチェックし.患者とコミュニケーションをとる時間を確保することができるのだ。 私の印象では.ここの患者さんはプロとしての水準が高く.ある文献によると.ある手術方法の結果は良くないと書いてあるが.どう思うか.また.あなたが行っている関節鏡や人工関節置換術はどのようなものか.一次手術と再置換術の割合はどうかなど.非常に具体的な質問をよくしてきます（患者さんのところに来る患者さんの多くは.手術は受けたが結果は良くなかったという人が多いのです）。 私はここに来てもうすぐ3ヶ月になります。 ここに来てもうすぐ3ヶ月になりますが.一番疲れるのは外来です。ずっと立っていなければならないし.ここで昼食を食べる習慣がないからです。 最初の数週間は手術が多いので.術後2週間後に最初のフォローアップの予約を取る頃には.50人どころか70人になっていることもしばしばです。 クリニックを見るのはとても疲れるが.私としてはこの上なくやりがいがある。一方では.あらゆる難症例や複雑な症例（肩関節を9.10箇所切開した患者さんを見ることもしばしば）を見ることができるので.自分の専門的な進歩がとても早いし.他方では.ワーナーや患者さんの英語の話を丸一日聞いているので.自分の英語力もかなり伸びている。 水曜日はMGHWEST（マサチューセッツ州の別の都市.WALTHAM）での関節鏡手術だったのですが.ここでちょっとだけ雑談をすると.HARVARDの肩関節鏡手術はMGHの本院でやってもMGHWESTでやっても外来手術です。 LATARJET法（肩の前方脱臼を治療する切開法）でさえ.外来手術です。 手術が終わるとすぐに.WARNERはDICTATIONという手術記録を作成する。 手術は通常.午前7時15分から始まり.2つのORでテーブルからテーブルへ飛び移りながら.6時から7時に予定され.通常午後2時までには終わる。 私が住んでいるところからウォルサムまでは車で2時間近くかかるので.その日は朝5時15分に起きなければならない。 残りの3日間はMGHにいる。というのも.DR.WARNERは月に1度（通常1週間ほど）会議のために外出しなければならず.火曜日の外来診療はキャンセルされるからだ。 MAINORは50室.SDSUは10室である。 興味深いことに.すべての外科患者は手術当日に入院し.手術翌日に退院する（関節鏡を除く）。 患者のデータ（カルテ.各種記録.各種検査項目.各種画像フィルムやレポート）はすべてCASシステムに入っており.院内のイントラネットから簡単にアクセスできるので.患者のフォローアップに非常に便利である。 ここには.「1ステップに1台のコンピューターと電話」と表現できるほど多くのコンピューターと電話があり.外来のすべての診察室にコンピューターと電話が設置されている。 手術室はさらに大げさで.各手術室に3台のコンピューターと3台の電話があり.医師.看護師.麻酔科医がそれぞれコンピューターと電話を持ち.すべての医療指示と記録はイントラネットで入力される。 X-RAY.CT.MRIに加え.肩の画像診断はヨーロッパと同様に超音波でも行われる。X-RAYではtureAP（真前後位）とaxillaryview（腋窩位）が撮影され.以前はtureAPとaxillaryviewについては文献で知ってはいたが.実際の応用についてはあまり知らず.多くの症例に接して初めてその臨床的な真価を理解した。 ここで多くの症例に接して初めて.その本当の臨床的価値が理解できた。 tureAPでは.上腕骨頭頂と肩峰の距離を測定することができ.3mm以下であれば.腱板損傷は修復不可能であることを示します。axillaryviewでは.軸位における上腕骨剣状関節の関係.例えば.前後亜脱臼か脱臼か（後方脱臼を見逃さないようにするため）を明確にすることができ.肩鎖関節脱臼（ROCKWOOD4）の診断に用いることができます。 ROCKWOOD4（図1）の診断では.鎖骨が僧帽筋によって後方に変位しているため.腋窩像も必要となる。 MRIは直接造影検査として日常的に使用され.上腕骨-関節靭帯損傷や特に関節唇損傷に有用である。 コロナルとアキシャルスキャンは国内のスキャンと大差ありませんが.サジタルスキャンは根本的に違います。 MGHや他院の患者さんが持ってきたフィルムを見ましたが.いずれも吻合突起の付け根までスキャンして腱板筋の性状を確認し.信号が高ければ筋肉に脂肪が浸潤していることを示し.これはIRREPARABLEに属し.直接修復とは考えられません。 もちろん.関節造影にはX線モニタリングが必要で.それには放射線科医の協力が必要であり.MGHでは問題ないが.六甲学院の放射線科と連絡を取る必要がある。 MGHの放射線科では.X線モニタリングは非常に一般的であり.関節造影に加え.WARNERではAC関節閉鎖術やSSN（肩甲上神経）閉鎖術をX線モニタリング下で行うことが多い。 良いフィルムがなければ.質の高い英文論文を掲載することは難しい！ 1.アームホルダーは上肢のどの位置にも固定でき.3つのLEVERは2つのユニバーサルジョイント（図2.図5）を介して接続され.肩の手術を行う際に特に広背筋腱の変位や肩の癒合が便利になることができます。 四角い自動フックは.助手が少ないときに非常に便利です（図4）；4.ビーンバッグ.個人の体に合った形に折り畳むことができ.それは非常に便利です（図5）。 DR.WARNERは私にとても親切で.到着するやいなや.彼の著書「Complexandrevisionproblemsinshouldersurgery」（書店で170ドル）をくれた。 彼の臨床フェローと一緒に「Managementoftheunstableshoulder:arthroscopyandopenrepair（不安定肩の管理：関節鏡と開放修理）」の章を担当させてもらった。 1つは人工肩関節置換術の術後SSNジャミング.もう1つはピグミー肩OAを治療するためのカスタムメイド人工肩関節です！ しかし.まだ十分とは言えないと思います！私はあと3つか4つ文献を調べています。 HARVARDの図書館は驚くほど蔵書が豊富で.基本的に見つからない本や雑誌はないのだが.原書が恐ろしく高いので.デジカメで該当する本の写真を撮って.またゆっくり調べに来ている。 今回.このチャンスを生かしてもっと記事を書かないと.こんな千載一遇のチャンスを与えてくれた首脳陣に本当に申し訳ない。 中国にいた頃は.肩関節のことはよく知らず.肩関節の診療はバンクアルトリオンとショルダーインピンジメントをやっているだけだと思っていたが.ここに来て見て初めて自分がいかに無知であったかを知った。 腱板損傷は修復可能なものと修復不可能なものに分けられ.修復不可能なものは状況に応じて腱移植を行うか.あるいは人工関節を作ることになります！ 状況に応じて.腱移植.人工関節置換術.関節固定術を行うことができます。 1.棘上筋腱板損傷.最も一般的なものですが.もし修復可能であれば.関節鏡で修復する際.側方からレンズを当てて.層になっているかどうかを観察します。 ここで見られる患者の多くは剥離しており.修復時に両層を縫合します。 修復不可能であれば.状況に応じて腱移植や人工関節置換術.関節固定術を行います。 広背筋腱移設術の適応は厳密に管理する必要がある。前方挙上補助の力が指1本を超えると.結果はよくない。 2.肩甲下筋損傷としても知られる前下方回旋筋腱板損傷は.中国ではほとんど聞いたことがない。 MRIを見るときは.上腕二頭筋腱が内方脱臼などの位置にあるかどうかに注意し.肩甲下筋の損傷を伴う可能性が高い。 REPARABLEの場合.肩甲下筋は腕神経叢と鎖骨下動脈の前にあるため.顕微鏡的に修復するのは非常に難しい。 修復不可能な場合は.大胸筋の胸骨頭腱の移植を考慮する。 3,四十肩.腱板を含む前方関節包靭帯のinterval拘縮が優位で.理学所見では肩の外旋（ER）が著しく低下している。 顕微鏡下リリースでは.SGHL.MGHL.IGHLの前後束をリリースする必要があり.SGHL.MGHLはさほど問題ないが.IGHLは腋窩神経が1cm弱下を通過するため問題となる。 私はWARNERが患者をやったのを見たが.彼はMITEKというフック付きの電気ナイフを使って.全体を210度近くほぐし.非常に徹底的にやった。 人工関節のWARNERは.独自のデザインZIMMERANATOMICSHOULDERSYSTEMで.この人工関節は.ヘッドとハンドルの組み合わせによって特徴付けられ.ハンドルにヘッドを配置することができます360回転を行うには.最適な位置に回転させ.その後.リンクを固定するために.非常に便利です。 一定期間後にインバースに変更したい場合でも.シャンクはそのまま保持できる。 インバースのコンセプトはヨーロッパから来たもので.北米でFDAの使用が承認されてまだ3年しか経っていない。 しかし.有名なGERBERでさえ30％の合併症が報告されているため.その適応は厳密にマスターする必要がある。 5.上腕二頭筋腱炎は.しばしば他の肩関節の問題と合併する。 診断は主に上腕二頭筋腱溝の圧痛の有無で行う。 治療法としては.大胸筋遠位端の腱伸展術を行い.非活動性であれば.WARNERで腱切除術を行うだけです。 私は術後の経過観察患者を多く見ましたが.効果はかなり良好でした。 6.ポッピング肩甲骨（snappingscapula）.この概念は.治療について話すことはおろか.国で聞いたことがない。 それは主に肩甲骨の不陪腔の “まだストライダー英陽光スプーンスタンド賈呂敏フィード窒息トルブレードお世辞Σクールブースカンディウムはフクロウを見つける敏良い事務所を運搬運搬運搬後蓮のカーテンを引きずる（13）紫龍VジステンパーPuのTaocaiChips敏渦エンジョインtanshey硗鼻谐珉喂堑壬辖牵詈偌忧菱形は肩甲骨の終点にある。 7.翅肩甲骨（肩甲翅）.国内で見られるが.扱わない。 この点で.WARNERは米国でも数少ない専門医の一人で.遠路はるばる朝の便で座って診察に来院し.夕方の便で患者さんのもとに戻ってくる患者さんを多く見かけました。 原因としては.胸郭長神経の巻き込み.僧帽筋の筋不全.肩の筋低形成などがあり.胸郭長神経の巻き込みが最も多い。 治療法としては.大胸筋の胸鎖乳突筋腱の転位術と.肩甲骨と胸壁の癒合術がある。 肩甲骨と胸壁の癒合は.以前は見たことがない.常に非常に怖い感じ.フォローアップは.WARNERがどのように良い効果を知るために患者を行う見た.患者はゴルフをプレイするときにボールを70ヤードを再生することができると述べた。 8.後方銀行腱鞘炎.WARNERは腱板レンズのアプローチを使用し.唯一の患者を参照してください.経験は非常に深いではありません。 9.AC関節炎.WARNERはAC関節手術のアプローチで使用され.別の70度のレンズは.上と後の鎖骨は簡単にきれいにカットすることができます。