妊婦超音波検査の普及により.胎児期に水腫が発見されることが多くなってきましたが.これは歴史的に大きな進歩であり.出生後の早期管理の可能性を開くものです。
胎児水腎症のグレーディング。 上段が図.下段が超音波画像です。
不安な妊娠生活を経て.赤ちゃんが生まれ.新生児がよく食べ.よく眠り.家族が幸せを享受していると.水腫のことを忘れることができるようです。 しかし.そう単純な話ではないかもしれません。
フォローアップ訪問が重要です
ほとんどの場合.水腫は出産後徐々に改善されるので.超音波による断続的な経過観察で十分です。 少数のケースでは.中等度.重度.または産後も持続的に悪化することがあるので.油断は禁物です。
上：骨盤内尿管接合部の閉塞による水腎症.写真は左側水腎症（医療写真は.特に表示がない場合は.医師が患者を横から見た視点で表示しています）
私たちの小中学校の教育は多肢選択で.どれか一つの選択肢が正しいか間違っているかというものですが.医学は多くの不確定要素の組み合わせで.それぞれの選択肢に有利な面.不利な面.未知の部分が多いかもしれません。 定点観測の状態だけでなく.トレンドの変化にも目を向けることが重要です。
新生児の骨盤内尿管接合部の閉塞による水腎症に対して.いつどのような治療が必要なのか.非常に議論の多いテーマです。 したがって.ここで述べたことは家族の意見であり.ガイドラインではありません。 より一般的に受け入れられている基準としては.分腎機能が40％以上であれば.直ちに手術をする必要はない.というものです。
分数腎機能とは？
簡単に言うと.両方の腎臓が正常で.それぞれが約50％の仕事をこなしている場合.片方の腎臓が水腎症で.もう片方が正常な場合.水腎症の腎臓はまだ40％の仕事ができ.もう一方の正常な腎臓は60％の仕事をしなければならない.極端に言うと.一方の腎臓はほとんど機能していない（仕事の10％以下しかできない）ので.もう一方の腎臓が90％の仕事をしなければならない.ということである。 両方の腎臓に異常がある場合.この比率はあくまで比率に過ぎない。
腎臓の分画機能は核医学検査でしか得られないもので.現在最も正確な腎臓の機能評価方法である。 もちろん.nuclideは腎臓の分数だけでなく.尿路閉塞や.要望があれば逆流も評価することができます。 一般的に水腎症が重いほど.腎臓は大きく.腎皮質は薄く.長く続くと当然腎機能も悪くなります。 超音波検査で液体が重くなく.腎臓もあまり大きくなく（あるいは小さくても）.皮質の厚さも問題なさそうなのに.分腎機能が驚くほど低いという例外的なケースが時々ありますが.このような腎臓は腎臓自体の発達にも問題がある可能性があります。
腎機能40％以上の方は.引き続き超音波によるフォローアップが必要です。
この分画腎機能は.より正確ではありますが.すべての人に必要なものではありません。 超音波診断の結果をもとに.どのように初期判断をするかということになります。 MR.CT.核など超音波以外の検査を適切な時期にどのように行うかは.医師によって異なります。 水腎症の新生児の多くは徐々に改善されますが.それでも15～33%は持続的に水腎症の悪化や患部の腎機能の悪化が見られることも事実です。 手術が成功すれば水腫の悪化や腎機能の低下が止まり.中には改善する場合もありますが.約半数の症例で失われた部分の腎機能は回復しないと言われています。
中等度から重度の水腎症の新生児・乳児では.その時期の特殊性と尿路感染症に対する抵抗力が低いことから.尿路感染症に伴う実質的な障害や線維化のリスクを軽減するために.予防的な抗生物質の投与を推奨する意見が多く聞かれます。 流水は腐らず.家庭は虫食いにならない。 中等度から重度の胸水があるものでは.尿路感染症は時間の問題である。 個人的には.このようなお子さんには.腎臓からの尿の排出を積極的にクリアしていくかどうかが.より重要な関心事だと思います。
分割腎機能が10％以下の場合.多くの医師は腎臓の直接摘出を勧める。 痛みもなく.簡単に摘出でき.後で尿路感染症などの合併症をわずらうこともなく.腹腔鏡で腎臓を摘出すれば.大きな切開もなく.「完璧」なのです。 しかし.個人的にはまだ保守的で.この瀕死の腎臓にもう一度チャンスを与えたいと考えています。 それが経皮的腎穿刺・ドレナージで.麻酔下で腰の皮膚から腎盂に豚の尻尾のように先が曲がったチューブを挿入し.インターベンション超音波検査士が超音波で誘導して尿を直接排出させる方法です。 その後.少なくとも3～5日間.こちら側の腎臓の尿量が回復したかどうかを観察し.こちら側の腎臓の尿の比重を測定して.摘出するはずの腎臓が実際に回復したかどうかを判断します。 もし.腎臓が効果的に回復しないのであれば.摘出しても遅くはありませんし.後悔もないでしょう。
経皮的腎臓穿刺・排液のイメージ図
経皮的腎臓穿刺・ドレナージは一時的な措置としてのみ使用でき.長期的な治療としては2つの問題があるため使用できない。
1.チューブの固定が難しい.皮膚に縫い付けた絹糸が緩んだり.皮膚を切ったりすることが多く.ケアが難しく.どうしても引っ張ったり.ねじったり.折ったり.日常生活でドレナージチューブが出たりすることがある。
2.チューブを通して腎盂.チューブと周辺組織の間のギャップは.すべての外部交通.腎盂に細菌は.骨盤内の感染を引き起こします。
分画腎機能が10％～40％の浸出液.重度の水腎症.腎皮質の菲薄化.尿路感染症の再発などに対しては.腎機能を救うために積極的な外科的治療を行い.その方が広く受け入れられていると思われます。 月齢の高い子や年齢の高い子には.手術も選択肢に入れるべきでしょう。 しかし.新生児水腫の場合.軽症の場合は観察に異存はなく.中等症から重症の場合は.観察を続けるか.積極的に調べるか.ドレナージのための腎穿刺.膀胱鏡下で尿管に逆行性のダブル “J “チューブを入れるなどの他の手段をとるか.積極的に腎盂形成術をするか.が良いのでしょうか？ これは意見が分かれるところかもしれません。
ダブルJチューブの配置図
このようなチューブをうまく入れて尿の排出の問題を一時的に解決できれば.腎臓の圧力が下がり.腎皮質のダメージが軽減されることは間違いありません。 子供と一緒に尿管が少し成長するのを待ってから.手術のために戻ってくるというのも悪くない選択です。 チューブを外挿するにしても内挿するにしても.装着の失敗の可能性に加え.感染の問題がほぼ必ず発生します。
スズメは小さいけれども.すべての器官を持っています。 また.新生児の尿管は直径2～3mm程度しかないため.手術が難しく.術後に吻合部のトラブルが起こる可能性も他の年齢の子どもより高いため.慎重になる医師が多いのかもしれません。 新生児水腫の手術は「マイクロサージャリー」といっても過言ではないので.手術用の拡大鏡が必要です。
切断型腎盂形成術の模式図
中等度水腎症以上の場合は.さらに詳しい検査と綿密なフォローアップをお勧めします。 1.5cm以下の切開.腹腔外ルート.術後麻酔で授乳可能な状態.マイクロサッチュアー法。 適切なダブルJチューブ.縫合糸.手術手技を用いれば.年齢を気にする必要はないのです。
新生児水腫の手術切開は.長さ1.5cm以内.ほぼ大人の人差し指の幅です
これは賛否両論あるテーマで.私はこの論争を鎮めるつもりは毛頭ありません。 医学は.小中学校で教えられるような.正しいか正しくないかの多肢選択問題ではありません。 出生時の中等度から重度の水腎症や持続的な増悪の場合.あらゆる選択肢が考えられるが.何の選択肢もなく.積極的かつ効果的な管理をせずに受動的に待つことは.おそらく不可能である。