側頭充填術は頭部や顔面の美容整形手術として比較的よく行われる手術であるが.材料の埋入レベルについては多くの意見があり.多くの学者は側頭筋膜深層への埋入を提唱している。 当院では.深層側頭筋膜の表層レベルに定型シリコンプロテーゼを埋入し.この手術が簡単で.確実な結果が得られ.安全で確実で.顔面神経側頭枝の損傷も起こりにくいことを経験しています。
1.術式：
患者を座位または横臥位にし.埋入する部位をマーカーで描き.埋入するインプラントの厚みを推定します。 表側頭動脈の主幹と前頭枝.頭頂枝のコースも触診し.マーカーで描きます。 毛髪の生え際に約3cmの切開線をインプラントの縁と平行に入れ.マーキングした埋入部位から2～3cm上方に移動させます。 切開線は.深部表在性側頭血管の側頭枝と頭頂枝を傷つけないように.むしろ表在性側頭血管の側頭枝と頭頂枝の分岐部の間に位置させる。 タオルを消毒した後.シリコンプロテーゼを採取し.体表のマーキングの範囲と形状に合わせて.プロテーゼのサイズを適切にトリミングする。 この際.プロテーゼの縁は薄く.カールしやすいようにトリミングする。 切開部位に局所浸潤麻酔薬を塗布し.頭皮全体を切開し.切開部位を支えることで.側頭筋膜の深層がはっきりと見えるようにする。 鈍針（頭部先端に片側開口部があるものが望ましい）を用いて.頭皮切開部から側頭筋膜深層表面に直接注入し.注入しながら針を移植部位に滑らせる。 片側に30ml以上の局所麻酔液を注入する。 局所麻酔液は通常.2％リドカイン10ml.生理食塩水90ml.エピネフリン0.1mlの合計約100mlを用意する。 先端が鈍い小型のハサミを用い.切開部から埋没部へ進入して側頭筋膜深層を分離する。空洞はマーキングと同じ大きさで.拡大する必要はないが.空洞内にストリップやファイバーが分離しないようにする。 この処置は.盲検下での鈍的剥離である。 明らかな出血があれば注意し.止血のために局所を圧迫する。 シリコンインプラントを切開創から挿入し.切開創を引っ張ってインプラントの端が体表のマーキングと一致していることを確認します。 プロテーゼを正確に設置するために.挿入後に切開創と一致するようにプロテーゼをトリミングする際に.片方の端に小さな切り欠きを形成し.観察を容易にします。 ドレナージ用に頭皮の下に皮膚切開を入れ.頭皮を全縫合で閉じます。 上眼瞼形成術や中顔面のしわ取りを同時に行う場合は.前述の処置を先に行い.その後にボツリヌストキシン注射を行います。 患部をガーゼまたはコットンパッドで覆い.伸縮包帯で包帯します。 ドレッシング材は3日間貼付し.術後3日目に排膿皮膚を除去し.術後8日目に切開部を除去します。
2.臨床データ：
1999年1月から2007年12月までに47例の側頭部充填術が収集され.21～45歳.女性42名.男性5名の計94名で.単純側頭部充填術35例.上眼瞼形成術同時2例.上眼瞼皮膚弛緩矯正術2例.ボツリヌス毒素顔面注射同時5例.中顔面しわ取り術同時3例であった。 使用したインプラントはすべて固形シリコンである。 インプラント材料は.上海コーニング・シリコーン製品有限公司と上海新生医療製品有限公司のソフトな質感の固形シリコンを使用した。
3.結果：
手術は全例でスムーズに行われた。 2例で局所血腫があったが.注射器で吸引し.圧迫して包帯を巻いたが.手術結果に影響はなかった。 3例では.初期に片側の前頭筋に一時的な不完全麻痺がみられたが.いずれも3週間以内に消失した。
術後3ヶ月から2年の経過観察後.40名の患者が手術結果に満足し.局所の不快感やその他の症状はなかったと報告している。 2例では.術後6ヵ月以内に再発した両側の局所の腫れと軽度の発赤が抗生物質により軽減した。 3例では.フィラーが不十分で側頭部の膨らみが得られなかったと報告している。 2例では.片側の側頭皮下静脈が時折充満し.手術前よりも顕著で.見た目が悪かった。 顔面神経の側頭枝に永久的な損傷はどの症例にも生じなかった。
4.考察：
両側の頬骨隆起の幅に比べて前頭側頭部が過度に狭くなっているため.審美的な視覚的問題が生じ.このような患者は通常.これを修正するために側頭骨増大術を必要とする。 側頭骨増大術の外科的アプローチに関するこれまでの報告では.補綴物の埋入レベルがさまざまであった。 解剖学的には.(1)前頭側頭部の皮下.(2)側頭部の表側側頭筋膜と表側深部側頭筋膜の間の緩い結合組織の被膜下.(3)側頭部の深部側頭筋膜と側頭筋膜の間.(4)側頭部の骨膜下の4つのレベルが安全であるとされているが.多くの学者は深部側頭筋膜への埋入を提唱している。
臨床において.側頭筋膜深部と側頭筋膜の間にインプラントを埋入することは.安全ではあるが.以下のような欠点があることがわかった。 プロテーゼを深筋膜の下に設置する場合.密な深筋膜とその下にある筋繊維の伸展性が明らかに異なるため.表層を増大させるよりも深層にプロテーゼを押し込む方が容易であるため.表層組織の増大の程度は制限される②このレベルでの分離は.側頭部を完全に露出させる冠状頭皮切開ができない限り.直視下で行わなければならない。 (3) プロテーゼを側頭筋膜深部に埋入すると.側頭筋が直接圧迫されるため.長時間の圧迫により萎縮し.その機能に影響を及ぼし.増大効果が減少する可能性がある。冠状切開による術後の側頭陥凹の分析では.側頭部をレベルより深く離すほど.側頭陥凹が重度になることが判明している。
皮下充填剤については.側頭部の陥凹が軽度であれば.皮下レベルでの脂肪顆粒注入が考慮され.プロテーゼは皮下表層への埋入には適さないと考えます。 バイオマテリアルは様々な形成術や美容術に使用されており.原則的には軟部組織の深層側により安全であるべきである。 プロテーゼの表層が薄ければ薄いほど.プロテーゼの脱落や移動.局所の触診不良などの術後合併症の可能性が高くなる。 骨膜下プロテーゼ埋入は侵襲性が高く.分離が困難で.出血が多く.プロテーゼのサイズや形状を正確に見積もることが容易ではありません。
過去にプロテーゼを側頭筋膜深部の表層に埋入する際に最も懸念されたのは.顔面神経の側頭枝の損傷でした。
顔面神経の側頭枝は耳下腺筋膜を出た後.頬骨弓を横切って上方に移動し.中側頭筋膜に入ります。 中側頭筋膜は緩い結合組織の脂肪筋膜層であり.実際には.顔面神経の側頭枝が走行する表側頭筋膜と深側頭筋膜の間の潜在的な空洞として見ることができる。 顔面神経の側頭枝は.頬骨弓の骨膜表面近くに位置し.より深く.徐々に表層に向かって上方に移動し.前頭筋.眼輪筋.耳介などの神経支配筋に順次到達する。 顔面神経の側頭枝が側頭形成術で傷つきやすい部位は2つあります。1つは頬骨弓に近い部位で.深部剥離が頬骨弓に近すぎて神経を損傷する場合.もう1つは眼輪筋や前頭筋の深部から神経の終末枝が筋肉に入り込む外側眼窩縁で.ここでも表層剥離が神経を損傷する可能性があります。
このレベルの手術の安全性を確保するためには.以下の点を守る必要があります。
(1) 局所麻酔液を注入する際は.先端が鈍く横穴が1つの注射針を使用し.直視下で切開部下の側頭筋膜深部を十分に露出させ.針を側頭筋膜深部にしっかりと当て.針口を深部側に向けた状態で.埋没予定部位に向かって斜めにスライドさせ.側眼窩縁と頬骨弓に近接させながら前進しながら注入する。 針は.外側眼窩縁と頬骨弓の上縁に近づくにつれて.深部の側頭筋膜にしっかりと当てる。 片側に注入する局所麻酔薬の量は.少なくとも30mlとする。
(2)埋没腔の分離には.局所麻酔薬注入と同様に.先端の鈍いカーブしたハサミを使用し.側頭筋膜の表面に密着させ.外側眼窩縁や頬骨弓の上縁に近づく際には.鋭く切るのではなく.できるだけ鈍く前進させることをお勧めします。
(3) シリコンプロテーゼのエッジは.厚すぎるプロテーゼのエッジによる神経枝の圧迫や圧迫を避けるため.薄く削る。 プロテーゼの下縁は頬骨弓の上縁からはみ出さないようにする。
(2)切開は生え際に隠れるだけでなく.長さが3cmしかなく.切開はプロテーゼの端から2～3cmなので.プロテーゼに隣接した切開の問題が起こりにくく.手術が比較的簡単で.外傷が少なく.回復が早い。
側頭充填は一般的な美容整形で.髪の生え際を小さく切開し.深部側頭筋膜の表面に定型のシリコンプロテーゼを装着する方法をお勧めします。