股関節全置換術後に起こる痛みは.非常に複雑な問題です。 その原因は.インプラント関連.関節内.関節周囲.遠位神経関連など様々である。 股関節全置換術を行う整形外科医は.高齢で体力が低下していることが多く.不完全な組織と不十分な代謝予備能を併せ持つ患者に対して.多くの技術的課題に直面する。 術後の疼痛.人工関節のゆるみ.不安定性.下肢の長さの不揃い.人工関節周囲骨折.感染.骨量の減少.著しい骨量減少など.対処しなければならない問題は多い。 疼痛は股関節全置換術の主な適応症であるが.すべての疼痛が再置換術を必要とするわけではない。 強い痛みがないにもかかわらず.臨床検査やX線検査で短期間に再置換が必要な病変が見つかり.手術を遅らせると将来の治療が難しくなるような場合に.再置換術を受ける患者もいるが.これは少数派である。 痛みの原因を分析し.人工股関節全置換術の失敗による痛みかどうかを判断し.その原因に照らして再置換術が必要かどうかを検討することが重要です。 椎間板の病理.脊椎関節炎.脊柱管狭窄症.転移性または原発性腫瘍.血管閉塞.ストレス骨折.反射性交感神経性ジストロフィーなど.他の要因によるものであれば.人工股関節全置換術の再手術の適応とはなりません。 I. 人工股関節置換術後の疼痛評価 人工股関節置換術後の疼痛は.その持続期間によって急性疼痛と慢性疼痛に分けられる。 急性痛には明らかな誘因があることが多く.一定の期限があります。 慢性疼痛とは.1ヶ月以上の疼痛を指し.通常の自己治癒期間を超えることが多い。 持続的または断続的なエピソードを伴う慢性の経過がある。 痛みの原因は通常.骨格筋性疼痛と神経障害性疼痛に分類される。 股関節全置換術後の痛みのほとんどは.前者のカテゴリーに分類される。 疼痛は再置換術患者の主な症状である。 しかし.長時間座位を続けた後に歩行活動を開始する人工関節置換術患者のほとんどすべてが.何らかの痛みやこわばりを経験している。 米国のMayo病院で行われた333例のセメンテッドCharnley人工股関節全置換術の追跡調査によると.術後1年の時点で25％の患者に股関節の痛みや不快感があり.術後5年.10年.15年の時点で20％の患者に股関節の痛みや不快感があった。 患者さんによっては.日常生活に支障をきたさないほど軽い痛みであることもあれば.日常生活に支障をきたすほど重い痛みであることもあります。 例えば.人工関節のゆるみがある患者さんは.痛みが長く続き.長い距離を歩くことができなくなります。 寛骨臼カップのゆるみの痛みはほとんどが鼠径部に限られ.大腿骨ステムのゆるみの痛みはほとんどが大腿部で.膝に放散することもあります。 痛みは通常.体重をかけると顕著になり.安静によって軽減または緩和されます。股関節の回旋運動やTrendelenburgの証拠.痛みを伴う歩行によって悪化し.時には自発的に四肢を短縮させたり.外側に回旋させたりします。 人工関節置換術後すぐに疼痛が出現することは非常に懸念すべきことであり.感染症が存在するか.人工関節が初期安定性を獲得していないか.あるいは臼蓋外の要因が股関節の病変に関与している可能性を示唆している。 人工関節の分離があると.異常なガタつきが生じることがあります。 痛みは.粘液性滑液包炎.腱炎.腰椎疾患.膿瘍.ヘルニアなどの疾患によっても引き起こされます。 痛みを伴う人工股関節全置換術の評価には.以下のようなものが含まれる： 1.病歴 病歴は.人工股関節全置換術後の術後疼痛の原因を特定する上で非常に重要であり.患者の病歴を詳細に追求・分析し.疼痛の部位.疼痛の出現時期.その重症度.診断を示唆するような発作の特徴などを含める必要があり.特に鑑別診断に役立つ。 例えば.腫瘍や夜間痛の既往歴は腫瘍性疾患の存在を示唆し.菌血症を引き起こす可能性のある手技の既往歴は細菌感染の可能性を示唆し.腰痛の既往歴は脊椎疾患が股関節痛の原因である可能性を示唆する。 代謝性骨疾患の問題や重度の骨粗鬆症は.患者 のストレス骨折のリスクを医師に警告する。 末梢循環障害も.股関節や大腿部の不快感として現れることがある。 さらに.患者の訴えから.人工股関節置換術後の痛みの程度.部位.発症時期など.さまざまな特徴が示唆されるため.次のステップの検査が重要になる。 注意すべき点は.(1)痛みの時間的特徴である。 手術直後の予想以上の痛みについては.急性感染症.血腫.異所性骨化.組織の巻き込み.人工関節のインピンジメント.初期固定の失敗や不安定性などの可能性を考慮する必要がある。 人工股関節置換術の無痛期間後に股関節痛が発生した場合.考慮すべき原因は.人工関節のゆるみ.慢性感染.生物学的ストレス反応.軟部組織の問題（腱炎や滑液包炎など）.人工関節の不安定性である。 人工関節の長期使用によるUHMW摩耗粉の反応は.人工関節周囲骨溶解を引き起こし.人工関節のゆるみを引き起こす可能性がある。 摩耗粉による滑膜炎も股関節の痛みの原因となる。 (2)疼痛部位の特徴 臼蓋カップのゆるみは.股関節や鼠径部の痛みにつながることが多く.単極性または双極性の人工大腿骨頭置換術は.四肢の過成長.臼蓋軟骨の摩耗に現れるヘッドソケットへの過度の圧力.大腿骨頭の沈下の使用後に発生する可能性があり.発生する痛みも鼠径部であることが多い。 人工大腿骨ステムが緩むと.通常は大腿部の痛みとして現れます。 大腿骨ステムプロテーゼが一旦破損すると.特に長 ステムプロテーゼの場合.患者によっては膝関節部に痛みが 現れることがある。 安定した非セメント人工大腿骨ステムでは.痛みがある場 合.大腿部の痛み（大腿痛）であることが多い。 股関節外側や大腿外側の痛みは.大転子滑液包炎の可能性を考慮する必要があります。 鼡径部の痛みは腸腰筋腱炎や腸骨滑液包炎に続発することもある。 (3) 痛みのエピソードの特徴。 しばらく座っていて立ち上がるときや.歩くときの最初の数歩のような.急激な姿勢の変化で起こる痛み（”onset pain”）は.通常.人工関節のゆるみと関連している。 痛みは鼠径部.臀部.大腿部に生じることがあり.緩んだ人工関節の構成部品に関連している。 ゆるみの痛みは活動性と関連することが多く.一定の距離を歩くと悪化します。 しかし.同様の痛みは.大腿部の痛みなど.人工関節がしっかり固定されている患者にも起こりうるもので.特に活動量や労働強度の高い患者によくみられる。 活動性の痛みは.過度な四肢の長さ.寛骨臼への圧迫.人工大腿骨頭置換術後の寛骨臼軟骨の磨耗や損傷によっても起こりうる。 股関節の不安定性や亜脱臼による股関節痛は.股関節がある一定の位置にあるときに起こることが多い。 患者は亜脱臼を経験したと報告する場合もあれば.そうでない場合もあるが.その代わりに鼠径部や股関節に痛みを訴える。この痛みが頻繁に起こる場合は.関節包の炎症や軟部組織の炎症につながる可能性がある。 安静時や夜間に起こる持続的な痛みは.感染症や腫瘍との関連性を考慮する必要がある。 骨盤.大腿骨.脊椎の原発性腫瘍や転移性腫瘍は.一般的な原因ではないが。 術後も術前と同じ痛みがある場合は.関節外の原因があるかどうかも考慮すべきである。 膝下に放散痛.しびれ.しびれ感.灼熱感がある場合は.腰椎疾患が原因として考えられる。 神経原性疾患.脊柱管狭窄症.神経原性疾患.機械的腰痛などは鑑別診断が必要である。 (4)人工関節が固定されている患者における大腿部の痛み。 大腿部痛の一般的な原因は.人工大腿骨ステムのゆるみである。 しかし.大腿部の痛みは.人工骨ステムが緩んでいる患者だけでなく.人工骨ステムがよく固定されている患者や.一部の人工骨ステムがよく固定されている患者にも起こる。 よく固定された人工関節を持つ患者における大腿部の痛みは.大腿骨ステムの硬さに関係していると解釈されることが多い。 過去に発表された文献では.大腿部の痛みは.セメ ント人工大腿骨ステムよりも非セメント人工大腿骨ステム に多くみられた。 術後の持続的な大腿部痛の発生率は様々であるが.術後2～4年で 大腿部痛を訴える患者は30％にものぼる。Heekin氏は.微小孔があ るアナトミック人工股関節全置換術(PCA)を受けた患者では.術後痛の発生 率は0.5％であったと報告している。 Heekin氏の報告によると.微多孔性解剖学的人工股関節全置換術 （PCA）を受けた患者における術後疼痛の発生率は.5～7年の経過観察 で15～26％であった。 これらの患者の大半は.大腿部痛の形で術後疼痛を呈した。Xenos らは.少なくとも10年以上の追跡調査を行った同じシリーズの患者において. 大腿部痛の発生率が12％であることを明らかにした。Vresilovic らは.シャンクが安定している患者では.大腿部痛はシャンク径の大 きさと関連していることを明らかにした。 Vresilovic氏 らは.一部の患者では.大腿部の痛みがシャンク径の大 きさと関連していることを発見した。彼らは.一部の患 者では.人工関節の弾性率と周囲の骨との間の不一致が.大腿 部の痛みの原因になっていることを示唆した。 文献に掲載された最近の報告では.Barrack 氏らが.非セメント性全茎性マイクロプロステーシス（PorousCoated.AML）.非セメント性近位マイクロプロステーシス.セメント性大腿骨シャンク固定術の対照研究において.大腿部痛の発生率を調べたところ.近位固定非セメント性大腿骨シャンク固定術を受けた患者の大腿部痛の発生率は.全茎固定非セメント性大腿骨シャンク固定術を受けた患者またはセメント性大腿骨シャンク固定術を受けた患者の大腿部痛の発生率の2倍であり.p値は0． 2回であり.P値は0.01未満で有意差を示した。 大腿部痛の発生率は.ステム固定型非セメント大腿 骨ステムとセメント大腿骨ステムの間で有意差はなかった。 大腿部痛のほとんどは術後1年以内に発生し.時間の経過とともに自然に消失する患者もいた。 大腿部痛の疼痛レベルは重度ではなかった。 目視による0-10で重症度を計算すると.3群の大腿部痛の平均は3-3.5であった。 2.身体診察 患者の痛みは.ほとんどの場合.身体診察で再現できる。 身体診察では.股関節疾患の特異的な症状を特定するのに役立つ歩行の観察を行う。 跛行の有無とその種類.例えばTrendelenburg徴候の有無.麻痺性歩行.下肢短縮など.また神経学的症状の有無.例えば足の脱落.パーキンソン病の振戦などを判断する。 非セメント人工股関節全置換術を受けた患者のなかには.歩行観察で股関節の完全伸展が制限されている場合があり.これは非セメント人工大腿骨ステムの微小可動性や不安定なファイバー固定.股関節屈曲拘縮の残存で認められる。 股関節の動きの検査では.屈曲や伸展の極点での痛みは全股関節のゆるみによるものかもしれないが.股関節の全可動域での痛みは急性感染の存在を示しているかもしれない。 股関節屈曲90度でのプッシュプル操作は.亜脱臼の発見に役立ち.不安定性の有無も確認できる。 検査では.股関節.近傍の滑液包.腱停止部を含む手の触診も行う。 大転子滑液包炎の患者が患側に寝るのを嫌がる場合は.大転子に圧痛があり.股関節を内旋させたときに大殿筋が緊張して滑液包を圧迫すると痛みが増悪する。 恥骨弓の圧迫痛は.ストレス骨折の可能性を示唆する。 大腿部の限局性圧痛は.人工大腿骨ステムのゆるみと ともによくみられ.ストレス骨折の徴候である可能性もあ る。 臀部や大腿部の痛みは.腰椎の疾患に続発する可能性があるため.腰部や下肢の神経を検査することで.痛みの原因を特定することができる。 脊椎や仙腸関節に沿った圧痛は.これらの部位の病理学的変化を示唆し.大転子.坐骨のN索筋の起始部.大殿筋停止部.梨状筋部位の圧痛は.これらの部位の軟部組織の炎症による局所的な痛みを示唆する。 神経の検査では.大腿神経.坐骨神経.大転子神経を調べる。 人工股関節置換術の前に脊柱管狭窄症が存在することがあるが.股関節の病変が患者の可動性を制限しているため.神経症状が明らかでないことがある。 股関節全置換術後.長距離歩行が可能になり.脊柱管狭窄症の症状が明らかになり.患者の注意を引くようになる。 股関節全置換術後の急性の痛みは.術後の血腫によって引き起こされることがある。 重度の血腫は坐骨神経の麻痺につながることがある。 術後に抗凝固剤を過剰に使用すると.血腫のリスクが高まる。 脱臼.骨折.その他の外傷に伴う急性痛は.通常.関連する病歴.身体診察所見.X線所見で明らかである。 関節感染症は通常.局所の紅斑.皮膚温上昇.保護痙攣を伴う。 II.疼痛性人工股関節全置換術の画像評価 標準的なX線写真には.股関節の骨盤のオルソパントモグラムと大腿骨上部のさまざまな種類のX線写真がある。 骨量の評価や.セメントと骨の間.セメントと人工関節の間.人工関節と骨の間に生じる骨膜反応や半透明の帯のような軽微な放射線学的変化の検査を可能にするために.X線写真は良質でなければならない。 寛骨臼リムに対する大腿骨頭の位置によって.ポリエチレンの 摩耗の程度を定量化することができる。 可能であれば.現在のレントゲン写真を以前のレントゲン写真と比較すべきである。これは.寛骨臼または大腿骨人工関節の変位の有無を示すためであり.変位は人工関節のゆるみの証拠となる。 骨とセメントの間の半透明の帯.人工骨とセメン トの間の半透明の帯.セメントの破断が進行している 場合は.通常.開始時痛や体重負荷痛を伴い.人工 骨の症候性ゆるみを診断することができる。 Lyonsらの報告によると.臼蓋カップ型人工関節のゆるみの診断において.単純X線写真の精度は約69％.大腿骨ステムのゆるみの精度は約84％であり.臼蓋カップ型人工関節のゆるみの診断において.単純X線写真の精度は双方とも約69％.大腿骨ステムのゆるみの精度は約84％.臼蓋カップ型人工関節のゆるみの診断において.臼蓋カップ型人工関節のゆるみの精度は双方とも約84％である。 両側の人工関節のゆるみに対するサブトラクション股関節X線写真の精度は約96％である。 最も一般的に使用されるX線写真は単純X線写真で.人工関節のゆるみによって生じた半透明の帯の縁には反応性の硬化線が認められることが多く.隣接する海綿骨の正常な半透明の帯と区別することができる。 セメント破壊.人工骨とセメント壁の間のX線 透光帯の存在.大腿骨ステムおよび/または寛骨臼ポリエチレンの破 損など.他の多くの徴候も明らかにセメント製人工 骨のゆるみを示唆する。 X線検査では.表面に成長した骨の剥離.骨溶解. 人工関節の骨折について注意深く観察すべきである。 オステオライシスは.明らかな徴候や症状がないまま何年も経つと.著しく進行することがある。 十分に機能している人工関節では.臨床症状 がないにもかかわらず.骨溶解の進行.寛骨臼ライナーの 摩耗.その他の問題を評価するために.1年おきにX線 写真を撮ることが推奨される。 その他の有用なX線写真は.骨盤の前柱と後柱の骨の量を評価するための骨盤のJudet X線写真である。 側方フィルムは.後柱の残存骨の量を評価し.寛骨臼と骨盤の位置関係を確認するのに有用である。 骨盤と大腿骨のコンピュータ断層撮影(CT)検査は.金属製人工骨 盤が撮影に邪魔になるにもかかわらず.残存骨の量を示すのに有 用である。CT検査と血管内造影を併用することで.緩んだ人工骨盤を取り囲む 主要な血管を示すことができる。 磁気共鳴画像法(MRI)の有用性は限定的であるが.関節周囲の軟部組織の評価.特に人工関節とは無関係な痛みの原因を探す場合には有用である。 Technetium-99核種を用いた人工関節のゆるみに対する骨格スキャンの感度は高いが.精度を向上させる必要がある。Lyonsらの報告では.寛骨臼側で約77％.大腿骨側で89％であった。 標識白血球骨格核種スキャンは.無菌性ゆるみと感染の鑑別に有用である。 1.セメント人工股関節全置換術 (1)プレーンX線写真 研究によると.移動した人工寛骨臼の100％にゆるみがみられ.半透 明バンドが連続している人工寛骨臼の94％（バンドの幅は問 わない）にゆるみがみられる。 対照的に.寛骨臼の移動がなく.X線透過性のバンドがない.あるいは寛骨臼ゾーンIにのみ透過性のバンドがある寛骨臼では.術中に人工関節のゆるみの所見がみられたのはわずか5％であった。 寛骨臼ゾーンIとIIの両方に透光性バンドが存在する場合.人工寛骨臼の79％が緩んでいることが判明した。 しかし.プレーンX線写真だけでは診断できない患者も多く存在する。 大腿骨ステムと骨セメントの間にある半透明の帯 の重要性については議論がある。 Berryらは.この半透明の帯は.大腿骨ステム のゆるみにおける股関節の痛みとは必ずしも関連し ないと結論づけ.少なくとも20年間.あるいは再置換術の 時期までの297例の非選択的Charnley人工股関節全置換 肢を対象とした研究で.大腿骨ステムのゆるみにおいて. 人工股関節の外側にある幅2mm未満の人工関節-骨セ メントの薄い半透明の帯は.股関節の痛みとは関連しないこ とが示された。 また.大腿骨ステムの遠位側ゆるみと有意な相関はみられず.統計学的解析でも股関節痛との関連は示されなかった。 これは.セメント埋入後に形成される線維性層である可能性がある。 この半透明の帯は.臨床症状や人工大 腿骨ステムの破損を伴わない.滑らかなカラーレス のくさび型セメント製人工大腿骨ステムに多く見られる。 しかし.半透明帯の幅が2mmを超 えると.人工大腿骨ステムのゆるみと明らかな相関関係があ り.Lyonsらの研究では.この半透明帯が人工大腿骨ステ ムのゆるみを示す確実な証拠であると考えられている。 骨とセメントの界面で半透明帯が進行性に広がっている患者 は.セメントで固めた人工関節のゆるみを示唆している。 しかし.大腿骨ステム人工関節の軽度の沈下が進行していな い場合は.人工関節のゆるみを示すものではない。 股関節全置換術後の転帰を評価する最善の方法は.連続レントゲン写真を撮ることである。 骨とセメントの接合部の半透 明帯が徐々に広がっている場合は.肉芽腫のような膜状 物質を示唆することが多く.これは人工関節のゆるみ や摩耗に対するデブリ反応と関連している。 半透明帯が急速に変化し.粗いエッジや骨膜反応を伴う場合は.関節感染の存在を強く疑うべきである。 (2)関節造影法 関節造影法は.単純X線写真に比べ.セメント臼 蓋のゆるみの検出率を向上させるが.その結果の一 部は偽陽性である。 臼蓋ゆるみの診断に最も感度の高い指標は.人工臼蓋全体の周囲に連続した造影剤が存在し.その造影剤の幅がすべて2mm以上であることである。Mausらは.手術で確認された97例の関節写真において.臼蓋ゆるみの診断に対する感度は97％.特異度はわずか68％であったと報告している。 しかし.他の著者は.人工関節のゆるみの診断において.関節造影はあまり意味がないことを示唆している。 例えば.Miniaciらは.関節造影による人工臼蓋のゆるみの検出率は68％であり.単純X線写真や核医学スキャンよりも劣っていることを明らかにした。 関節造影は.セメントで固めた大腿骨ステムのゆる み検出を向上させる。 骨-セメント界面の造影が人工大腿骨ステム の股間部にまで及べば.それは人工大腿骨ステムのゆるみを 示し.その精度は非常に高い。 感度は.単純X線写真の84％から96％に上昇し.Maus らは.手術で確認された関節写真における大腿骨ステ ムゆるみの診断について.感度96％.特異度92％と報告し ている。 したがって.ほとんどの大腿骨ステムのゆるみは.単純X線写真で検出でき.関節造影が診断の感度を全体的に向上させることはないが.関節造影は.X線写真で見逃された症例を時折検出することができる。 さらに.関節造影は塗抹と培養のための関節液の採取に使用でき.穿刺材料の塗抹と培養は関節感染を判定する重要な手段である。 (3)骨シンチ 99mTc骨シンチは.手術後の疼痛症状のない患者に行われ.その結果.取り込みが正常である場合と.局所的に取り込みが増加している場合がある。 一般的に.体内核種の取り込みは.小転子と人工関節では術後6ヶ月で正常レベルに戻り.寛骨臼.大転子.人工関節では約2年後までおおよそ安定しない。 しかし.Utz らは.人工股関節全置換術患者のほぼ10％において.人工大腿骨ステム端部での核種濃度がもっと長い期間持続する可能性があることを発見した。 術後1年目に実施されたテクネチウム99骨スキャンで は.寛骨臼.大転子.大腿骨遠位端ステムに異常な核種取り込みがみられた。 従来のテクネチウム99スキャンは.股関節全置換術後の人工関節のゆるみの検出に対して.感度は良いが特異度はない。 大腿骨ステム周囲の放射性核種濃度は.通常ステムの先端に位置し.人工股関節全置換術の2年後でも合併症なく認められる。 Jensen博士とMadsen博士は.テクネチウム99骨シ ャンは人工股関節全置換術の疼痛評価において有意な価値は ないことを明らかにした。 彼らは.ゆるみ検出における骨スキャンの感度はわずか77％（単純X線写真では97％）.特異度はわずか46％（単純X線写真では70％）であることを明らかにした。 テクネチウム99骨スキャンの偽陽性は23％であった（99mTc骨スキャンの結果に基づく外科的検査では.ゆるみは認められなかった）。Leibermanらは.54人の患者を対象とした研究で.テクネチウム99骨スキャンは.単純X線写真と比較して.ゆるみの根拠にはならないことを明らかにした。 最終的に人工関節の感染と診断された10人の 患者のうち.3人の骨画像は正常であった。大腿骨にゆるみがみられた 44人の患者のうち.3人の骨画像も異常はみられなかった。 したがって.テクネチウム99骨スキャニングは.臨床的に関節のゆるみが強く疑われるが.X線写真では異常が認められない患者にのみ使用すべきである。 白血球はインジウム111で標識することができる。 標識白血球画像は.人工股関節全置換術に合併した感染症例において高い感度と特異性を示す。 白血球の局 所取り込みは.人工関節周囲.関節腔内.隣接組織など.感染 発生後に著しく増加する。 しかし.標識白血球は無菌性炎症性病変.骨壊死組織.関節リウマチ.部分的に緩んだ人工関節にも集中することがある。 2, 非セメント人工股関節全置換術 安定した大腿骨人工関節の多孔質で長く入り込んだ表面には.骨組織が成長し.その間に半透明の帯がないことが望ましい。 皮質骨の近位部での菲薄化（ストレスマスキング）はまれである。 骨端溶接部は.骨端表面とロングイン部とをつなぐ骨 の集中部である。この現象はロングインの遠位端で最も一般 的であり.時に小さな浮遊支持治具のようになる。 半透明の領域は.光沢のあるシャンクの遠位端周辺によく見られ.その結果生じることは少ない。 大腿骨や寛骨臼の人工関節が緩むと.人工関節が変位する ことがあるが.多くの場合.隣接する骨の成長表面に半透 明帯が存在する。 ゆるみの後.大腿骨人工関節は沈んでいるように見え.人工関節の先端に骨内面をつなぐ骨の厚い基部が見られることが多い。 緩み.変位した人工関節を取り囲むこれらの骨組織は.形成後何年も経つと.著しい骨再形成を示すことがある。 セメントを使用しない人工股関節全置換術の普及は.術後の股関節痛の管理を複雑にしている。 セメンテッド人工関節のゆるみの基準は.非セメンテッド人工関節には当てはまらない。 さらに.X線写真上ゆるみが認められないにもかかわらず.術後の股関節痛の発生率は.セメント人工関節よりも非セメント人工関節の方が高い。 (1) プレーンX線写真 寛骨臼の移動の進行や寛骨臼の位置の変化は寛骨臼のゆるみを示す。 寛骨臼固定スクリューの破損も寛骨臼のゆるみを示す。 マイクロポーラス表面からパール表面が徐々に剥 離していくのは.寛骨臼の移動と一致しており.寛 骨臼のゆるみにつながると予想される。 シャンクのゆるみは大腿部の痛みとよく相関し.その発生率は寛骨臼のゆるみよりも高い。シャンクのゆるみを判定する基準は.Enghらが髄腔アナトミカルセルフロッキング人工関節(anatomicmedullarylocking,AML)の広範な研究に基づいて開発した。 a.沈下がないこと.b.骨表面および人工関節の微小孔の放射 線強度が増加していないこと。 (2)関節造影 Barrackらは.多数の非セメント人工股関節全置換術後の関節造影の結果を報告している。16例の非セメント寛骨臼において.関節造影の感度は29％.特異度は89％.精度は63％であった。 人工大腿骨ステムでは.偽陽性と偽陰性の両方の症例が高 い割合で認められ.精度は67％であった(3)。 骨シンチ 非セメント人工股関節の骨シンチでは.手術時から2年後まで.ほとんどの患 者で大腿骨ステムの遅発相における核種取り込みの増加が認められ.Maniar らは.2年後でも20％の患者で核種取り込みの増加が認められ.ごく一 部の患者では術後4年後まで増加が認められた。 Oswaldらは.3相の骨画像診断において.非セメント人工寛骨臼の76％が.術後2年以上経過した時点で.遅延相における核種取り込み量の増加を示したことを明らかにした。 非セメント人工大腿骨では.72％が術後2年で 大腿骨ステム先端部のテクネチウムアイソトープの取り込みに 異常を認めた。 このように.骨スキャンは.非固定式人工股関節全置換術後の患者における合併症という点では.適用価値が限られるかもしれない。 人工関節の安定性を評価する上で.非固定人工関節の骨スキャンを行う意義は疑問である。 非固定人工股関節全置換術後の患者は.合併症がない場合でも.股関節にインジウム111標識白血球の取り込みが増加する可能性がある。 術後2年目に白血球標識インジウム111を用いた撮 影を行った場合.50～80％の患者で大腿骨遠位端ステムまたは 股関節における取り込みが増加することが研究で示されてい る。 したがって.術後合併症の発症をチェックするために標識白血球画像を使用することは.あまり信頼できない。 反射性交感神経性ジストロフィーとその治療 股関節全置換術後に異常または原因不明の下肢痛がある患者では.反射性交感神経性ジストロフィー（RSD）を考慮すべきである。 反射性交感神経性ジストロフィーは.あらゆる外傷によって引き起こされる可能性があり.その発生率.重症度.経過は.必ずしも外傷の重症度や手術の大小とは相関しない。 以前は.この症候群は様々な名称で知られていたが.現在では.専門家による正確な名称は.複合性局所疼痛症候群（CRPS）Ⅰ型である。 しかし.現在広く受け入れられている用語は.反射性交感神経ジストロフィー（RSD）のままである。 反射性交感神経性ジストロフィーは.四肢の痛み.腫れ.こわばり.皮膚の変色.多汗症.骨粗鬆症などを特徴とする臨床症状群で.交感神経系の異常や反応の遷延によって引き起こされる。 反射性交感神経性ジストロフィーの病因はよくわかっていない。 いくつかの説があるが.損傷部位の短絡効果により.遠心性交感神経興奮が感覚性求心性線維を刺激する.神経の損傷部位の動脈周囲炎.脊髄接触中枢への異常なフィードバックなどがある。 臨床症状 反射性交感神経性ジストロフィーは.しばしば耐えがたいズキズキ感.ナイフのような破裂感.ひりひり感.圧迫痛を伴うと表現される激しい灼熱痛である。 患者は手術直後から数週間以内に痛みを経験する。 痛みは一般に特定の神経の皮膚分布に限定されず.情動刺激（例.ショック.怒り）や周囲の環境の変化によって増悪することがあり.重症の反射性交感神経性ジストロフィーの患者に多い。 痛みを和らげるために奇妙な行動をとることもある。例えば.痛みを和らげるために患肢を濡れたタオルで包むことを好む患者もいる。 痛みのある局所を医師が診察するのを嫌がる。 また.寝るときにシーツをかけると痛みが増すため.シーツをかけたくないという患者もいる。 多くの場合.軽く触れたり.温めたり.体幹や手足を軽く動かしたりすると.既存の痛みが悪化する。 多くの場合.痛みはひどく.灼熱感や引き裂かれるような痛みがあり.きっかけがなくても悪化することがあり.安静にしていても緩和されない。 痛みは多くの場合.四肢の遠位端から始まり.時間とともに近位に進行する。 異常な侵害受容.侵害受容過敏.感覚過敏.異常な血管拡張と発汗が特徴的である。 初期には.交感神経過敏による顕著な血管運動不安定と疼痛がしばしばみられる。 浮腫.うっ血.体温上昇.発汗過多.硬直がこの段階の特徴である。 顔面紅潮.灼熱感や冷感.蒼白.四肢の疼痛が頻繁にみられる。 初期の反射性交感神経性ジストロフィーの典型的な患者は.四肢痛を認めるが.臨床検査では他に異常はない。 多くの場合.両肢に色調の非対称性.温度の非対称性.またはその両方がみられる。 侵害受容過敏症では.非常に軽い接触でも痛みを感じる。 寝ているときに布団をかけると患側の皮膚に違和感を覚えるため.布団をかけたがらないことが多い。 痛みの症状や徴候は末梢神経の分布域とは一致しない。 その後.四肢は蒼白で乾燥し.皮膚の萎縮性変化とともに硬直が増加する。 患者は安静時には快適であるが.運動が必要なときには痛みが持続する。 後期になると.脱力感.こわばり.冷感.筋萎縮.皮膚ジストロフィーなどの重篤な肢体不自由が明らかになり.数ヶ月から数年続くことがあります。 痛みの程度は一定ではありません。 骨粗鬆症の症状が現れる。 反射性交感神経性ジストロフィーに対する満足のいく治療法はない。 理学療法や内服薬による早期の交感神経遮断が広く推奨されている治療法である。 交感神経遮断が有効であれば.患者の症状が治まるまで.通常は一度に2週間を超えない範囲で続けることができる。 症状が軽く.軽い活動や活動補助活動に耐えられ.反応も良好な患者さんには.理学療法を第一段階として行うこともあり.患者さんによっては痛みの軽減を実感することもある。 早期発見.早期治療が予後を左右することもある。 保存的治療に反応しない患者には.交感神経切除術を行うことができる。 交感神経切除術の適応は.局所的な交感神経遮断による一時的な症状緩和はあるが.持続的な効果がない場合である。 交感神経節と交感神経鎖を除去する前駆性交感神経切除術を用いると.一般に反射性交感神経性ジストロフィーの疼痛が緩和される。 IV.LABORATORY EXAMINATIONS 検査室検査は感染の診断に有用であるが.診断を確定するものではない。 深部感染では.末梢血の白血球数は正常であることが多いが.血沈とCRPはしばしば上昇する。 通常.人工股関節全置換術を受けた患者のほとんどは.術後6ヵ月で血沈が20mm/時に戻ります。 単発的または一過性の血沈上昇には明確な意味はなく.通常は他の要因によるものであるため.数回または定期的にチェックする必要があります。 低毒性感染症は.人工股関節全置換術後の痛みの一般的な原因です。 股関節の痛みを十分に評価しても原因が特定できない場合は.透視下で股関節を診断的に穿刺し.穿刺液の塗抹と培養を行います。 人工股関節全置換術後の感染診断に最も有効な方法は関節穿刺であり.穿刺液の細胞数に注意する必要がある。 白血球数が25,000/mm3を超え.多形核球が多い場合は.人工関節の感染の可能性が高い。 グラム染色が有用で.十分な量の細菌が存在すれば.グラム染色で細菌種を確認できる。 再手術の時点でも感染が疑われる場合は.術中凍結切開を行うべきである。 高倍率視野あたり0個以上の白血球は.急性感染の可能性を強く示唆する。 凍結切片と術中の所見から感染が疑われる場合は.術中に軟部組織の培養を複数回行うとともに.組織学的検査のために多数の組織を採取し.患者の状態が判明するまで新しい人工関節を再挿入しないことが賢明である。 細菌培養のために複数の部位から組織標本を採取するのが賢明である。培養から通常の汚染物質が検出された場合.感染と診断できるかどうかの判断は難しくなる。 アルカリフォスファターゼ(AKP)の上昇は.異所性骨化が活発であることを示唆し.腫瘍マーカー検査で陽性所見が得られた場合は.疼痛の原因となる原発性腫瘍または転移性腫瘍の存在を示唆する。 V. 痛みを伴う人工股関節の治療 痛みを伴う人工股関節の患者に関する詳細な情報を得た後.焦点となるのは.痛みを伴う人工股関節や関連する疼痛症候群の管理である。 患者の病歴に関しては.以下の点に注意する必要がある：痛みの発生時期と特徴.痛みの部位.痛みの持続時間.痛みが増悪または緩和する状況.放散痛の有無.対応する異常所見.そして最も重要なのは痛みの重症度である。 これらは痛みの鑑別診断に非常に役立つ。 疼痛管理の鍵は.疼痛の原因の明確な診断と治療である。 明らかな特異的検査所見のない患者には.通常.非ステロイド性抗炎症鎮痛薬（NonsteroidedAnti-inflammatoryMedications,NSAIDs）が使用可能である。 世界保健機関（WHO）の疼痛ラダーリングプログラムに従うことが推奨されており.まず軽度の鎮痛剤を使用し.効果がなければより強い鎮痛剤を使用する。 軽度または中等度の痛みには.非ステロイド性抗炎症薬.アスピリン.アセトアミノフェンを単独で.または他の補完薬と併用する。 軽度のモルヒネ鎮痛薬を使用しても疼痛緩和が明らかでない場合は.軽度のモルヒネ鎮痛薬を追加してもよいし.効果がない場合は強力なモルヒネ鎮痛薬を使用してもよい。 痛みを伴う人工股関節全置換術に対して.ブピバカインの関節内局所注射を提唱する著者もいる。 関節内感染のある患者には.抗炎症療法.病変部のデブリードマン.抗生物質を含む高用量の生理食塩水の関節内灌流を行うべきである。 必要であれば.人工関節を除去し.関節を開いたままにするか.抗生物質を含む骨セメントを充填すべきである。 感染予防の後.第2段階の人工関節置換術を行う（通常.約3～6ヵ月かかる）。 人工関節のゆるみによる痛みに対しては.股関節全置換術を行う。