低侵襲人工股関節全置換術は.関節外科医が長い間模索してきた目標であり.SuperPATHの登場により.まさに低侵襲人工股関節全置換術の時代が到来したと言える。 切開長は6cm～8cm.外旋筋を切る必要がなく.鋤骨筋と小殿筋の間からアクセスするため.股関節周囲のほぼすべての筋機能を温存できる.関節包をほぼ完全に温存できる.手術中に脱臼する必要がない（手術中に四肢の極端な回転や歪みが生じない）.執刀医と助手の2名で手術が可能である。
この術式は.米国アリゾナ州フェニックスにあるSt. (St. Luke’s Medical Center, Phoenix, Arizona, USA）。
SuperPATHTMアプローチ(Supercapsular Percutaneously Assisted Total Hip)は.標準的な後方アプローチに改良を加えたもので.SuperPATHTMアプローチは標準的な後方アプローチの利点をすべて保持している。さらに拡張することができ.標準的な後方アプローチに簡単に変換することができる。 このアプローチは習得が容易で.術中に外科医に完全な自由を与える。
手術の手順：
正確な術前テンプレート測定には.質の良い標準的な骨盤と股関節のX線写真が必要です。
注意：術前のテンプレート寸法はあくまで推定目的です。 人工関節の最終的なサイズと位置は術中に決定されます。
1.患者の体位：
患者を標準的な側臥位とし.術者が楽な位置にテーブルの高さを調節します。 この手技では下肢の最大内反を必要としないため.患者の位置を手術台の前縁にオフセットする必要はない。
患者の体位を維持するには.以下の位置に配置した透視用バッフル・ブレースを当てるのが望ましい：1).恥骨結合.2).仙骨.3).胸の高さ.乳房の下.4).肩甲骨C長爪.適切な骨盤回転位置を確保するため.股関節をわずかに後傾させる。 患側の股関節を45°屈曲させ.大転子が上を向くように患側の四肢を10°～15°内旋させる。 患肢の足をパッド入りのメイヨー製手術用トレーに乗せ.患肢を軽く内側に倒し.患肢の重さで股関節のバランスをとり.骨盤をニュートラルに回転させます。 これは.ほとんどの手術が行われる技術的な「主体位」である。
2.軟部組織の剥離：
切開は大転子の先端から始まり.大腿骨の軸に沿って6cmから8cm近位に延長し.大殿筋の筋膜層まで行います。 大殿筋の筋膜は電気メスで切開され.大転子の先端から始まり.主切開線に沿って伸びる。
主切開部の手術視野は.患肢の屈曲.伸展.内反により調整できます。 大殿筋は翼状骨先端アジャスター2個（P/N 20070038；角度付き翼状骨先端アジャスターも使用可 P/N 20070040）で分離する。 中殿筋を覆っている滑液包を露出させ.中殿筋の後縁に沿って滑液包組織のごく薄い層を注意深く切り取ります。
1 Cobbアライナーを大殿筋の下に置き.鈍いHohmannリトラクター（P/N 20073114）と入れ替えます。Hohmannリトラクターの刃は.創に対して90°を超えないように.大殿筋と小殿筋の間の隙間に置きます。
特にタイトな股関節領域では.短い外旋筋群をリリースする必要があるかもしれません。
3.カプセルの露出：
外転と股関節の外旋（足をMayoの手術用トレーカートに乗せたまま膝を挙上すること）を補助し.外旋筋の緊張を緩和します1。 その際.Hohmann retractorのブレードを傷口に対して90°以下にし.2本のリトラクターのハンドルを互いに平行にする。 膝を下げ.”体位 “を元に戻す。 梨状筋腱の張力が強すぎる場合は.この時点で直視下で梨状筋腱をリリースすることができる。
4.被膜切開：
小殿筋の後縁をコブアライナーで軽く前方に押し.より深い被膜を露出させます。 電気で関節包内を切開する。 電気メスで主切開部の方向に関節包を切開し.大腿骨頸部基部周囲の出血を防ぐため.長い電気メスの先端で回旋腔を切開する。 大腿骨頸部と大転子の鞍部全体を電動ナイフで完全に整復する。 この部位には戻り血管が多く.出血の原因となることがあるため.準備不足よりも準備しすぎる方がよい。 関節包は大腿骨頚部の鞍部から切開し.寛骨臼まで近位に約1cm伸ばします。
寛骨臼縁付着部では1cmの骨膜下剥離を注意深く行い.前方および後方に1cmずつ伸ばしますが.この部分の剥離は全方向で1cmにとどめます。坐骨神経は後方わずか2cmのところにあるので.助手に患者の足の動きに注意させます。 また.坐骨神経は後方わずか2cmのところにあるので.助手は患者の足の動きに注意すること。関節包の切開は.腱板のように手術の最後に修復できるように.単純な直線切開にする。
患者の膝を高くして外旋筋の緊張を和らげ.Cobbアジャスターを関節包後方と大腿骨頚部後方の間に関節内に入れ.その後.鈍いHohmann引っ張りフックを関節包後方の前方に入れます。 その後.下肢を「体位」に戻す。 鈍いHohmann引っ込め具は.同様の方法で前方関節包内に再配置される。
大腿骨頚部(サドル).大転子頂点.鋤窩(プラウフォッサ)を明らかにし.修復時の識別を容易にするため.関節包に印をつける。
5.大腿骨の準備：
大腿骨のリーミングと骨髄形成術は.大腿骨頚部の骨折のリスクを減らすために.大腿骨頭をそのままにして行われる。 助手が膝関節を押して患肢をやや内側に入れ.大腿骨頸部のサドルを切開創に露出させる。 オープンリーマー（P/NS prr00080または4700r09000；SuperPATHインスツルメンテーションには含まれない）を用いて.ローター窩から大腿骨髄腔にアクセスする。
骨端リーマー（P/N ptmr0001）を使用して近位開口部を広げ.後続の器具が正しく整列し.反転しないようにします。
大腿骨髄質ファイルを容易に挿入できるように.適切なサイズのラウンドカルカーパンチ（P/NS 20070052.20070053.20070054）とインパクトハンドル（P/N 8000010）を使用します。 まず大腿骨頸部を開き.リーマー開口部からナイフを入れ.寛 骨臼縁に向かって溝を作る。 助手は患肢を内側に倒し.最大限の露出を得る。
スパチュラ(P/N 20071006)で大腿骨近位中部を処理し.表面が皮質骨と良好に接触するようにし.骨の成長を促進し.沈下や微小運動を防ぎます。
6.髄形成術：
使用するリーマー髄ファイルまたは髄ファイルのサイズに応じて.髄形成術に適切な髄ファイルを選択します。 挿入の深さは.オープンファイルハンドル（P/N slbrohan；SuperPATHインスツルメンテーションには含まれない）でチェックし.患者の解剖学的構造や術前の脚長差にもよるが.通常15mmから25mmの深さで大転子の先端からオープンファイルの上端を相対的に測定する。 挿入の深さ。 最終的な髄腔ファイルを装着したら.ハンドルを外し.髄腔ファイルに合わせて大腿骨頚部の骨切り術をガイドする。
7.大腿骨頭切除：
大腿骨頚部骨切り面を手術創と一致させ.膝関節を挙上して股関節を軽度外転できるように補助し.細い刃のついた振り子ノコを使って髄ファイルの先端にそって大腿骨頚部を切断する。
8.大腿骨頭の除去：
スティレットピン（P/N 20070057）を大腿骨頭の硬い部分に入れ.スティレットピンのてこを利用して大腿骨頭を最大内側位置まで回転させ.次に2本目のスティレットピンを大腿骨頭のもう一方の硬い部分に入れ.スティレットピンの先に電動ドリルのチャックを残して.大腿骨頭を主切開部から引き抜きます。
大腿骨頭の抜去が困難な場合は.最初のスタイレットを抜去し.大腿骨頭をさらに回転させてインボリュートな位置にしてから別のスタイレットを挿入することもあります。 大腿骨頭は.円靭帯が断裂するか.電気ナイフで切断できるまで.最大内反位置まで「歩行」させる。
9.寛骨臼の準備：
患肢を「体位」にしたまま.2本の鋭利なHohmannプリングフック（P/N 20073113）を腋窩の前方および後方の寛骨臼唇と関節包の間に配置します。 寛骨臼と寛骨臼唇に残っているすべての軟部組織を直視下で切除し.後方に卵円孔動脈が存在することが多い。 軟部組織の切除後.電気メス（先端が長いものを推奨）で止血する。
切開部の寛骨臼近位縁にゼルピーリトラクター（P/N 20071004）を骨膜下に設置し.遠位関節にロマネリリトラクター（P/N 20071001）を設置する。 これらのオートマチック・リトラクターを組み合わせることで.回転の安定性が得られ.寛骨臼ファイルとインプラントを関節内に導入するためのスペースが確保される。 鋭利なHohmannプリングフックはこの時点で取り外す。
10.経皮的切開創の作成：
患肢がまだ「被験者ポジション」にある状態で.助手は骨フック（P/N 20071011）の先端を髄ファイルの上部に回し.大腿骨を前方に引っ張ります。 照準ハンドル（P/N 20071009）／ エントリーポジショナー（P/N 20070015）／ スレッドカップアダプター（P/N 20070013）／ 寛骨臼トライアルモールド（P/N 20070146）は.ガイドの先端が患者の胴体に対して垂直になるように寛骨臼に装着する。 患者の骨盤が手術台の上で傾いているため.ガイドの棒は垂直線に対して10°から15°傾いています。
トロッカー（P/N 2007st20）を装着したブラントトロッカー（P/N 20070116）をガイドに通します。 トロカールが大腿を横切る部位に1cmの水平切開を入れます。 鈍いトロッカーとトロカーをこの小さな切開創から挿入し.鈍いトロッカーとトロカーが主切開創から見えるようになるまで.大腿骨の後方1～2cmの深さまで続ける。 照準ハンドル(P/N 20071009)/ エントリーポジショナー(P/N 20070015)/ ネジカップアダプター(P/N 20070013)/ 寛骨臼トライアルモールド(P/N 20070146)とブラントトロカールを取り外し.トロカールのみを所定の位置に残す。 トロカールの向きは.四肢を調整することで簡単に動かすことができます。
11.寛骨臼の研磨：
六角寛骨臼リーマー（P/N PATHRM40 – PATHRM64.SuperPATHインスツルメンテーションには含まれていません）は.適切なサイズの寛骨臼ファイルハンドルリーマーバスケットホルダー（P/N 20070048）を使用して.主切開部から配置されます。 ファイルをトロッカーから挿入する。 寛骨臼ファイルのロッドをトロッカーから挿入し.その場で寛骨臼ファイルに取り付ける。 寛骨臼の研磨とファイリングを開始する。
12.カップの挿入：
ネジ式カップアダプターを寛骨臼カップの先端穴から挿入し.カップを照準ハンドルに通します。 照準ハンドルは25°の前傾角度を得るために患者に対して垂直であり.40°の外転角度を得るために地面に対して垂直である。
寛骨臼カップは寛骨臼にあり.照準ハンドルはカップの位置を直接コントロールします。 カップインピンジャー(P/N 20071010)をトロッカーから挿入する。 手術台の上で患者の骨盤が傾くと.ガイドのロッドは再び鉛直線から10°～15°傾く。 カップインピンジャーはカップがしっかりと固定されるまでカップを打つ。 カップインパクターには照準器（P/N 33330080）を取り付けることができます。
13.スクリューの設置：
長いトロッカーで寛骨臼スクリュー固定孔を開ける。 長いドリルスリーブをスリーブに通し.目標の固定孔に取り付けます。 ドライバーをロングスリーブに通して深さを測り.適切な長さのスクリューをねじ込み.ドライバーとロングスリーブを外す。 ドリルパイプと縫い針を使って同様の方法でネジ穴を作ることができます。この方法では.縫い針がドリルスリーブの底に達するまでドリルを使用し.続けて深さ30mmのネジ穴を作ります。
注意：スクリュードリル(P/N 20071007)はロングドリルスリーブ(P/N 20071012)にのみ使用でき.パイプドリル(P/N 20071005)には使用できません。
スクリューホルダーは.スクリューの向きを制御するために.メイン切り欠きから挿入することができます。
ボールジョイントドライバーまたはストレートドライバーでネジハンドルを接続し.スリーブを通してネジを締めます。
14.再ポジショニングの試行：
除去した骨の量と術前のテンプレートの寸法に基づいて.適切な大腿骨頭と大腿骨頚部を選択します。 四肢の位置を調整し.金属製のトライアルモールドネックを.すでに大腿骨の髄腔内にある髄腔ファイルに適合させます。 試適型大腿骨頭（P/N apa02121～apa02154.またはP/NS 41102800～41104800とapa0tss3Capa0tsl3の組み合わせ.SuperPATHインスツルメンテーションには含まれない）を.開口部が上後方を向くように寛骨臼カップに装着する。 鈍いトロカーを髄腔ファイルの上部に挿入し.トライアルを再配置して.トライアルネックとトライアルヘッドをリセットする。 再置換の間.術者は主切開部からの直視下.手足を押したり動かしたりしてコントロールし.助手は膝や足を上げ下げして股関節の内旋・外旋をコントロールする。
15.トライアル抜去：
四肢を「本体ポジション」にした状態で.助手が骨フックを髄ファイルの上に引っ掛けて四肢を横方向に引っ張ります。 トロカールの先端をトライアルネックの上部の穴に入れ.2つの器具を互いに離して対置し.トライアルネックを髄腔ファイルから外す。 トライアルネックとトライアルヘッド.および大腿骨髄質ファイ ルを取り外す。
16.人工関節の組み立て：
寛骨臼を洗浄し乾燥させ.カップインピンジャー（トロッカーを通して）とライナーインピンジャー（P/NS 20070023 – 20070025）を使用して寛骨臼にカップライナーを叩き込みます。
大腿骨茎を装着し.タッピングする。 ステムの設置深さは.カナルフィーラーから大転子先端までの距離を測定することで確認できます。 人工大腿骨頭（大径の大腿骨頭を選択した場合はネックスリーブを使用）を.開口部が上方かつ後方を向くように寛骨臼カップライナーに取り付けます。
注意：ネックブロックを正しく組み立て.締め付けるた めには.ネックブロックと大腿骨ステムシートが清潔で乾いて いることを確認することが重要です。 ネックブロックを装着する際は.偏心ネックブロックインパクターを使用してください。
ブラント・トロカールを大腿骨茎部に.ネックブロックを大腿骨頭部に装着し.ネックとヘッドを洗浄・乾燥させた後.トライアル・モールド・リポジショニング法に従い.オペレーターが主切開部から直視下で四肢を押して移動させ.助手が膝や足を上げ下げして股関節の内旋・外旋をコントロールします。 関節の安定性は.関節の可動域と四肢の長さをチェックすることで確認する。
17.創部の閉鎖：
関節包全体は温存され.切開創を閉鎖するのと同じくらい簡単に再建することができます。 リリースを行う場合は.広背筋を大殿筋の後縁に再縫合することができる。 残りの切開部分は通常の方法で縫合する。